De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Clara Ceyssens Ass. Klinische Biologie 2003-2004 UZ Gasthuisberg Leuven.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Clara Ceyssens Ass. Klinische Biologie 2003-2004 UZ Gasthuisberg Leuven."— Transcript van de presentatie:

1 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Clara Ceyssens Ass. Klinische Biologie UZ Gasthuisberg Leuven

2 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Epidemiologie:  Belgische/Europese antigifcentra  Accidentele > intentionele intoxicaties  Kinderen (0-4 jaar !) versus volwassenen: 1/1  farmaceutica > huishoudprodukten> pesticiden, planten, paddestoelen…

3 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Accidentele intoxicaties  Huishoudprodukten > geneesmiddelen  65 jaar  Lage morbiditeit en mortaliteit Intentionele intoxicaties  2/3 van intoxicaties op spoedgevallen  Geneesmiddelen, alcohol  Multi-drug ingestion  Mortaliteit < 1%, < ICU 10%, verblijfsduur 24 uur Dr. A. Meulemans, Dr. E Dhondt (spoedgevallen UZ gasthuisberg Leuven)

4 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Verdeling intoxicaties bij mensen 2002 (antigifcentrum)

5 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Intoxicaties met geneesmiddelen bij volwassenen (intentioneel) waarbij een ziekenhuisopname vereist is. (antigifcentrum 2002)

6 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management 1. Waakzaamheid en supportieve therapie 2. Klinische en medisch-technische diagnostiek 3. Detoxificatie 4. Psycho-sociale evaluatie Dr. A. Meulemans, Dr. E Dhondt (spoedgevallen UZ gasthuisberg Leuven) Adult Toxicology in Critical Care. Part I: Specific Poisonings. Chest 2003; 123: Up to date online 2004

7 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management 1. Waakzaamheid en supportieve therapie 2. Klinische en medisch-technische diagnostiek 3. Detoxificatie 4. Psycho-sociale evaluatie

8 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen 1. Waakzaamheid en supportieve therapie Coma a causa ignota, cardiale aritmieën (jonge pers), metabole acidose, slachtoffers van brand, lethargie/atoon/hypotoon coma bij kind, heterogene , MVG…

9 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management 1. Waakzaamheid en supportieve therapie 2. Klinische en medisch-technische diagnostiek 3. Detoxificatie 4. Psycho-sociale evaluatie

10 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Anamnese  patiënt, familie…  gevonden verpakkingen…  Tijdstip…

11 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Klinische evaluatie  CZS (GCS)  Ademhaling  Longauscultatie  Ademgeur  Pupildiameter  Cardiovasc  Gastro-intest  Lichaamstemp  Diurese… toxidroom

12 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Biochemische en radiografische evaluatie  Routine laboratoriumtesten  RX-thorax  ECG  RX-abdomen (body packers) Toxicologische investigaties

13 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management 1. Waakzaamheid en supportieve therapie 2. Klinische en medisch-technische diagnostiek 3. Detoxificatie 4. Psycho-sociale evaluatie

14 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen 1. Ondersteunende therapie  ABC (ventilatie, circulatie, aritmie…)  correctie lichaamstemp  Convulsies  (Coma-cocktail) 2. Vermijden absorptie gif  Absorptie door aktieve kool  Verwijderen maaginhoud  Emesis

15 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen 3. Eliminatie van het toxische agens  Kunstmatige ventilatie met hyperventilatie  Geforceerde diurese  Hemodialyse en hemoperfusie  Wisseltransfusie  Repetitieve doses aktieve kool 4. Antidota

16 Up to date online 2004

17 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Management 1. Waakzaamheid en supportieve therapie 2. Klinische en medisch-technische diagnostiek 3. Detoxicatie 4. Psycho-sociale evaluatie Dr. A. Meulemans, Dr. E Dhondt (spoedgevallen UZ gasthuisberg Leuven)

18 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen • 3297 pt met intoxicatie van in UZ Leuven • 2827 intentioneel intoxicatie • 10 lethaal •Cholinesterase inh. •Paraquat •methanol •benzodiazepines • Ethanol, benzo’s, drugs, antidepressiva, analgetica, chemicalien, andere… Fatal intentional poisoning cases admitted to the University Hospitals of Leuven, Belgium from 1993 to Bruyndockx RB, Meulemans AI, Sabbe MB et al. Eur J of Emergency Medicine 2002;9:

19 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen • Chemicalien (organofosfaten, carbamaten, paraquat, methanol) • Mortaliteit van 11,8% • Chol. esterase inh: cardiaal arrest, primaire opvang, co-morbiditeit, concentratie… • Paraquat: [plasma], start van R/ (dialysis…) • Methanol: direct toxisch effect • Benzodiazepines • Mortaliteit van 0.52% • Medische complicaties, co-morbiditeit, therapie uitstel

