De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Kijk naar de nieren en leer over het hart Bart De Moor namens Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem Virga Jesseziekenhuis.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Kijk naar de nieren en leer over het hart Bart De Moor namens Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem Virga Jesseziekenhuis."— Transcript van de presentatie:

1 Kijk naar de nieren en leer over het hart Bart De Moor namens Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem Virga Jesseziekenhuis

2 End- Stage Progression Initiation “At Risk” Cardiovascular disease CHF Arteriosclerotic cardiovascular disease events Coronary artery disease Left ventricular hypertrophy Elderly, DM,  BP Chronic renal disease ESRD Chronic renal insufficiency (  GFR) Albuminuria Proteinuria Elderly, DM,  BP Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.

3 Casus 1 •Man 55 jaar oud •Werkt bij de spoorwegen •Al jaren gekend met wat verhoogde bloeddruk •Arbeidsgeneeskundig onderzoek wees al verleden jaar op proteïnurie. Toen bij de huisarts: niet bevestigd. Anno 2005: terug proteïnurie

4 Hypertensie probleem  Stadiëring:  Ernst van de bloeddruk  Risicoprofiel  Eindorgaan weerslag of  Eindorgaan schade  Secundaire oorzaken uitsluiten

5 Risico stratificatie 1 normaal hoog nl graad I graad II graad III > > 110 licht matig hoog zeer hoog 1-2 RF >2 RF of TOD of Diabetes ACC RF = risicofactorTOD= target organ damage ACC= aquired clinical condition

6 Risicostratificatie 2 man vrouw familie roken lipiden obesitas CRP > 55j > 65 j premature chol >250 buikomtrek > 1mg/dl hartziekten LDL >155 man > 102 cm HDL 88 cm hart nieren bloedvaten LVH creat M carotis IMT creat V microalbuminurie hart nieren bloedvaten AMI creat > 1.5 M perifeer lijden hartfalen creat > 1.4 V cerebrovasc CABG macroproteïn. retinopathie diabetes nuchter >126 postprandiaal > 200

7 Microalbuminurie in mg/24 uur: in mg/g creat: in mg/min : in mg/l : Odds ratio voor cardiovasculaire dood

8 Nefroprotectie Nefrodetectie URINE + microalbuminurie •eenmalig urinestaal: –normaal: < 20 mg/l –microalbuminurie: mg/l –macroproteïnurie: > 200 mg/l •microalbumine/creatinine verhouding: in mg/g –normaal: < 30 mg/g –microalbuminurie: mg/g –macroproteïnurie: > 300 mg/gBLOED serumcreatinine •normaalwaarden in mg/dl vrouw man < 1.2 < 1.3 •klaring in ml per minuut omrekenen Formules: C-G MDRD

9 ml/’ 1: > 90 = normale nierfunctie 2: = licht gedaalde nierfunctie 3: = matig gedaalde nierfunctie 4: = ernstig gedaalde nierfunctie 5: < 14 = eindstadium nierfalen ml/’ 1: 0-15 = geen albuminurie 2: = licht verhoogde albuminurie 3: = microalbuminurie 4: > 300 = macroproteïnurie MICROALBUMINURIENIERFUNCTIE MICROALBUMINURIE NIERFUNCTIE snelheidsmeter parkeermeter

10 Casus 1: stadiëring •Bloeddruk (3 metingen): 146/94 mmHg •Man, 55 jaar oud, moeder diabetes •Rookt niet •Gewicht: 78 kg, Lengte: 1 m 64, BMI 29 kg/m². Buikomtrek: 102 cm •Urine-onderzoek: microalbuminurie in mg/l delen door creatininurie in mg/dl: > 30 betekent microalbuminurie •Bloedonderzoek: creatinine 1.35 mg/dl •Cholesterol: 210 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 154 mg/dl, Triglyceriden: 170 mg/dl

