DE DIABETISCHE VOET Helin Dirk Diabeteseducator.

Presentatie over: "DE DIABETISCHE VOET Helin Dirk Diabeteseducator."— Transcript van de presentatie:

1 DE DIABETISCHE VOET Helin Dirk Diabeteseducator

2 DE DIABETISCHE VOET = verzamelnaam van voetafwijkingen en letsels tgv
metabole stoornissen bij de diabetes pat. Hyperglycemie gevolgen voor niet-insuline afhankelijke cellen: zenuwcellen en bloedvatcellen

3 Cijfers 25% krijgt voetproblemen 15 % ontwikkelt ooit ulcus
56 % van de ulcera door de pat. ontdekt 50 % recidief binnen de 2 jaar 70 % recidief binnen de 5 jaar 15 % meer kans op amputatie 1/15 amputatie Alle beenamputaties = ½ diabetespat.

4 Complicaties van een voetulcus
Voetmisvorming loopstoornissen recidief ulcus amputatie blijvende invaliditeit Levenskwaliteit i - sterfte

5 ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN
Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) Ulcus infectie Amputatie

6 DIABETISCHE NEUROPATHIE
1. Sensibele neuropathie - Gevoeligheid ” : pijn, T, tast, druk - beschadiging van myelinelaag - Onopvallende evolutie - 15%= pijnlijk: Branderig gevoel, stekend, tintelingen, op kussentjes lopen, mieren, krampen (‘s nachts meer symptomen) - resultaat: pijnloos verwaarloosd ulcus - diagnose: anamnese, EMG, Stemvork, Monofilament

7 DIABETISCHE NEUROPATHIE
Monofilament (10gr) Max 2 sec contact Op gezonde huid zonder eelt 1 x op dezelfde plaats (min punten) 1 punt niet voelen = risicovoet - jaarlijkse herbeoordeling

8 DIABETISCHE NEUROPATHIE

9 DIABETISCHE NEUROPATHIE
2. Autonome neuropathie “vanzelf” hart (RR), GI (maaglediging) vasodilatatie h /constrictie i - zweten i, talgproductie i Droge huid, barsten, kloven Open deur voor infectie

10 DIABETISCHE NEUROPATHIE
3. Motorische neuropathie Spieratrofie & -verzwakking van voetspieren Vormverandering van de voet (klauwtenen, hallux valgus, holvoet) Gangwijziging Verhoogde lokale druk ² Eeltvorming h ² druk h

11 ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN
Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) Ulcus infectie Amputatie

12 Macro-angiopathie (grote bloedvaten)
- Atherosclerose (dichtslibben van bloedvaten) - Mediasclerose (wandverkalking) - O2 ”²ischemie - voedingselementen ” ,wondheling ”, Antibiotica ” - Cholesterolembolen ² purperkleurige of cyanotische tenen - Occlusie ² necrose ² infectie ² amputatie

13 Angiopathie 2. micro-angiopathie (kleine bloedvaten)
Capillaire trombosen ² bloedtoevoer ” ,O2 ” Broze huid Afweer ” wondheling ”

14 Angiopathie Opsporen: Voelen pulsaties (of doppler) van:
Art. Pedis Dorsalis Art. tibialis posterior - Arteriografie Opgelet: toch pulsaties bij mediasclerose

15 Angiopathie versus Neuropathie
Kenmerken Neuropathisch ulcus Angiopathisch Kleur roze wit tot cyanotisch Temperatuur warm koud Huid droog/schilferig dun en glanzend Gevoel verminderd aanwezig Pulsatie sterk aanwezig zwak of afwezig Pijn weinig plaats voetzool voetrug en tenen

16 Angiopathie versus Neuropathie
90% ulcera → neuropathie aanwezig 10% ulcera → zuiver ischemisch 50% ulcera → neuro-ischemisch claudicatio en ischemische pijn meestal afwezig door neuropathie kleine angiopatische wonde is ernstiger dan grote neuropathische wonde vasculaire toestand is bepalend voor genezing

17 ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN
Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) Ulcus infectie Amputatie

