De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Kijk naar de nieren en leer over het hart

Verwante presentaties


Presentatie over: "Kijk naar de nieren en leer over het hart"— Transcript van de presentatie:

1 Kijk naar de nieren en leer over het hart
Bart De Moor namens Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem Virga Jesseziekenhuis

2 Cardiovascular disease
ESRD End- Stage CHF Chronic renal insufficiency (¯ GFR) Arteriosclerotic cardiovascular disease events Progression Albuminuria Proteinuria Coronary artery disease Left ventricular hypertrophy Initiation Elderly, DM, ­ BP Elderly, DM, ­ BP “At Risk” Chronic renal disease Cardiovascular disease Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.

3 Casus 1 Man 55 jaar oud Werkt bij de spoorwegen
Al jaren gekend met wat verhoogde bloeddruk Arbeidsgeneeskundig onderzoek wees al verleden jaar op proteïnurie. Toen bij de huisarts: niet bevestigd. Anno 2005: terug proteïnurie

4 Hypertensie probleem Stadiëring: Secundaire oorzaken uitsluiten
Ernst van de bloeddruk Risicoprofiel Eindorgaan weerslag of Eindorgaan schade Secundaire oorzaken uitsluiten

5 Risico stratificatie 1 normaal hoog nl graad I graad II graad III
> 180 > 110 licht 1-2 RF >2 RF of TOD of Diabetes ACC matig hoog zeer hoog RF = risicofactor TOD= target organ damage ACC= aquired clinical condition

6 Risicostratificatie 2 hart nieren bloedvaten diabetes
AMI creat > 1.5 M perifeer lijden hartfalen creat > 1.4 V cerebrovasc CABG macroproteïn. retinopathie diabetes nuchter >126 postprandiaal > 200 hart nieren bloedvaten LVH creat M carotis IMT creat V microalbuminurie man vrouw familie roken lipiden obesitas CRP > 55j > 65 j premature chol > buikomtrek > 1mg/dl hartziekten LDL > man > 102 cm HDL < 40 (48) vrouw > 88 cm

7 Microalbuminurie in mg/24 uur: 30 - 300 in mg/g creat: 30 - 300
in mg/min : in mg/l : Odds ratio voor cardiovasculaire dood

8 Nefroprotectie<=>Nefrodetectie
URINE + microalbuminurie eenmalig urinestaal: normaal: < 20 mg/l microalbuminurie: mg/l macroproteïnurie: > 200 mg/l microalbumine/creatinine verhouding: in mg/g normaal: < 30 mg/g microalbuminurie: mg/g macroproteïnurie: > 300 mg/g BLOED serumcreatinine normaalwaarden in mg/dl vrouw man < < 1.3 klaring in ml per minuut Formules: C-G MDRD omrekenen

9 MICROALBUMINURIE NIERFUNCTIE
ml/’ ml/’ mg/g ml/' 3 3 2 2 4 1 4 5 1 parkeermeter snelheidsmeter 1: 0-15 = geen albuminurie 2: = licht verhoogde albuminurie 3: = microalbuminurie 4: > 300 = macroproteïnurie 1: > 90 = normale nierfunctie 2: = licht gedaalde nierfunctie 3: = matig gedaalde nierfunctie 4: = ernstig gedaalde nierfunctie 5: < 14 = eindstadium nierfalen

10 Casus 1: stadiëring Bloeddruk (3 metingen): 146/94 mmHg
Man, 55 jaar oud, moeder diabetes Rookt niet Gewicht: 78 kg, Lengte: 1 m 64, BMI 29 kg/m². Buikomtrek: 102 cm Urine-onderzoek: microalbuminurie in mg/l delen door creatininurie in mg/dl: > 30 betekent microalbuminurie Bloedonderzoek: creatinine 1.35 mg/dl Cholesterol: 210 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 154 mg/dl, Triglyceriden: 170 mg/dl

11 Definitie van metabool syndroom ATP III criteria
Abdominale obesitas: buikomtrek: man > 102 cm, vrouw > 88 cm Triglyceriden > 150 mg/dl HDL-cholesterol: man < 40 mg/dl, vrouw < 50 Bloeddruk: > 130/85 mmHg Nuchtere glycemie: > 100 mg/dl DIABESITY Diagnose bij drie van de vijf criteria