11 Definitie van metabool syndroom ATP III criteria •Abdominale obesitas: buikomtrek: man > 102 cm, vrouw > 88 cm •Triglyceriden > 150 mg/dl •HDL-cholesterol: man < 40 mg/dl, vrouw < 50 •Bloeddruk: > 130/85 mmHg •Nuchtere glycemie: > 100 mg/dl Diagnose bij drie van de vijf criteria

12 Oorzaken van hypertensie •Essentiële vorm: vroeggeboorte, familiaal •Metabool syndroom •Renovasculair lijden •Pickwick syndroom •Endocrinologische vormen: –Hypercorticisme (Cushing): bij obesitas-hyperglycemie –Hyperaldosteronisme (Conn): bij hypokaliëmie zonder diuretica gebruik –Hyperthyreoïdie –Feochromoctymen

13 Prevalentie ‘diabesity’ •PROMISE: screening in België 1600 huisartsen, willekeurige patiënten met hypertensie 30.6%: overgewicht (BMI > 25), 23.7% obees (BMI > 30 kg/m²) 20 %: diabetes •PIUMA: screening in Umbria (Italië) bij onbehandelde hypertensie populatie (n=1.742) 34 %: metabool syndroom 14 %: diabetes Am Coll Cardiol, 2004

14 Morbiditeit van ‘diabesity’ •Metabool syndroom: > viermaal zoveel kans op cardiovasculaire incidenten > negenmaal zoveel kans op ontwikkeling van diabetes •Diabetes type II: > twee- tot viermaal zoveel kans op CV incidenten. > 60 % kans op vroegtijdig overlijden Clin Card 2003

15 Morbiditeit van ‘diabesity’ Hyperinsulinismemacroangiopathie cerebraal coronair renaal perifeer Hyperglycemiemicroangiopathie retinopathie nefropathie polyneuropathie

16 Multifacettaire aanpak (1) Glycemie Hba1c < 7% < 6.2 % Lipiden LDL < 100 < 70 bloedplaatjes Bloeddruk < 130/80 < 120/75 aspirine derivaat, clopidogrel vermageren, bewegen metformine, glitazones, orlistat, chirurgie ACE-i of AII RA statines, ezetimibe, fibraten rookverbod proteïnurie < 1 g/d <<< ACE-i of AII RA

17 Voordelen van angiotensine modulatoren (1) Diabetes and Metabolism, 2004 ACE-i •Stop HPT 2 •CAPP •HOPE •ALLHAT •SOLVD AII RA •LIFE •SCOPE •ALPINE •VALUE •CHARM 22 % minder risico op DM II (p < ) NNT: 45 patiënten over 4-5 jaar

18 HOPE (ramipril) – onset of new diabetes Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 18Yusuf S AHA 72 nd Session, Atlanta, USA, November Patients developing diabetes (%) Follow-up (years) Ramipril Placebo

19 Voordelen van angiotensine modulatoren (2) Beschermen de nier 1. ACE -i: duidelijke vermindering van de proteïnurie, minder duidelijke preventie van eindstadium nierfalen 2. AII RA: duidelijke vermindering van de proteïnurie, significante preventie van verdubbeling van serumcreatinine en eindstadium nierfalen

20 MICRO-HOPE (ramipril) – renal outcomes (II) HOPE Study Investigators Lancet 2000;355: Ramipril p = 0.02 Placebo p = Ramipril and Vasoprotection, Part 3, slide 20

21 21 IRMA 2 Normalization of Urinary Albumin Excretion Rate Subjects (%) Control (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbesartan P=0.006 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:

22 Subjects (%) Follow-up (mo) IDNT Time to Doubling of Serum Creatinine Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345: Irbesartan Amlodipine Control RRR 33% P=0.003 P=NS RRR 37% P<0.001

23 ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten druk  druk  Angiotensine II Angiotensine II antagonisten en ACE-i minder filtratiedruk minder proteïnurie