20 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Top 4 (UZ Gasthuisberg): 1. Alcohol 2. Benzodiazepines 3. Illegale drugs 4. Antidepressiva

21 x2

22

23

24

25 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen • Paracetamol • Salicylaten • Benzodiazepines • Antidepressiva • Cocaïne • Opioïden • Amfetamines • Barbituraten • Neuroleptica • Organofosfaten/carbamaten • Methanol/ethyleen glycol

26 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Paracetamol (1) : • 7,5 tot 10 g voor gezonde volwassenen • 150 mg/kg volwassenen en 200 mg/kg kinderen • Cave: chronische alcoholici, malnutritie, glutathion depletie • > 4 uur, éénmalig • R/ 8 tot 12 uur na inname • Normogram Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:

27

28 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Paracetamol (2) : • 5% NAPQI (n-acetyl-p-benzoquinomine) • Cytochroom P450 • Irreversiebele conjugatie met gluthation • Centrolobulaire hepatische necrosis

29

30 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Salicylaten (1) • T ½: 2 tot 4 uur • Tinnitus, nausea, vertigo • Metabole acidose en respiratoire alkalose Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper. Ann Clin Biochem 2002;39:

31 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Salicylaten (2) • Bepaling: > 2uur herh / 2 uur tot afname • Gestegen anion gap • R/ ABC, akieve kool, alkalinisatie…

32 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Benzodiazepines • Anxiolyticum, sedativum, hypnoticum, spierrelaxantia, anticonvulsie • : depressie CZS (vertraagde spraak coma, < pupillen…) • T ½ : 2 uur – verschillende dagen • Grote range van veiligheid • R/ supportief, flumazenil

33 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Antidepressiva • Depressie, chronische pijn, paniekstoornissen… • TCA: cardiale aritmieën (†), anticholinerge , convulsies, hypotensie… • Cardiale aritmieën: Na-kanaal inhibitie met vertraging van depolarisatie (QRS-verlenging) • R/ supportief, levensbedreigende , ECG- monitoring, aktieve kool ( tot 12 uur na inname) Na-bicarbonaat… Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:

34 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Cocaïne • : CNS stimulatie, inhibitie catecholamine uptake • T ½ : 60 min, metabolieten tot uur in urine • R/ ABC, convulsies, hyperthermie, agitatie, aktieve kool (orale inname) • Urine: immunoassay

35 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Opioïden •  : Depressie CNS (lethargie, resp falen tot coma), pinpoint pupillen • Klinische diagnose, GCS, naloxone • Urine: immunoassay • R/ ABC, aktieve kool, naloxone

36 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Amfetamines • CNS stimulatie • R/ ABC, supportief • Urine: immunoassay

37 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Barbituraten • Verlaten • Sedativa, anxiolytica, hypnotica, anti-epileptica • CV en respiratoire depressie • R/ supportief

38 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Neuroleptica • Antipsychotica • extrapyramidale , cardiale aritmieën • R/ supportief

39 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Organofosfaten/ Carbamaten • Resp irreversiebele en reversiebele inhibitie van acetylcholinesterase accumelatie acetylcholine •  : uur, resp falen, ventriculaire aritmieën, CNS depressie • Overstimulatie van muscarine, nicotine, centrale receptoren • SLUDGE • Rbc- en pseudocholinesterase • R/ stabilisatie, atropine…

40 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Methanol/ethyleen glycol • Anamnese, metabole acidose, anion gap • R/ supportief, antidota, voorkoming drugabsorptie, hemodialyse

41 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Bij een patiënt die zich meldt met een acute intoxicatie,welke laboratoriumdiagnostiek is hierbij verantwoord/noodzakelijk en heeft invloed op de therapeutisch beleid van de patiënt? A en B = level of evidence

42 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Artikels • Wu AHB, McKay C, Broussard LA, Hoffman RS, Kwong TC, Moyer TP et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Recommendations for the use of laboratory test to support poisoned patients who present to the emergency departement. Clinical Chemistry 2003; 49(3): • National poisons information service and association of clinical Biochemist. Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper. Ann Clin Biochem 2002; 39:

43 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Supportieve diagnostiek Complet Natrium, Kalium, ureum, creatinine Glucose Calcium, albumine, magnesium INR Leverfunctietesten Anion gap (chloride, bicarbonaat) Plasmaosmolaliteit, osmol gap Arteriële bloedgassen Creatine kinase Laboratory analyses for poisoned patients: joint position paper. Ann Clin Biochem 2002;39:

44 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Welke testen

45 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen NACB guidelines (art 1)NPIS guidelines (art 2) Ethanol Salicylaten Paracetamol Lithium Theophyllines Digoxine Ijzer CarboxyhemoglobineCarboxyhemoblobine Methemoglobine Valproaat Methanol Ethyleenglycol Carbamazepine Phenobarbital ( zo barb positief) Transferrine

