De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Mediprima De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 08/04/2013.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Mediprima De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 08/04/2013."— Transcript van de presentatie:

1 Mediprima De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 08/04/2013

2 2 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • Inleiding • De patiënt biedt zich aan bij het OCMW • De patiënt biedt zich aan bij een zorgverstrekker • De facturatie Structuur

3 Inleiding • Driedubbele waarborg • Doel wijzigingen • Harmonisering procedures • Fasering 3 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

4 Inleiding • Hervorming medische hulp uitgevoerd door OCMW’s: – Vereenvoudigen, – Rationaliseren, – Verbeteren. • Doelstellingen: – Informatisering beslissing tenlasteneming – Overdracht HZIV – Verbetering controles 4 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima

5 Driedubbele waarborg • Voor aanvrager – Verzekering toegang medische hulp Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 5 Elektronische beslissing tot tenlasteneming zorgen waarborgt: • Voor zorgverstrekker – Verzekering tenlasteneming verstrekte zorgen • Voor OCMW – Verzekering rechtstreekse betaling deel ten laste Staat aan zorgverstrekker

6 • Eenvoudige en snelle uitwisselingen tussen actoren Doel wijzigingen Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 6 Directe elektronische toegang beslissing Geharmoniseerde procedures Grotere transparantie

7 Doel wijzigingen • Vermindering administratieve last: 7 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima • Voor OCMW – Minder controles – Facturen – Medische prestaties – Complexe tarificatie • Voor Zorgverstrekker – Eenvoudige raadpleging – Versturen facturen naar één contactpunt.

8 Doel wijzigingen • Rechtszekerheid actoren, waarborg snellere betalingen en verbeterde controles: Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 8 • HZIV enige contactpunt • Automatische controle HZIV op uitgaven medische hulp • Vermindering financiële last OCMW’s • Beslissingen OCMW erkend door andere actoren • Waarborg snellere betaling prestaties zorgverstrekkers • Terugbetalingsmodaliteiten gekend dankzij databank • Vermindering hinderpalen toegang gezondheidszorg voor begunstigde

9 Harmonisering procedures • Mediprima is authenthieke bron voor elektronische beslissingen OCMW’s • Inhoud: – Identificatie patiënt – OCMW dat beslissing genomen heeft; – Geldigheidsdatum beslissing; – Tenlastenemingspercentages federale Staat (POD MI); − Beslissingen OCMW’s, per categorie medische zorg. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 9 Mediprima A B C D

10 • Gewijzigd en geautomatiseerd terugbetalingscircuit medische kosten • Facturen geïntegreerd in facturatiecircuit van zorgverlener tot OCMW Harmonisering procedures 10 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Betaling gedeelte Staat € Overdracht afrekeningen Mediprima

11 Fasering • Fase 1 – Tenlasteneming hospitalisatiefacturen personen die: • Geen ziekte- en invaliditeitsverzekering kunnen genieten • Zich niet kunnen aansluiten bij ziekenfonds in België. – Betreft : • Illegalen • Personen wiens verzoek om regularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijk verklaard werd; • Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief ). • Volgende fases – Uitbreiding naar alle zorgverstrekkers en alle hulpaanvragers. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 11

12 Dringend medische hulp DMH • DMH: sociale bijstand buitenlandse personen die illegaal verblijven. Curatieve zorgen Preventieve zorgen. Continuïteit zorgen (behandeling besmettelijke ziekten) • Attest Dringende Medische Hulp. • Aantonen medische karakter zorgen • Ook bij farmaceutische kosten • Afgeleverd door erkende (tand)arts met RIZIV-identificatienummer. 12 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Dringende Medische Hulp ≠ medische dringendheid.

13 45-dagen regel • ≤ 45 dagen: – Verzekering tenlasteneming medische en farmaceutische kosten door staat – Vanaf datum opname hospitalisatie of medische prestatie • > 45 dagen: – Kosten verleende zorgen > 45 dagen vóór beslissing niet tenlaste staat. 13 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Max 45 dagen Beslissing + 45 dagen

14 De patiënt biedt zich aan bij het OCMW Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 14 I. Onderzoek II. Simulatie III. Beslissing • Bevoegdheid • Bestaande beslissingen • Sociaal onderzoek • Meedelen aan patiënt • Invoeren in systeem • Activeren • Informatieblad afdrukken • Kenbaar maken aan POD MI

15 Het onderzoek van het OCMW 15 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • Het OCMW onderzoekt zijn territoriale bevoegdheid • Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen • Het OCMW voert zijn sociaal onderzoek

