De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn.

Verwante presentaties


Presentatie over: "6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn."— Transcript van de presentatie:

1 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn CRC

2 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Integraal kwaliteitsbeleid Richtlijnen Indicatoren Registratie Visitatie Accreditatie / Certificatie Richtlijnen

3 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Totstandkoming richtlijn •In opdracht van Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren •Werkgroepleden allen gemandateerd •Patiëntvertegenwoordigers aanwezig •Focusgroepbijeenkomst voor patiënten geweest •Samenwerking met KCE (België) •Literatuursearches door externe methodologen

4 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Werkgroep Werkgroep (overige leden, vervolg) Dr. H. Martijn (namens NVRO, Catharinaziekenhuis Eindhoven) Mw. H. Rutten (namens NVRO, UMCN Nijmegen) Prof. dr. J. Stoker (namens NVvR, AMC Amsterdam) Prof. dr. H.M.W. Verheul (namens NIV, VUMC Amsterdam) Dr. J. von der Thusen (namens NVVP, MC Haaglanden Den Haag) Prof. dr. E.F.I. Comans (namens NVNG, VUMC Amsterdam) Drs. T. van Os (namens VKGN, AMC Amsterdam) Dhr. Wiersma (namens NHG) M.A.M. Frasa, PhD (namens NVKC, Groene Hart Ziekenhuis Gouda) Mw. J. Pon (namens NFK) Mw. A. Cranendonk (namens NFK) Revisie colorectale levermetastasen A.R. van Erkel (namens NVVR, LUMC Leiden) Dr. C. Verhoef (namens NVVH, Erasmus MC Rotterdam) Mevr. dr. A. Mendez Romero (namens NVRO, Erasmus MC Rotterdam) Ondersteuning Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse IKNL V oorzitter Mw. dr. C.A.M. Marijnen, Radiotherapeut, LUMC Leiden Procesbegeleider/contactpersoon Drs. T. (Thijs) van Vegchel, adviseur richtlijnen IKNL Drs. A.Y. (Anne) Steutel, projectmedewerker IKNL Kerngroep Mw. dr. R.G.H. Beets-Tan (namens NVvR, MUMC Maastricht) Mw. dr. I.D. Nagtegaal (namens NVVP, UMCN Nijmegen) Dr. F.T.M. Peters (namens NVMDL, UMCG Groningen) Prof. dr. C.J.A. Punt (namens NIV, AMC Amsterdam) Dr. P.J. Tanis (namens NVvH, AMC Amsterdam) Mw. S. de Bruijn (namens V&VN oncologie, RDGG Delft) Werkgroep (overige leden) E.J.R. de Graaf (namens NVvH, IJssellandziekenhuis Capelle aan de IJssel) Dr. H.J.T. Rutten (namens NVvH, Catharinaziekenhuis Eindhoven)

5 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Dec 2013 Commentaarronde sept personen/groepen hebben reactie gegeven Juli 2012

6 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie van de richtlijnen •Coloncarcinoom (2008) •Rectumcarcinoom (2008) •Colorectale levermetastasen (2006) Evidence Based •11 onderwerpen met methodoloog uitgewerkt volgens de regels van evidence based medicine Consensus Based •Update van overige hoofdstukken

7 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Rectumcarcinoom •Aanpassingen MRI rectum + indicatie radiotherapie •TME chirurgie •Rectumsparende behandeling •Adjuvante chemotherapie

8 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Mroczkowski, Colorectal disease 2011 Vd Broek, EURECCA, ECCO Stockholm 2011 Use of neo-adjuvant radiotherapy for rectal cancer in Europe = Radiotherapy + Surgery = Surgery alone

9 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 DSCA

10 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 De balans opmaken Minder lokaal recidief Betere kanker-specifieke overleving Betere kanker-specifieke overleving Radiotherapie geinduceerde mortaliteit Slechtere functionele uitkomst Slechtere wondgenezing

11 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Effect radiotherapie afhankelijk van stadium lokaal recidief V Gijn, Lancet Oncol 2011

12 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Effect radiotherapie afhankelijk van stadium overleving Calculated difference in survival Neo-adjuvant RT – TME surgery alone Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2001 T1-2N0 T3-4N0T1-4N1-2 Cancer related survival Non-Cancer related survival Overall survival Overlevingsvoordeel voor radiotherapie bij stadium III Overlevingsnadeel voor radiotherapie bij stadium I

13 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Overall survival stage I - II; CRM – TME trial RT + TME TME alone 56.8% 61.4% P=0.143 V Gijn, unpublished

14 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Selectie voor chirurgie zonder radiotherapie met MRI MERCURY study Taylor Ann Surg 2011 N=374 N=122 (33%)

15 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Uitkomst van chirurgie zonder radiotherapie Mercury study MRI Good Prognosis TME surgery alone Local recurrence 5-year OS 5-year DFS Total (N=122)3.3%68%85% Taylor Ann Surg 2011

16 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Aanpassingen in de richtlijn ter reductie van radiotherapie voor resectabel rectumcarcinoom

17 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 MRI stadiëring rectumcarcinoom OUD Veilige marge tot de mesorectale fascie  5 mm NIEUW > 1 mm Tumorpositieve lymfklier Diameter  5 mm Diameter 5-9 mm én 2 of 3 maligne kenmerken (rond, onscherp, inhomogeen) Diameter  9 mm

18 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Afstand tot de mesorectale fascie op pre- operative MRI 1 mm marge is genoeg Taylor BJS 2011 N=374 patients from the MERCURY study

19 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Wanneer cN+ stadium? Niet meer 5 mm afkapwaarde als enige criterium!