46 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen NACB guidelines (Tier 1) BNPIS guidelines (groep 1) Barbituraten Opiaten Cocaine Amphetamines Propoxyfeen PCP TCA ( ECG,ervaring nz) Paraquat (kwalitatieve urine test)

47 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen NACB guidelines (Tier 2) A Phenothiazines Calcium kanaal blokkers Beta-blokkers Hypnotica en tranquilizers Anticholinergica Spierrelaxantia Antidepressiva (fluoxetine) Behavorial drugs ‘Rape’ drugs Sommige anesthetica (vb ketamine) Sommige analgetica ( vb fentanyl)

48 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen NPIS ( groep 2: specialistische of infrequente assays) AcetylcholinesteraseTAT 3 uur, rbc-: TAT 6 uur tijdens dag Carbamazepine*TAT 2 uur, zz, twijfel Ethyleen glycol/Methanol*TAT 4 uur Zware metalenTAT < 24 uur MethotrexaatTAT < 24 uur Paraquat (quantitatief plasma)Zo qualitatief +, niet dringend Phenobarbital*TAT 2-4 uur ( twijfel, neonaten) PhenytoïneTAT 2 uur ( zz geïndiceerd, zo twijfel) ThyroxineNiet dringend * : Tier 1 bij NACB

49 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen • Cyanide/hydrogeen sulfide: bloedcollectie voor latere bepaling (A), niet en acute setting • Arseen/kwik: uurs urine collectie, resultaat binnen 48 uur (A) • Spoorelementen: onvoldoende gevalideerde testen (B) • Pseudocholinesterase (B) met TAT van 4 uur. RBC- cholinesterase is te gecompliceerd

50 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Kwantitatief (bloed) kwalitatief (urine) Uitvoering testen

51 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Immunoassays (1) • Nood voor kwalitatieve testen? • Verbetering analytische procedures noodzakelijk vb: benzo’s • Beperkingen (A): • sensitiviteit en specificiteit • Kruisreaktiviteit • Moeten gekend zijn door clinici • Cutoff (werk kliniek) • Updating AS (nieuw, kliniek)

52 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Immunoassays (2) • Resultaat = “screening test” (A) • Opioid detectie (A): breed spectrum • Amfetamines (A): breed spectrum? sympatomimetische amines

53 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Wat is de plaats van sneltesten

54 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Sneltesten • < TTAT maar < LOS? • Limitaties moeten gekend zijn • Opgeleid personeel, calibratie, kwaliteitscontrole… • Kosten besparend? • Bevestiging nz bij positief resultaat • Laboratorium afhankelijk Use of On-Site Testing for Drugs of Abuse. Clinical Chemistry :10; review. Point of Care testing in the emergency department. Clin Lab J Emerg Med May;22(4): Review. A review of biological indicators of illicit drug use, practical considerations and clinical usefulness. Addiction Sep;94(9): Review.

55 Use of On-Site Testing for Drugs of Abuse. Clinical Chemistry :10; review.

56 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Welke conclusie kunnen we hieruit maken

57 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen • Volledige toxicologische screening is zelden noodzakelijk. • GC/MS heeft geen plaats in de acute setting owv > TAT • Maagvocht bepalingen passen niet in de acute setting (A) • Beperkt aantal testen uitvoeren bij acuut geïntoxiceerde patiënten

58 AgentiaMethod e- identific atie indicatie tijdstipherhaling Klinisch significante conc Carboxyhemoglo bine Art bloedgasse n CO/ rook intox.onmiddellijknee> 10 % wijst op significante blootstelling (slecht gekoppeld met outcome en ernst)* DigoxineDimension Rxl Digoxine intox.onmiddellijknee> 3 µg/l EthanolDimension Rxl Coma van ongekende etio met vergrote osmol gap, voor narcose, Bij ernstige intoxicatiemet mogelijks dialysenood Bij gebruik als antidotum onmiddellijkOm de 2 uur bij gebruik als antidota Na hemodialyse mg/l bij gebruik als antidota > 1800 mg/l significante toxiciteit (afw van andere agentia)* Ethyleenglycol / methanol GCVerdacht voor inname (anamnese, metabole acidose, pH, anion gap…) Zz, onmiddellijkDagelijkse monitoring voor stopzetten dialyse/antidota. Positief IjzerModular> 20 mg/kg ijzeringestie gedurende laatste 6 uur.  suggestief voor ijzerintox, ongeacht tijdstip van inname > 4 uur na inname overdosis nee300 µg/dl*