16 Het OCMW onderzoekt zijn territoriale bevoegdheid • Territioriale bevoegdheid – OCMW bevoegd: • Onderzoek verder zetten – OCMW niet bevoegd: • binnen 5 werkdagen mededeling aan: – Patiënt – Bevoegd OCMW (indien gekend) – Eventueel zorgverstrekker Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 16 Over het algemeen is het OCMW van gemeente waar aanvrager gewoonlijke en effectieve verblijfplaats heeft territoriaal bevoegd

17 Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen • Raadpleging beslissingen tot tenlasteneming – Eenvoudige opzoeking: • Raadplegen laatste versie op basis van: – INSZ-nummer aanvrager + Precieze datum – INSZ-nummer aanvrager + Periode – Opzoeking op historiek • Alle updates voor periode en persoon 17 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

18 Het OCMW onderzoekt de bestaande beslissingen • Resultaat opzoeking 18 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Geen resultaat OCMW onderzoekt bevoegdheid en start sociaal onderzoek. Technische fout Foutboodschap met vermelding soort fout. Eén of meerdere beslissingen Bevoegd OCMW heeft zicht op volledige inhoud Niet-bevoegd OCMW heeft zicht op beperkte inhoud • KBO of naam beherend OCMW • Start- en einddatum geldigheid beslissing

19 Het OCMW voert zijn sociaal onderzoek • OCMW onderzoekt – Staat van behoeftigheid aanvrager • Status bestaansmiddelen en lasten aanvrager – Juridische toestand aanvrager • Illegalen kunnen enkel Dringend Medische Hulp genieten – Verzekerbaarheid aanvrager • Geen tussenkomst Staat (POD MI) als aanvrager: – is aangesloten bij ziekenfonds – over verzekering beschikt – Onderzoek garant 19 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

20 De stappen van beslissing van het OCMW • De simulatie • Het OCMW neemt een beslissing • Invoering beslissing in systeem • De principiële beslissing • Dekking is waarborg voor tenlasteneming door het OCMW • Informatieblad afdrukken • Registratie beslissing 20 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

21 De simulatie door het OCMW 21 Simulatie • Geeft zicht op terugbetalingspercentages die Staat tenlaste neemt • Wordt niet geregistreerd in Mediprima Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Analyse + antwoord Raadpleging POD MI

22 De simulatie door het OCMW 22 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • INSZ-nummer aanvrager • Dekkingsperiode gevraagde gezondheidszorgen • Indicator inkomen aanvrager ≤ leefloon • Flag gerechtelijke beslissing • Het OCMW raadpleegt de POD MI

23 De simulatie door het OCMW 23 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • De POD MI analyseert aanvraag en antwoordt OCMW TussenkomstHospitalisatieAmbulante zorgenAndere zorgen Gedeelte ZIV100% of 0% 100% of 50% of 0% Gedeelte patiënt100% of 0% 100% of 50% of 0% • Verblijfsstatus van de persoon • Aanduiding noodzaak attest DMH • Verzekerbaarheid van de persoon • Berekening percentages tussenkomst

24 Het OCMW neemt een beslissing 24 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • Beslissing tot tussenkomst: – OCMW bepaalt modaliteiten tussenkomst: • Categorie(en) van zorgen • Duur toegekende dekkingen • Budgettaire grenzen • Evetueel vastgelegde zorgverstrekkers • Welke arts? • Welk ziekenhuis? € ?

25 Het OCMW neemt een beslissing • Weigering tot tussenkomst: 25 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s −OCMW brengt niets in in Mediprima −Zorgverstrekker wordt niet terugbetaald door het OCMW, noch door de Staat. −Zorgverstrekker bezorgt facturen aan patiënt €€

26 Invoeren beslissing in Mediprima – Verplichte elementen beslissing • INSZ-nummer begunstigde • Begindatum geldigheid beslissing • Einddatum geldigheid beslissing: niet langer dan 1 jaar • Flag “inkomens < leefloon” • Flag “gerechtelijke beslissing” • Flag “zonder terugbetaling door de staat” 26 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • OCMW voert beslissing in centraal beslissingssysteem in via sociale software Beslissing Mediprima Consulteren

27 Invoeren beslissing in Mediprima 27 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • Het OCMW moet beslissing binnen 8 dagen communiceren aan betrokkene Beslissing ≤ 8 dagen • Het OCMW moet beslissing binnen 8 dagen invoeren in Mediprima Beslissing ≤ 8 dagen Mediprima

28 De principiële beslissing 28 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Principiële beslissing is zonder effectieve dekking. • Geen zorgcategorieën weergegeven • Geen financiële tegemoetkoming voor aanvrager • Consequenties – OCMW erkent zijn bevoegdheid – OCMW erkent behoeftigheid van de aanvrager • Redenen om principiële beslissing aan te maken: – OCMW moet beslissing tegemoetkoming binnen 45 dagen indienen bij POD MI. – Identificatie bevoegd OCMW dat beslissing genomen heeft. – Principiële beslissing “blokkeert” elke andere beslissing.