18 Limited joint Mobility
= beperkte gewrichtsbeweeglijkheid Verstijven van spieren,pezen en gewrichtkapsel (Glycogeen opstapeling) Soepele voet ² stijve voet Belemmerd het afrollen van de voet Overdruk op metatarsaalkop en grote teen Ulcus-gevaar Prayer sign mobiliteitsonderzoek van grote teen

19 ONTSTAAN: 3 MECHANISMEN
Neuropathie (zenuwbanen) Angiopathie (bloedvaten) Limited joint Mobility (beperkte gewrichtsbeweeglijkheid) Ulcus infectie Amputatie

20 Infectie Hyperglycemie ² infectie h ² ontregeling
Immuumsysteem ” , fagocytose ” Fase: contaminatie ² colonisatie ² infectie Kritische colonisatie: wondheling ”, pijn h , exsudaat h - Lokaal: roodheid, warm, oedeem, pijn (weinig tot geen) pus, exsudaat, geur Algemene: WBC h , T, sepsis Osteomyelitis? ! Peilen naar botcontact ! Ernstige infectie = hospitalisatie ! Soms infectie zonder klinische symptomen (lokaal en algemeen)

21 Charcot-voet Diabetes neuro-osteoarthropathie:
Autonome neuropathie ² Bloedtoevoer h ² oedeem + osteoporose: Destructiefase (6-12 mnd) Microfracturen + onstabiele gewrichten Breuken en luxaties en osteonecrose Warm, gezwollen, rood, pijn ” - dd:diepe infectie Misvormingen middenvoet 2. Coalescentiefase - aaneengroeien Warmte ” en zwelling ” 3. Reconstructiefase Bot en gewrichten genezen Misvormingen blijven Blijvende instabiliteit

22

23 Risicogroep > 60 j of > 10 j diabetes
Aanwezigheid van retino- of nefropathie Lipiden h RR h Overgewicht/ondervoeding Roken, alcohol Alleenstaanden > man Ongunstige psycho-sociale context Onstabiele diabetes Futloos, ongeinteresseerd (afspraken) Voorgeschiedenis van ulcus/amputatie (70%)

24 Externe risicofactoren
Slecht schoeisel (85%) Vreemde voorwerpen Slechte nagelverzorging Warme kruiken, voetbaden Slechte hygiene, schimmel Bedlegerigheid/ immobilisatie

25 Preventie goede diabetes regulatie
- normoglycemie (100 = streefwaarde) - HbA1c < 7% (3 mnd)

26 preventie 2. Educatie van risicogroep (25% minder amputaties)
voethygiene: wassen, drogen, kousen, schoenen verluchten Inspectie: dagelijks, volledig, zelf of door derden Preventieve behandeling: eelt, nagels, huid, ! zelf n podo Trauma vermijden: ! badkamer-chirurgie ! Blootvoets ! gebruik warmtebronnen Schoenen: soort, maat, passen, materiaal, zolen

27 Behandeling = multidisciplinair
Diabetespatiënt met voetwonde = medische urgentie Goede diabetes regeling Oorsprong van de wonde bepalen 3. Wagner classificatie 4. Infectie opsporen en behandelen Drukontlasting Lokale wondzorg Preventie van recidief

28 Behandeling 2. Oorsprong van de wonde bepalen
- Neuropathie : monofilament + educatie - Angiopathie : revascularisatie (bypass, dilatatie) - Externe factoren: schoen, trauma, hygiene… oorzaak wegnemen

29 Behandeling 3. Wagner classificatie (na reinigen, debrideren, observatie en peilen) Graad 0: Intacte huid, geen wonde Wel vervorming (Hamertenen, Ingezakte middenvoet, Overmatig eelt) Graad 1: Oppervlakkig ulcus, beperkt tot huid

30 Graad 2: Graad 3: Letsel dieper en uitgebreid (nog) geen botcontact
Hoge kans op infectie ( bacteriologische staalname) Graad 3: Aantasting diepere weefsels + botcontact Altijd geïnfecteerd

31 Graad 4: gangreen van één of meer tenen of een deel van de voorvoet Graad 5: Gangreen van het grootste deel van de voet