59 LithiumDimension Rxl Verdacht chronisch/acute intoxicatie Zz, onmiddellijk bij verdenking van acute/chronisc he intox of bij patiënten met  suggestief voor intox. Na 6 uur bij a  acute overdosis 6-12 uur bij zware intox of bij slow-release preparaten, tot conc daalt. Na hemodialyse Streefwaarde: 0,4-1,5 mmol/l (12 u na inname) MethemoglobineCo- oximetrie Blootstelling aan relevante toxines onmiddellijkToename  > 20 % (slechte correlatie met klinische  ) ParacetamolTdx-FLxVerdacht voor intoxicatie, Drugoverdosis waar paracetamol niet uitsluitbaar is > 4 uurZz, onzekerheid over innametijdstip Op normogram uitzetten (Rumack- Matthew) Phenobarbital ( zo barb positief) Dimension Rxl Twijfel over diagnose Monitoring anti- epileptica bij neonaten OnmiddellijkControle dosis bij hervatten therapie > 50 mg/l SalicylatenDimension Rxl Enkel zo patiënt een metabole acidose heeft, verdacht voor intoxicatie,  suggestief voor salicylaten  2 uur zo  Na 2 uur bij patiënten met verdachte ernstige intox. Herh meting tot daling conc Therapeutische conc: Analgetisch en antipyretisch: < 100 mg/l Anti-inflammatoir mg/l Manifest toxisch vanaf > 500 mg/l

60 Pseudocholinest erase (Organofosfaten/ carbamaten) Dimension Rxl Verdacht voor innameZz, onmiddellijk Opvolging via rbc- cholinesterase (niet in acute setting) Mogelijks bij gedaalde waardes TheophyllinesDimension Rxl Kliniek suggestief voor theophylline intox Onmiddellijk zo klinische .  4 uur zo a . Herhaling om de 2-4 uur bij ernstige intox of conc > 25 mg/L, en bij inname slow-release preparaten. > 25 mg/l

61 AmfetaminesAxsym1 Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is. OnmiddellijkNeeTe interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip BarbituratenAxsym1Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is. OnmiddellijkNee Te interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip BenzodiazepineAxsym1Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is. Onmiddellijk immunologisch e screening, TLC en GC/MS overdag NeeTe interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip CocaïneAxsym1 Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is. OnmiddellijkNeeTe interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip OpiatenAxsym1Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is. OnmiddellijkNeeTe interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip Paraquat urine spot test Verdacht voor innameZz, onmiddellijkHerh zo initieel staal ( afgenomen < 4 uur na inname) negatief was positief

62 Synthetische opiaten GC/MSBij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is. Zz, staalafname met uitvoering analyse tijdens werkuren NeeTe interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip TCATLC (GC/MS) Bij klinisch vermoeden van intox ( verdacht ECG) Zz, staalafname met uitvoering analyse tijdens werkuren Nee Te interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip NeurolepticaTLC (GC/MS) Bij vermoeden intoxicatie en enkel wanneer patiënt symptomatisch is. Zz, staalafname met uitvoering analyse tijdens werkuren Nee Te interpreteren in functie van kliniek en innametijdstip Organofosfaten/c arbamaten GC/MS Verdacht voor inname ZzOpvolging via rbc- cholinesterase (niet in acute setting) positief

63 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen bloedurineuitzonderingen CarboxyhemoglobineAmfetaminesSynth. opiaten DigoxineBarbituratenTCA EthanolBenzodiazepinesNeuroleptica Ethyleenglycol/ methanol CocaïneOrganofosfaten/ carbamaten IjzerOpiaten Lithiumparaquat Methemoglobine Paracetamol Phenobarbital Salicylaten Theophyllines Samenspraak urgentieartsen

64 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Welke opmerkingen

65 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen • Europa vs Amerika: • Paraquat wel in NPIS niet bij NACB • NPIS vermeldt bijna geen qualitatieve urine testen • Epidemiologische verschillen • Coma cocktail • Beperkingen immunoassays • Sneltesten nog geen éénduidigheid • Bevestigen positieve immunoassays • TAT voor de meeste testen in Tier 1 is 1 uur bij NACB (B) en 2 uur bij NPIS Afname? Aankomst in labo? Management blijft afhankelijk van kliniek

66 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Wat te doen

67 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen • Aanpassen aanvraagbon: • verbergen: “toxicologische screening” • screening “drugs of abuses” • “Synthetische opiaten” verplaatsen

68

69

70 Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen • Advies urgentieartsen • Resultaat immunoassays = Immunologische screening • Geen maagvocht in de acute setting

71 Einde


Download ppt "Laboratoriumdiagnostiek bij de geïntoxiceerde patiënt op spoedgevallen Clara Ceyssens Ass. Klinische Biologie 2003-2004 UZ Gasthuisberg Leuven."

Verwante presentaties


Ads door Google