29 Waarborg voor tenlasteneming door het OCMW 29 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Waarborg voor tenlasteneming is een beslissing waarvan het OCMW ten minste één zorgdekking heeft ingevoerd voor bepaalde periode. • Zorgdekkingen die ten laste genomen kunnen worden door OCMW of Staat: – Hospitalisatie – Ambulante zorgen – Arts – Paramedisch – Farmaceutische kosten – Prothesen – Medisch vervoer – Diversen Fase 1 Volgende Fases

30 Uitvoering van de beslissing • Selectie van een gedeelte van een beslissing – Om zorgcategorie te waarborgen moet OCMW, per gekozen categorie, volgende criteria invullen: • De geldigheidsduur – Begindatum – Einddatum: indien DMH, max. 92 dagen (3 maanden) • De tenlasteneming van het OCMW – Gedeelte ZIV – Gedeelte patiënt – Supplementen 30 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Aard gedekte kostenTenlasteneming Gedeelte ZIV Alles - Gedeeltelijk - Niets Gedeelte patiënt Alles - Gedeeltelijk - Niets Supplementen Alles - Gedeeltelijk - Niets

31 • OCMW geeft “gedeeltelijke” tenlasteneming in en vult tekstvelden aan: – De bijzondere voorwaarden – De eventueel aangeduide verstrekker(s): • Invoeren RIZIV- of KBO-nummers gewenste zorginstellingen. – Automatisch controle identificatienummers » Enkel facturen opgesteld door deze nummers kunnen terugbetalingen genieten. De « gedeeltelijke » tenlasteneming van het OCMW 31 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Deze beslissing moet worden opgeslagen

32 De beslissing wordt opgeslagen • De te volgen stappen om beslissing tot tenlasteneming op te slaan 1.KSZ draagt verzoek aanmaak beslissing over aan POD MI 2.Technische blokkering van het INSZ- nummer • Vermijden dat ander OCMW gelijktijdig beslissing ingeeft voor dezelfde persoon. • Deblokkering INSZ-nummer wanneer transactie afgelopen is: 32 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s. Mediprima A P B P Beslissing

33 De beslissing wordt opgeslagen 3.Geldigheidscontroles elektronische beslissing door automatisch systeem 4.Opslag elektronische beslissing : – Beslissings- en een versienummer; – Aanmaakdatum; – Auteur (OCMW) 33 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima • Technische en functionele goedkeuring. • Controle correctheid gegevens ?

34 De beslissing wordt opgeslagen 5.Boodschap tot kennisgeving aan OCMW en aan POD MI 34 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima aanmaakboodschap

35 De beslissing wordt opgeslagen 35 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s – Deel Mediprima • Beslissings- en versienummer beslissing tenlasteneming Mediprima – Deel POD MI • Berekeningspercentages • Verblijfsstatuut persoon • Verzekerbaarheid persoon • Flag DMH • De aanmaakboodschap beslissing bevat

36 De beslissing wordt opgeslagen De aanmaakboodschap beslissing bevat 36 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s – Deel OCMW • INSZ-nummer begunstigde; • KBO-code beherende OCMW; • Begindatum geldigheid beslissing; • Einddatum geldigheid beslissing; • Bijzondere voorwaarden OCMW; • Flag “Buiten Termijn” • Flag “inkomen < Leefloon” • Flag “Gerechtelijke beslissing” • Flag “zonder terugbetaling door de staat”

37 Informatieformulier betreffende medische hulp 37 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Correcte informatie informatieformulier • Een informatieformulier – Wordt aangemaakt voor elke meerderjarige – Minderjarigen: – Kunnen op formulier meerdejarige aangevuld worden – Mogelijkheid om eigen formulier aan te maken – Verleent houder geen enkel recht en is geen attest tot tenlasteneming OCMW.

