Masterclass IVW 07      Off the cuff.

Presentatie over: "Masterclass IVW 07      Off the cuff."— Transcript van de presentatie:

1 Masterclass IVW 07      Off the cuff

2 Masterclass IVW 07      Dat was ooit letterlijk •Toen manchetten nog van papier waren •En inkt uitwasbaar •Maar over rampen heeft dat toch snel associaties met •“daar gaan mijn kroketten”

3 Masterclass IVW 07      Wordt je daar nu niet depressief van?

4 Masterclass IVW 07      Als het niet zo treurig was •Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan •Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor •“Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”

5 Masterclass IVW 07      Als het niet zo treurig was •Wie zoekt nu een gaslek met een aansteker •Wie maakt nu een pomp met brandbaar gangbaar

6 Masterclass IVW 07      Wat is een hypotheek •Iemand geld lenen •Om iets te kopen •Onder de veronderstelling –(1) dat hij dat in 30 jaar kan terugbetalen –(2) dat wat hij koopt net zo veel waard is/blijft/wordt als zijn schuld •Wat is dan dus fout –Overwaarde hypotheken –Hypotheken op consumptiegoederen –Hypotheken op postzegels –Bonsussen geven voor het aantal VERKOCHTE hypotheken

7 Masterclass IVW 07      Ramp?

8 Masterclass IVW 07      AEX sinds 1952

9 Masterclass IVW 07     

10

11 Note: Financial Crisis is Missing Onrust in probleemwijken Links extremisme Landelijke black-out electriciteit Rechts extremisme IJzelZeer zware storm Zware sneeuwstormBeïnvloeding aandelenmarkt Overstromingen EDO, DR14 Moedwillige langdurige electriciteitsuitval Nucleair incident Overstroming Rijn-IJssel Moedwillige verstoring electriciteit Confrontatie extreem rechts - allochtonen Moslim extremisme Chemisch incident Moedwillige verstoring gaslevering Massapolarisatie Criminele inmenging vitaal bedrijfsleven Verstoring IP-netwerk (ICT) Olie geopolitiek Dierenrechtenextremisme Politiek salafisme met geweld Moedwillige ICT-uitval vitale sector Dierenrechtenactivisme Beïnvloeding openbaar bestuur Hitte-droogte Ernstige grieppandemie Milde grieppandemie Enclavevorming Natuurbranden Politiek salafisme BeperktAanzienlijkErnstigZeer ernstigCatastrofaal Zeer onwaarschijnlijk Onwaarschijnlijk Mogelijk Zeer waarschijnlijk Waarschijnlijk Schade Kans Nationale strategie risico beheersing Zeer onwaarschijnlijk?? Zeer waarschijnlijk??

12 Masterclass IVW 07      De grootste ramp Eindigen als rapport van het OVV? Hij heeft geen kleren aan

13 Masterclass IVW 07      Wat maakt een crisis een crisis •Niemand weet wat er gaande is •Er zijn te weinig mensen •Er zijn te weinig spullen •Wat er is doet het niet –Of blijkt toch niet te werken •Niemand weet wie er over gaat •Er zijn veel te veel betrokken –En betrokken instanties

14 Masterclass IVW 07      Crisis is het uur van de waarheid •Kunnen hulpverleners hulp verlenen •Kunnen bestuurders besturen •Kunnen leiders leiden •Wie ben ik Aeschylus

15 Masterclass IVW 07      Maar ook vaak •Kunnen de burgers voor zichzelf zorgen •Kun je zelf voor jezelf zorgen dus

16 Masterclass IVW 07      Tijd •Vaak is het een kwestie van tijd –Om een koper te vinden –Om mensen en spullen te regelen –En de rommel op te ruimen •Maar die heb je niet altijd –Dan ben je al failliet –Of dood

17 Masterclass IVW 07      De crisisbeheersers van nu •Zijn niet –De veiligheidsregios –Politiechefs –Ministers van binnenlandse zaken •Maar wel –Ministers van financien –Directeuren van banken –Advocaten •En even –Rutten •Maar de volgende crisis is vast weer een gewone

18 Masterclass IVW 07      Zwarte zwaan

19 Masterclass IVW 07      Bayes P(A|E) = P(E|A)*P(A)/{P(E|A)P(A) + P(E|A*)P(A*)} P(A) = Probability of A P(A*)= Probability of NOT A P(A|E) = Probablity of A given E Prior Posterior Als de Prior 0 is, blijft de (subjectieve?) kans nu 0, wat de informatie ook is: Dat noemen we ook wel DENIAL

20 Masterclass IVW 07      De vuurspuwende draak •Die hebben we nog niet gezien •Maar als hij bestaat •Komen we hem een keer tegen •De vraag is: gaan we geld uitgeven om ons daartegen te beschermen