12 Oorzaken van hypertensie
Essentiële vorm: vroeggeboorte, familiaal Metabool syndroom Renovasculair lijden Pickwick syndroom Endocrinologische vormen: Hypercorticisme (Cushing): bij obesitas-hyperglycemie Hyperaldosteronisme (Conn): bij hypokaliëmie zonder diuretica gebruik Hyperthyreoïdie Feochromoctymen

13 Prevalentie ‘diabesity’
PROMISE: screening in België 1600 huisartsen, willekeurige patiënten met hypertensie 30.6%: overgewicht (BMI > 25), 23.7% obees (BMI > 30 kg/m²) 20 %: diabetes PIUMA: screening in Umbria (Italië) bij onbehandelde hypertensie populatie (n=1.742) 34 %: metabool syndroom 14 %: diabetes Am Coll Cardiol, 2004

14 Morbiditeit van ‘diabesity’
Metabool syndroom: > viermaal zoveel kans op cardiovasculaire incidenten > negenmaal zoveel kans op ontwikkeling van diabetes Diabetes type II: > twee- tot viermaal zoveel kans op CV incidenten. > 60 % kans op vroegtijdig overlijden Clin Card 2003

15 Morbiditeit van ‘diabesity’
Hyperglycemie microangiopathie retinopathie nefropathie polyneuropathie Hyperinsulinisme macroangiopathie cerebraal coronair renaal perifeer

16 Multifacettaire aanpak (1)
Glycemie Hba1c < 7% < 6.2 % Bloeddruk < 130/80 < 120/75 proteïnurie < 1 g/d <<< ACE-i of AII RA ACE-i of AII RA vermageren, bewegen metformine, glitazones, orlistat, chirurgie rookverbod bloedplaatjes Lipiden LDL < 100 < 70 aspirine derivaat, clopidogrel statines, ezetimibe, fibraten

17 Voordelen van angiotensine modulatoren (1)
ACE-i Stop HPT 2 CAPP HOPE ALLHAT SOLVD AII RA LIFE SCOPE ALPINE VALUE CHARM 22 % minder risico op DM II (p < ) NNT: 45 patiënten over 4-5 jaar Diabetes and Metabolism, 2004

18 Patients developing diabetes (%)
Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 18 HOPE (ramipril) – onset of new diabetes Patients developing diabetes (%) Follow-up (years) Ramipril Placebo 1 2 3 4 5 6 Yusuf S AHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999.

19 Voordelen van angiotensine modulatoren (2)
Beschermen de nier 1. ACE -i: duidelijke vermindering van de proteïnurie, minder duidelijke preventie van eindstadium nierfalen 2. AII RA: duidelijke vermindering van de proteïnurie, significante preventie van verdubbeling van serumcreatinine en eindstadium nierfalen

20 MICRO-HOPE (ramipril) – renal outcomes (II)
Ramipril and Vasoprotection, Part 3, slide 20 MICRO-HOPE (ramipril) – renal outcomes (II) p = 0.02 Placebo p = 0.001 Ramipril HOPE Study Investigators Lancet 2000;355:

21 IRMA 2 Normalization of Urinary Albumin Excretion Rate
35 45 40 30 25 20 15 10 5 P=0.006 34 Subjects (%) 24 21 Regression to normoalbuminuria (< 20 g/min, or < 30 mg/day) at the last visit was more frequent in the patients treated with irbesartan 300 mg than in the control (placebo in addition to other nonexcluded antihypertensive therapies) group (34% vs. 21%, respectively, p=0.006).1 1 Parving et al, 2001a. Control (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbesartan Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:

22 IDNT Time to Doubling of Serum Creatinine
10 20 30 40 50 60 70 Irbesartan Amlodipine Control RRR 37% P<0.001 RRR 33% P=0.003 P=NS Subjects (%) Patients assigned to the irbesartan group had a 33% reduction in the risk of doubling of baseline serum creatinine vs. the control group (placebo in addition to other nonexcluded antihypertensive therapies), p=0.003, and a 37% RRR vs. the amlodipine group, p< 1 Lewis et al, 2001. 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Follow-up (mo) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:

23 ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten
druk ­ Angiotensine II antagonisten en ACE-i druk ¯ minder filtratiedruk minder proteïnurie

24 ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten
nierfunctie creatinine stijging kan verwacht worden: tot 30 % is aanvaardbaar ACE-i zonder ACE-i tijd creatinine stijging van > 50 %: denken aan renovasculair lijden

25

26 Voordelen van angiotensine modulatoren (3)
Verminderen de mortaliteit 1. ACE-i: significante 20 % reductie in mortaliteit 2. AII RA: significante reductie bij hoog risico hypertensieve patiënten (LIFE studie met losartan), bij hartfalen patiënten naast ACE-i (CHARM studie met valsartan)

27 HOPE (ramipril) – primary outcomes (I)
Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 27 HOPE (ramipril) – primary outcomes (I) p < 0.001 Placebo Ramipril HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:

28 Multifacettaire aanpak
werkt 1. Dieet 2. 30 min/d inspanningen 3. Rookstopbegeleiding 4. ACE-i of AII RA of allebei verder bètabl, calcium antag 5. Aspirine 6. Vitamine C, E, foliumzuur 6. Statine +- fibraat 7. Metformin of gliclazide of NPH insuline N Eng J Med, 2003

29 Antihypertensiva bij DMII
ACE-i Thiazide zo klaring > 30 Lisdiureticum zo < 30 Belangrijke proteïnurie: AII RA of nood aan cardiale preventie: Bètablokker Proteïnurie, geen bètablokker: Tildiem retard of Lodixal Perifere vasodilator, centraal antihypertensivum, DHP-calciumantagonist

30 Intermezzo

31 Casus 2 Vrouw 75 jaar oud, Recent opgenomen op de afdeling cardiologie wegens hartfalen Doorverwezen wegens nierfunctie achteruitgang

32 Hartfalen Vier quadranten theorie, gebaseerd op kliniek en biochemie:
Onderscheid maken tussen overvuld (nat) en euvolemisch (droog) Onderscheid maken tussen warm (goede perfusie) en koud (laag hartdebiet) Streefdoel : warm en droog Multidisciplinaire aanpak (thuiszorg, huisarts, ziekenhuis) in een Hartfalen kliniek

33 Vier quadranten theorie
CONGESTIE warm warm droog nat koud koud HARTDEBIET

34 Kliniek: alarmtekens Hoe herken je overvulling Goede (hoge) bloeddruk
Orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspnoe Jugulairen ­, HJR Hepatomegalie Oedemen Crepitaties Hoe herken je laag hartdebiet Lage bloeddruk, nauwe pulse pressure, orthostatische hypotensie slaperig, suf koude extremiteiten droge mucosae, dorst

35 Biochemie: alarmtekens
Hoe herken je overvulling Optimale nierfunctie parameters (beter dan de uitgangswaarde) Lager hemoglobine en totaal eiwit (door dilutie) Hoog BNP Hoe herken je laag hartdebiet Prerenale nierinsufficiëntie Ureum > 50 x creatinine Hoger urinezuur (cave allopurinol) Hyponatriëmie Wisselend BNP Urinaire elektrolyten

36 Vier quadranten theorie
CONGESTIE warm warm droog nat koud koud HARTDEBIET BNP 100 – 200 – 400 pg/ml

37 Casus 2 Klachten van duizeligheid
Gewicht: 54 kg, bij opname cardiologie 62 kg, bij ontslag cardiologie 56 kg Minimale malleolaire oedemen Bloeddruk: 110/60 liggend en 95/60 staand (mmHg) Creatinine: 2.4 mg/dl (ureum 152 mg/dl, urinezuur: 12.7 mg/dl)

38 Behandeling ACE-i B-blokker Digoxine Aldactone Zoutbeperkt dieet
Matige vochtbeperking meer diuretica diuretica in continu infuus sequentiële nefron blokkade warm warm droog nat koud koud inotropica, mechanische support diuretica, SCUF, CAPD diuretica stop voorzichtige rehydratie dagelijks wegen

39 Dank u voor uw aandacht


Download ppt "Kijk naar de nieren en leer over het hart"

Verwante presentaties


Ads door Google