38 Informatieformulier betreffende medische hulp • Informatieformulier bevat: – Voor begunstigde • Foto • INSZ-nummer • Naam en voornamen • Geslacht en geboortedatum – Voor elke minderjarige persoon ten laste: • INSZ-nummer • Naam en voornamen • Geslacht en geboortedatum 38 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

39 • Formulier A: • Bevat identificatiefiche persoon en familie • Aanvrager nog niet gekend in PRIMA • Formulier B 1/2 • Bevat beslissingen toegekende hulp • B1: invoeren bij hulp buiten ziekenhuis • B2: invoeren bij hulp in ziekenhuis De formulieren A, B1 en B2 39 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Voor “niet verzekerde en niet verzekerbare” personen Enkel fomulieren A en B1 Voor verzekerde personen Alle formulieren (A, B1 en B2) Beslissing A B1 B2

40 De formulieren A, B1 en B2 40 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s A B1 B2 • POD MI behandelt en controleert formulieren • Formulier A : • Code Nationaliteit • Verblijfstatuut aanvrager • Register waartoe hij behoort (vreemdelingen-, wacht-, bevolkingsregister) • Formulier B : • Zelfde nazichten als bij indienen beslissing: A B

41 • Enkel door beherend OCMW Toekennen nieuwe rechten ook met terugwerkende kracht Wijziging inhoud beslissing als betrekking op voorwaarden Verlenging beslissing Vermindering rechten begunstigde in verleden Verminderen terugbetalingsrechten met terugwerkende kracht • Elke wijziging geregistreerd en gearchiveerd in Mediprima • Nummer elektronische beslissing blijft behouden, maar nieuwe versienummer • Na technische geldigheidscontrole • Staat beslissing in verleden steeds terug te vinden Wijziging bestaande elektronische beslissing 41 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s OCMW kan op elk moment nieuwe beslissing tot tenlasteneming nemen voor aanvrager of bestaande beslissing wijzigen

42 • Eén jaar: – Elke tenlasteneming moet na 12 maand opnieuw onderzocht worden. • Na 92 dagen: – Voor buitenlanders die illegaal verblijven en onderhevig zijn aan DMH • Bij vermindering rechten begunstigde: – Bestaande beslissing stopzetten en een nieuwe beslissing aanmaken. Maximum termijn elektronische beslissing 42 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

43 Stopzetten bestaande elektronische beslissing 43 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Dekking die reeds werd toegekend (in het verleden of de dag zelf ) kan men niet afschaffen. Beslissing tot tenlasteneming in toekomst stopzetten kan wel. Bij schrapping in de toekomst blijft beslissing minstens één dag geldig (dag van schrapping). • Enkel door OCMW dat beslissing heeft aangemaakt. – Volledige stopzetting : effectieve einddatum = dag na einddatum beslissing. – Stopzetting dekking zorgcategorie : effectieve einddatum = dag na einddatum dekking. – Stopgezette beslissing bewaard in Mediprima (in alle versies). Stopgezette of vervallen beslissing mag niet meer opnieuw in omloop worden gebracht

44 – Bij mutatie die statuut persoon wijzigt en beslissing OCMW beïnvloedt – Schorsing geeft OCMW mogelijkheid om • Dossier opnieuw te onderzoeken • Nieuwe beslissing te nemen • Deze mee te delen. – OCMW moet nieuwe beslissing aanmaken op basis verkregen informatie. Schorsing bestaande elektronische beslissing 44 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Schorsing is tijdelijk stopzetten beslissing door POD MI tot OCMW nieuwe beslissing genomen heeft De schorsing wordt pas in toekomst ingevoerd (Voorzien eind 2013)

45 45 De patiënt biedt zich aan bij een verstrekker Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • Patiënt beschikt over bewijs beslissing OCMW: • Patiënt beschikt niet over bewijs beslissing OCMW: Mediprima

46 46 Identificatie van de patiënt Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima INSZ ? Formulier inzake tenlasteneming medische kosten • Patiënt legt formulier voor aan zorgverstrekker: • Verzekering identiteit persoon • Beschikbaarheid foto, (voor)naam, geslacht en geboortedatum • Beschikbaarheid INSZ voor raadpleging Mediprima

47 47 Tenlasteneming medische kosten • Zorgverstrekker controleert verzekerbaarheid en elektronische beslissingen patiënt • Zorgverstrekker consulteert beslissingen tot tenlasteneming via: – Geïntegreerde diensten in sociale software – Webtoepassing MediConsult van de POD MI. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima • Steeds voor prestatie • Dag prestatie zelf • Eerste dag opname bij hospitalisatie • nieuwe raadpleging vereist als hospitalisatie verder gezet wordt na 30 dagen • Kan voor het verleden