32 Behandeling 4. Infectie opsporen en behandelen
klinische tekens herkennen (RDCT) Wagner2: diepe wisser + antibiogram Peilen met knopsonde (botcontact= 90% osteomyelitis) RX (pas later+), MR-scan, botscan AB po of IV + bijsturing op basis van antibiogram (2-6 w) Osteomyelitis: ev. chirurgisch: curettage/amputatie AB tot 3 maanden

33 Behandeling - bedrust 5. Drukontlasting (off-loading)
- rolstoel, krukken - eelt h ,vilt, siliconen

34 Drukontlasting - verbandschoen ( pulman)
- steunzolen, (semi)orthopedische schoenen

35 Drukontlasting - total contact cast - diabetic walker (air-cast)

36 !geen genezing zonder drukontlasting!
Belang van therapietrouw ook binnenshuis

37 Behandeling 6. Lokale wondzorg: observatie-instrumenten
Zwart/geel/rood - schaal TIME-concept (tijd ”) T(issue management) = verwijderen van necrose en fibrine I(nflammation) = voorkomen van infectie M(oisture balance) = evenwicht in vochtbalans E(dge) =gezonde wondranden

38 T = Debrideren van eelt/necrose/fibrine
Zo snel mogelijk verwijderen: - Chirurgisch Mechanisch (in dunne laagjes) Verweken van necrose: Hydrogels (intraside, Flaminal, Nugel) Hydrocolloid (Duoderm, Confeel) Absorberen van necrose: honing (Mesitran, Melladerm) Dextraanmonomeren (Debrisan) ! Slechte vasculaire status → niet debrideren, droog houden

39 I = Beheersen van kiemen
Bij infectie nooit occlusief verband (tpu vb: opsite) Reinigen met fysiologisch of ontsmettende zeep (Isobeth-germicide) Ontsmet altijd met Iso-Bethadine Dermicum (povidon-Jodium) Lokale antibiotica is af te raden: !resistentie (Fucidine) Antiseptische gel en/of vetverband (Isobeth-gel/tulle) Zilververband: Ag (Aquacel Ag), honing

40 M = evenwicht in vochtbalans
Vochtige wondomgeving bevordert de wondheling (blaar) Vermijd uitdroging/maceratie Hydrocolloid (Duoderm) + TPU (Opsite) Schuimverband (Tielle, Allevyn, Mepilex) Hydrogels + neutraal vetverband (Jelonet) Veel Exsudaat: Alginaten (Flaminal Forte, Seasorb, Algosteril), honing

41 Flaminal® Hydro, Flaminal® Forte
Eigenschappen Samenstelling 1. Antimicrobieel Enzymen vernietigen de microbiële celwand 2. Niet cytotoxisch Enzymen hechten zich niet aan humane cellen 3. Hypoallergeen Bevat geen bewaarmiddel, geen colofonium, antiseptica of andere gekende allergenen 4. Vochtig milieu Gel formulering 5. Voortdurend debridement Alginaten elimineren pijnloos necrose en fibrine door directe absorptie in de gel

42 Weinig exsuderende wonden Sterk exsuderende wonden
Flaminal Hydro? Flaminal Forte? 3% alginaten 5.5% alginaten Macrogol 300/1500 Macrogol 400 Beschermt Voorkomt infectie Zuivert Granulerende wonden Weinig exsuderende wonden Fibrineuze wonden Sterk exsuderende wonden of

43 E = Gezonde wondranden Bescherming van wondrand door:
- transparante barière film (Cavilon) Bescherming gezond weefsel (drukplaatsen) - tussen tenen - Non-Woven - Compressen

44 Andere Maden Vac (neg druk) Hyperbare O2 therapie Shock wave therapie

45 Multidisciplinair team

46 Wat hebben we geleerd? 1. Hoofdrolspelers in ontstaan:
GEVOEL ”, VASCULAIRE TOESTAND ” 2. Geen genezing zonder: DRUK h, INFECTIE ” 3. Behandeling: MULTIDISCIPLINAIR