20 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Isointense vergrote (8 mm) mesorectale lymfklier Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011 Maligne lymfklier buiten het mesorectum N2 stadium MRI interpretatie N-stadium Brown Br J Radiol 2005 McMahon Sem Ultrasound CT MRI 2008

21 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Begrenzing / signaalintensiteit lymfklier Brown Br J Radiol 2005

22 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW De afstand primaire tumor tot MRF is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF. Birbeck Ann Surg 2002

23 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 MERCURY study group BMJ 2006 Evans, Semin Radiation Oncol 2011 MRI ≈ histopathology (95% CI to mm) MRI hoge accuratesse voor vaststellen extramurale invasie T3

24 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Pitfalls bij MRI interpretatie desmoplastische reactie Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011 pT2 pT3

25 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Extramural invasion ( 5 mm) T3a,b vs T3c – cancer specific survival Merkel, Int J Colorectal Dis 2001 T3 T3a,b T3c

26 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom OUD Preoperatieve radiotherapie voor alle T2-T4 tumoren Uitzonderingen: T1N0 of hooggelegen T2N0 na bespreking in MDO. Tumorstadium (op MRI gestadieerd)Neoadjuvante behandeling cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm extramurale invasie; afstand tot de MRF >1 mm Geen cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm extramurale invasie; afstand tot de MRF >1 mm 5x5 Gy cT4 of cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mm en/of cN2 / extramesorectale pathologische klieren Chemoradiotherapie NIEUW

27 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Maar als er achteraf nu toch een krappe marge (< 1mm) of positieve klier (N+) gevonden wordt en er is vooraf geen radiotherapie gegeven?

28 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW Geen indicatie voor postoperatieve (chemo)radiotherapie na TME chirurgie Marijnen Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 Stage III TME alone Postop RT No Postop RT P Local recurrence 16.0%22.8%0.24

29 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW Alternatief voor chemoradiotherapie (hoge leeftijd / comorbiditeit): 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).

30 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov weken Interval tussen CRT en TME chirurgie OUD NIEUW Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken Sloothaak BJS 2013

31 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie met distale marge van 1-2 cm. Bij proximaal gelegen rectumcarcinomen: PME met een distale marge van 5 cm. TME chirurgie rectumcarcinoom OUD NIEUW Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie, eventueel intersfincterisch, als een tumorvrije distale marge met een CRM van >1 mm verkregen kan worden.

32 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Distale marge versus CRM

33 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Noodzaak 1 cm distale marge? Pahlman Colorectal Dis 2013

34 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 TME chirurgie rectumcarcinoom NIEUW Bij APR voor distaal rectumcarcinoom: TME dissectie niet tot op de bekkenbodem voortzetten, maar extralevatoire techniek toepassen met medenemen bekkenbodemspieren om het taps toelopende mesorectum.

35 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Extralevatoire vs standaard APR Standard APR N=4147 Extended APR N=1097 P Inadvertent bowel perforation 10.4%4.1%0.004 CRM involvement15.4%9.6%0.022 Local recurrence rate11.9%6.6%P<0.001 Stelzner, Int J Colorectal Dis 2011

36 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Rectumsparende behandeling Lokale excisie via de anus (TAMIS) TEMSILS port Operatiemortaliteit Korte termijnscomplicaties Naadlekkage Lange termijnscomplicaties Darmdysfunctie Blaasdysfunctie Sexuele dysfunctie

37 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 TEM voor laag risico T1 goede optie Hoog risico T1: 5x5 Gy pre-op radiotherapie + TME chirurgie Rectum sparende behandeling OUD (lokale excisie) NIEUW TEMSILS port Endoscopische techniek transanale excisie heeft de voorkeur (TEM or SILS port) Volledige stadiëring, bespreking in MDO, aanwezige expertise voorwaarde. Hoog risico T1 of T2 na lokale excisie: aanvullende rectumresectie volgens TME (alleen voorafgegaan door radiotherapie bij twijfel over de uiteindelijke radicaliteit)

38 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Rectumsparende behandeling NIEUW Klinisch T2-3N0: neoadjuvante (chemo)RT gevolgd door lokale excisie Alleen toegestaan indien: •Standaardbehandeling niet wordt verdragen (hoge leeftijd / comorbiditeit) •Patient weigert standaardbehandeling •Studieverband Indien ypT0-1:follow-up. Indien ypT2-3 aanvullende radicale chirurgie

39 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Rectumsparende behandeling Bij complete klinische respons na (chemo)RT (dus zonder lokale excisie) dient buiten studieverband geen ‘wait and see’ beleid te worden toegepast. NIEUW Zeer intensief vervolgen: •Endoscopie •MRI •CT thorax/abdomen Angelita Habr-Gama

40 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 De werkgroep is van mening dat er geen duidelijke aanbeveling valt te geven over het wel of niet toedienen van adjuvante chemotherapie. Adjuvante behandeling rectumcarcinoom Er is geen indicatie voor adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom. OUD NIEUW

41 6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 DISCUSSIE


Download ppt "6th Expert Meeting – St Michielsgestel - 28 nov 2013 Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn."

Verwante presentaties


Ads door Google