48 48 • Identificatie van de verstrekker • De beperkingen van de raadpleging • De opzoeking in Mediprima • Het verbintenisnummer • Het bestaan van beslissing tenlasteneming met aangepaste dekking • Geen beslissing tenlasteneming of ongedekte zorgprestatie • Tussenkomst sociale dienst ziekenhuis Stappen in de opzoeking in database beslissingen Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

49 49 Identificatie verstrekker • Verstrekker geeft vervolgens aan of: – Hij voor ziekenhuis werkt: • Controle of ziekenhuis zorgen mag factureren (via RIZIV-nummer ziekenhuis). – Hij niet in naam ziekenhuis werkt: • Controle of verstrekker zorgen mag factureren (via RIZIV-nummer van de verstrekker) Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima

50 50 • OCMW bepaalt voorwaarden waarborg medische hulp Beperkingen raadpleging Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • Enkel zicht op informatie over identificatie bevoegde OCMW. • Zicht op inhoud tenlasteneming. Geen beperkende lijst: alle zorgverstrekkers in zorgcategorie toegelaten.

51 51 • Opzoeking uitsluitend gebaseerd op: – INSZ-nummer : • Enige aanvaarde criterium voor identificatie patiënt. • Opzoeking naam niet mogelijk Mediprima. – INSZ-nummer en prestatiedatum: • Raadpleging vindt standaard plaats op datum van de dag. • Resultaat opzoeking – Gegevens elektronische beslissing op datum raadpleging zichtbaar voor zorgverstrekker Opzoeking in Mediprima Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima

52 52 • Dekkingsgegevens bekomen via consultatie op ”dag x”: – Geldig voor alle prestaties verricht tijdens meegedeelde geldigheidsperiode – Maximaal tot en met ”dag x + 30 dagen” – Ongeacht wanneer deze prestaties gefactureerd worden • Eigenlijke betalingsverbintenis: – Geen geldigheidsduur. – Verjaringstermijn terugbetaling prestatie door de staat: 2 jaar Verbintenisnummer Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Verbintenisnummer : • Gecodeerde sleutel • Automatisch aangemaakt bij raadpleging beslissing tot tenlasteneming • Nummer dat verstrekker als betaalgarantie vermeldt in elektronische factuur. Mediprima

53 53 • Betaling facturen door HZIV en/of OCMW volgens – Modaliteiten beslissing tenlasteneming – Instructies facturatie Bestaan van beslissing tenlasteneming met aangepaste dekking Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima P P

54 54 • Zorgverstrekker schat situatie in: – Hoogdringendheid in medische zin: • Medische prestaties onmiddellijk toegediend. • “Zorgadvies “voorgelegd aan OCMW. • Wanneer DMH, attest DMH opmaken en behouden – Geen hoogdringendheid in medische zin: • Zorg uitgesteld (slechts toegediend na beslissing OCMW). • Persoon doorverwezen naar bevoegde OCMW. • Verstrekker kan prestatie uitvoeren, maar risico niet betaald door OCMW. Geen beslissing tenlasteneming of ongedekte zorgprestatie Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Rechtstreeks

55 55 • Sociale dienst ziekenhuis: – Voert sociaal “vooronderzoek” tijdens hospitalisatie – Licht bevoegd OCMW in. – Stelt “verbindingsfiche” of “advies tot tenlasteneming” op • Bevat informatie over verstrekte zorgen en de identiteit van de persoon. • Aanvraag tot maatschappelijke dienstverlening met volmacht van de persoon. • Termijn om OCMW op de hoogte te stellen – Zorgverstrekker moet in zo kort mogelijke termijn aanvraag sociale bijstand doorgeven aan bevoegd OCMW. – Maximaal 15 dagen. Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Tussenkomst sociale dienst ziekenhuis

56 56 Zorgverstrekker verzorgt en factureert verstrekte zorgen Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Mediprima ? Beslissing • Wanneer zorgverstrekker niet volgens modaliteiten beslissing prestaties uitvoert • Risico niet te worden betaald • Neemt contact met bevoegd OCMW om beslissing eventueel aan te passen € € • Zorgverstrekker raadpleegt Mediprima om verbintenisnummer te bekomen