21 Masterclass IVW 07      Niet alles is makkelijk

22 Masterclass IVW 07      Dit kan dan meestal goed genoeg zijn

23 Masterclass IVW 07      Maar niet altijd Als je op de maan wil landen is het wel handig als de maan en jij op dezelfde tijd op dezelfde plaats zijn en ongeveer met dezelfde snelheid bewegen

24 Masterclass IVW 07      Verkeerd besluit Verkeerd ontwerp Afwijkende condities Verkeerde Handeling Verkeerde Handeling Verkeerde Handeling Ongeval

25 Masterclass IVW 07      Trigger

26 Masterclass IVW 07      Verkeerd besluit Verkeerd ontwerp Afwijkende condities Verkeerde Handeling Verkeerde Handeling Verkeerde Handeling Ongeval Hier is alle tijd om na te denken Leren Hier wordt meestal eerst de schuldige gezocht

27 Masterclass IVW 07      3 december 1983 •Vijf dagen nadat de afdeling EV was opgeheven •Bhopal: •3000 – 7000 doden •250000 gewonden •EV toch maar niet opheffen

28 Masterclass IVW 07      ATSMA: Er zij een landelijk informatiesysteem voor BRZO bedrijven Dat is er al een jaar of 20, maar wordt steeds weer wegbezuinigd Toch is er nog steeds een register gevaarlijke bedrijven (BRZO) het bijhouden waarvan bij wet is verplicht

29 Masterclass IVW 07      Inmiddels opgeheven: Centrum voor externe veiligheid Directie externe veiligheid Adviesraad Gevaarlijke Stoffen Afgeschaft Brandeisen aan kroegen Vergunningen voor koelinstallaties Uitgekleed Inspectie VROM (nu IenM Arbeidsinspectie (nu ISZW)

30 Masterclass IVW 07      Volkskrant 11-10-2011

31 Masterclass IVW 07      “I cannot imagine any circumstance in which a ship would perish. Modern ship building is past that stage” Was said in 1907 by Capt Edward J. Smith, who worked for the White Star Line. He would later become captain of the Titanic which sank in 1912. Expert judgement 'These days, everything is much safer. It is easier to navigate thanks to modern technical instruments and the internet, If an error occurs, it is not so serious, because we are better prepared for possible complications. I enjoy moments when something unpredictable happens, when you can diverge a bit from standard procedures. It's a challenge to face, I enjoy it. I believe that with thorough preparation we are able to keep any situation under control.’’ (Schettino, interview December 2010, daily telegraph)

32 Masterclass IVW 07      Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je makkelijk praten. Oftewel “met de wetenschap van toen….” Maar de meeste wetenschap van NU is de wetenschap van TOEN Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben (gegokt en verloren)

33 Masterclass IVW 07      33 Primary barrier CauseConsequence DELIVERIES Procedures Equipment Ergonomics Availability Competence Communication Motivation Conflict-resolution TASKS Provide Use Maintain Monitor Latent failure Precondition Active failure Cause Incentive structure

34 Masterclass IVW 07      AND Motive Means Opportunity O HAZARD BARRIERS TARGET MM

35 Masterclass IVW 07      Incentive structure Incentive (Tendency to take risk) (lack of) Conflict resolution Risk taking is acclaimed (by peers) (measure of) Conflicting goals (tending to risk taking) Risk taking is paid (lack of) Laws and regulations Immediate personal reward towards risk Risk taking is acclaimed (by boss) Expressed policy (tends towards risk taking) Immediate company profits (lack of) Company procedures

36 Masterclass IVW 07      God straft niet onmiddellijk

37 Masterclass IVW 07      Oude kennis •Zit vaak in hoofden •Die met pensioen gaan •Of hun job roteren •We weten niet wat we weten •En dat kan heel lastig worden •Vooral als we iedereen boven de 40 afschrijven en iedereen boven de 50 er uit gooien

38 Masterclass IVW 07      Incentives •Als je het voor het geld doet: begin dan een bank, dat is veiliger voor je omgeving, je werknemers en voor jezelf –Koop wat CDS en of andere derivatives, misschien heb je geluk –Of ga in het Casino spelen •Als het je om “de zaak” gaat, doe dan je werk gewoon goed

39 Masterclass IVW 07      En dus •Een woningcorporatie moet huizen bouwen •Een universiteit lesgeven en onderzoek doen •Een spaarbank en een pensioenfonds op de centen letten •Een vervoerbedrijf vervoeren •Een postbedrijf postbezorgen •En gokkers kunnen dan naar een casino

40 Masterclass IVW 07      40 Hulpverlener

41 Masterclass IVW 07      En dan maakt de brandweer de binnenstad uit

42 Masterclass IVW 07      “collateral damage”

43 Masterclass IVW 07     