24 ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten tijd nierfunctie creatinine stijging kan verwacht worden: tot 30 % is aanvaardbaar ACE-i zonder ACE-i creatinine stijging van > 50 %: denken aan renovasculair lijden

25

26 Voordelen van angiotensine modulatoren (3) Verminderen de mortaliteit 1. ACE-i: significante 20 % reductie in mortaliteit 2. AII RA: significante reductie bij hoog risico hypertensieve patiënten (LIFE studie met losartan), bij hartfalen patiënten naast ACE-i (CHARM studie met valsartan)

27 Ramipril p < HOPE (ramipril) – primary outcomes (I) Placebo Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 27HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:

28 N Eng J Med, Dieet min/d inspanningen 3. Rookstopbegeleiding 4. ACE-i of AII RA of allebei verder bètabl, calcium antag 5. Aspirine 6. Vitamine C, E, foliumzuur 6. Statine +- fibraat 7. Metformin of gliclazide of NPH insuline Multifacettaire aanpak werkt

29 Perifere vasodilator, centraal antihypertensivum, DHP-calciumantagonist Proteïnurie, geen bètablokker: Tildiem retard of Lodixal Belangrijke proteïnurie: AII RA of nood aan cardiale preventie: Bètablokker Thiazide zo klaring > 30 Lisdiureticum zo < 30 Antihypertensiva bij DMII ACE-i

30

31 Casus 2 •Vrouw 75 jaar oud, •Recent opgenomen op de afdeling cardiologie wegens hartfalen •Doorverwezen wegens nierfunctie achteruitgang

32 Hartfalen  Vier quadranten theorie, gebaseerd op kliniek en biochemie:  Onderscheid maken tussen overvuld (nat) en euvolemisch (droog)  Onderscheid maken tussen warm (goede perfusie) en koud (laag hartdebiet)  Streefdoel : warm en droog  Multidisciplinaire aanpak (thuiszorg, huisarts, ziekenhuis) in een Hartfalen kliniek

33 Vier quadranten theorie warm droognatkoud CONGESTIE HARTDEBIET

34 Kliniek: alarmtekens Hoe herken je overvulling •Goede (hoge) bloeddruk •Orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspnoe •Jugulairen ­, HJR •Hepatomegalie •Oedemen •Crepitaties Hoe herken je laag hartdebiet •Lage bloeddruk, nauwe pulse pressure, orthostatische hypotensie •slaperig, suf •koude extremiteiten •droge mucosae, dorst

35 Biochemie: alarmtekens Hoe herken je overvulling •Optimale nierfunctie parameters (beter dan de uitgangswaarde) •Lager hemoglobine en totaal eiwit (door dilutie) •Hoog BNP Hoe herken je laag hartdebiet •Prerenale nierinsufficiëntie –Ureum > 50 x creatinine –Hoger urinezuur (cave allopurinol) –Hyponatriëmie •Wisselend BNP •Urinaire elektrolyten

36 Vier quadranten theorie warm droognatkoud CONGESTIE HARTDEBIET 100 – 200 – 400 pg/ml

37 Casus 2 •Klachten van duizeligheid •Gewicht: 54 kg, bij opname cardiologie 62 kg, bij ontslag cardiologie 56 kg •Minimale malleolaire oedemen •Bloeddruk: 110/60 liggend en 95/60 staand (mmHg) •Creatinine: 2.4 mg/dl (ureum 152 mg/dl, urinezuur: 12.7 mg/dl)

38 Behandeling warm droognatkoud Zoutbeperkt dieet Matige vochtbeperking •ACE-i •B-blokker •Digoxine •Aldactone •meer diuretica •diuretica in continu infuus •sequentiële nefron blokkade •inotropica, mechanische support •diuretica, SCUF, CAPD •diuretica stop •voorzichtige rehydratie

39 Dank u voor uw aandacht


Download ppt "Kijk naar de nieren en leer over het hart Bart De Moor namens Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem Virga Jesseziekenhuis."

Verwante presentaties


Ads door Google