57 57 • Attest DMH bevat minstens: – Datum prestatie; – Naam begunstigde; – Naam en handtekening arts. • Bewaring – Fase 1 : Moet (elektronisch) bewaard worden door zorgverstrekker – Niet fase 1 : Attest wordt bij factuur gevoegd en bewaard door OCMW. Attest Dringende Medische Hulp Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s DMH Controles a posteriori door HZIV Via steekproeven aanwezigeheid en inhoud attest DMH controleren

58 58 • Patiënt kan zorgen voorgeschreven krijgen die niet zijn opgenomen in de dekking van het OCMW voor prestaties bij een andere verstrekker. – Elke verstrekker moet dan over attest DMH beschikken • OCMW moet eventueel elektronische beslissing aanpassen. Voorschrift naar andere verstrekker Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s DMH Mediprima Beslissing aanpassen

59 Facturatie medische zorgen • Twee factureringsmogelijkheden 59 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door

60 Elektronische facturatie aan HZIV • Gebaseerd op: – Facturatie RIZIV – Referentiedocument HZIV • Instructies aan de zorginstellingen met betrekking tot de elektronische facturatie van de zorgverlening in het kader van Mediprima – fase 1 60 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Deze instructies zijn dwingend.

61 Identificatie van de debiteuren • Zorgverstrekker identificeert verschillende debiteuren : 61 Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s FACTUUR Deel ten laste POD MI Deel ten laste patiënt + supplementen ter zijner laste Deel ten laste OCMW

62 • Geen duidelijk onderscheid kosten ten laste OCMW of patiënt? • Algemene regel: – Zorgverstrekker factureert hele bedrag aan patiënt – Bij bestaan overeenkomst met OCMW wordt factuur verstuurd aan OCMW 62 Identificatie van de debiteuren Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s ?

63 • Zorgverstrekker bezorgt HZIV maandelijks factureringsbestanden via (My)Carenet • Factureringsbestanden: – Staan los van verzending facturen verzekerden HZIV – Bevatten maandelijkse afrekeningen op basis van: • Opnamenummer (hospitalisatie) • Volgnummer individuele facturen (ambulante verstrekkingen). 63 Versturen elektronische facturen aan HZIV Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Er mag geen enkele papieren factuur naar HZIV opgestuurd worden ! Elke maand

64 • Richtlijnen facturering elektronische drager worden toegepast. – Headers verschillende berichten (records 100, 200, 300) – Uitzondering: • Zones 102 en 103: nieuwe pseudonummer VI (690) wordt ingevuld. • Afrekenbestand (920900): – Wordt verzonden als HZIV een betaling uitvoert in opdracht van POD MI. • Technische specificaties: – Zie facturatie-instructies van de HZIV. 64 Facturering via (My)CareNet Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s

65 • Wanneer staat (POD MI) niet totale medische kosten dekt, wordt saldo aan debiteuren gefactureerd via papieren factuur. • De factuur patiënt en de factuur OCMW bevat: • Kolom bedrag ten laste POD MI • Kolom gedeelte patiënt (supplementen inbegrepen) • Kolom kosten ten laste OCMW • Kolom totale bedragen 65 De papieren facturatie Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s X% Y% 100 % Zorginstelling moet steeds hospitalisatiefacturen opsturen aan patiënt (ook bij € 0)

66 Als HZIV niet 100% ten laste neemt, zijn er 3 mogelijkheden: 66 De papieren facturatie Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 0% • Het OCMW komt niet tussen en neemt niets ten laste: X% 100% • Het OCMW komt tussen en neemt volledige saldo factuur ten laste: X% • Het OCMW komt gedeeltelijk tussen: X%

67 • Bij ontvangst factureringsbestand voert HZIV controles uit op: • Geweigerde facturen of prestaties moeten na rechtzetting opnieuw ingevoerd worden in zending elektronische facturatie. 67 Afhandeling facturatie door HZIV Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s De patiënt: De periode: De flag “attest Dringend Medische Hulp” De soorten zorg: De dekkingscode: De zorgverstrekker: Het verbintenisnummer van de waarborg. De RIZIV-tarifering €

68 • Uitvoeren eindafrekening voor POD MI en OCMW’s 68 Eindafrekening Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s Elke maand Aanvaarde facturen waarvoor bedragen ten laste Staat werden betaald A B C

69 • Raadpleging afrekening door OCMW • Afrekeningsbestanden behandeld in sociale software OCMW. 69 OCMW behandelt saldo factuur Mediprima - De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s • Controle afrekeningen en/of facturen door OCMW • Betaling door OCMW NOK €


Download ppt "Mediprima De hervorming van de medische hulp uitgevoerd door de OCMW’s 08/04/2013."

Verwante presentaties


Ads door Google