De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Polymyalgia rheumatica + Arteriitis temporalis/grote vaten vasculitis Boerhaave Huisartsen- en specialisten bijeenkomst Dianne Berendsen en Dennis Boumans.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Polymyalgia rheumatica + Arteriitis temporalis/grote vaten vasculitis Boerhaave Huisartsen- en specialisten bijeenkomst Dianne Berendsen en Dennis Boumans."— Transcript van de presentatie:

1 Polymyalgia rheumatica + Arteriitis temporalis/grote vaten vasculitis Boerhaave Huisartsen- en specialisten bijeenkomst Dianne Berendsen en Dennis Boumans Reumatologen ZGT 7 april 2016

2 Disclosures Dianne Berendsen: geen Dennis Boumans: geen

3 Casus 1 Polymyalgia rheumatica Casus 2 Arteriitis temporalis/grote vaten vasculitis Take home messages Vragen? Inhoud

4 Casus 1

5 Vrouw 76 jaar RvC: Verdenking polymyalgia rheumatica VG: THP links, HT Anamnese: Sinds 6 weken toename pijn schouders en heupen Sinds 1 week pijn en milde zwelling van beide polsen Ochtendstijfheid enkele uren 2 kg afgevallen in 3 weken, geen koorts, wel malaise Geen hoofdpijn, kaakclaudicatie of visusklachten

6 Casus 1 LO: Cor/pulmones/abdomen: geen afwijkingen. Gewrichten: Schouders: bdz abductie pijnlijk en beperkt tot 100 gr bdz, exo/endorotatie ongestoord Heupen: flexie/endo/exo niet pijnlijk of beperkt Polsen: milde hydrops bdz Overige gewrichten: geen afwijkingen

7 Casus 1 Lab: BSE 11, CRP 39, RF/anti-CCP negatief Echo schouders: Vocht rondom bicepspees bdz Bursitis subacromialis links Conclusie: Polymyalgia rheumatica Beleid: Prednison 15 mg/dag Osteoporoseprofylaxe + maagbescherming Controle RR/glucose

8 Polymyalgia rheumatica

9 Inleiding: epidemiologie Incidentie: Landelijk: 68 per ZGT: 100 patiënten/jaar Life-time risico vrouwen versus mannen: 2,43 vs. 1,66 Leeftijd > 50 jaar (gemiddeld 73 jaar)

10 Diagnostische criteria

11 ACR/EULAR Classificatie criteria 2012

12 Differentiaal diagnose/mimics

13 Diagnostiek: kliniek/symptomen SymptomenPercentage (%) Ochtendstijfheid > 45 min90-95% Pijn: -Schouders (bilateraal) -Heupen (bilateraal) -Nek 70-95% 50-70% Zwelling van gewrichten  handen, polsen, knieën < 50% Systemische klachten  koorts, malaise, gewichtsverlies 40-50% Klachten passend bij AT  hoofdpijn, kaakclaudicatie, visusklachten, gevoeligheid schedel 15-20%

14 Diagnostiek: LO Beperking beweeglijkheid schouders, nek, heupen Artritis/tenosynovitis distaal (handen/polsen, knieën) Palpatie art. temporalis, souffle cor/grote vaten, RR bdz

15 Diagnostiek: aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek BSE, CRP Overig: bloedbeeld, leverfuncties, kreat, calcium, CK, gluc, RF/ACPA Op indicatie: ANA, eiwitspectrum, vit D, TSH, urine sediment Overwegen: echografie schouders / heupen Op indicatie: X-thorax, PET-CT LabwaardesPercentage (%) BSE (mm/uur)>100 >30 Zelden  AT CRP (mg/L)>40 > BSE + CRP normaalBSE <20 en CRP <

16 Diagnostiek: echografie Echografie/MRI: Schouders: Bilaterale bursitis subacromialis/subdeltoideus (95%) Bicepspeestendinitis (75%) Glenohumerale effusie(20%) Heupen: Bursitis trochanterica Gewrichtseffusie heupen

17 Diagnostiek: echografie schouder Bicepspees tendinitis Bursitis subacromialis Glenohumerale effusie

18 Diagnostiek: echografie heup Bursitis trochanterica Gewrichtseffusie

19 Diagnostiek: PET-CT Indicaties: -verdenking (subklinische) grote vaten vasculitis -uitsluiten onderliggende maligniteit

20 Behandeling: bij diagnose Standaard: Startdosering: prednison 15 mg (tot max 30 mg) Afbouwschema: prednison verlagen met 2,5 mg per 4 weken tot prednison 10 mg vanaf 10 mg prednison nog langzamer afbouwen Preventieve maatregelen: Osteoporose profylaxe: Calci-chew D 3 500/800 IE 1 dd 1 Alendroninezuur 70 mg 1x/week 1 Maagbescherming

21 Follow-up Ziekte activiteit (symptomen) Lab (BSE, CRP) Bijwerkingen (50-80%): Cataract Infecties Hypertensie Steroid geinduceerde DM Huidatrofie Osteoporose

22 Behandeling: exacerbatie/recidief Verwachte behandelduur 1-2 jaar BSE meer betrouwbaar als voorspeller dan CRP Exacerbatie: 38 % < 12 maanden 7 % > 12 maanden Frequenter exacerbatie bij: vrouwen, BSE begin > 40 mm/uur, perifere artritis Overweeg alternatieve diagnose (tot 25% van patienten): Arteriitis temporalis! (Seronegatieve) RA Lokale pathologie

23 Behandeling: exacerbatie/recidief Prednison ophogen naar laagste dosis waarbij patiënt klachtenvrij was Overweeg prednison sparende behandeling: Methotrexaat Azathioprine Leflunomide?

24 Atypisch beloop Initiële diagnose: Leeftijd < 60 jaar Ontbreken schouderklachten Ontbreken ochtendstijfheid Systemische symptomen op voorgrond Lage of zeer hoge inflammatie parameters Perifere artritis Follow-up: Incomplete respons op behandeling Steroïd afhankelijkheid Meerdere recidieven Behandeling > 2 jaar

25 Studie vanuit UMCG Multicenter gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie met leflunomide bij patienten met polymyalgia rheumatica Inclusie: Informed consent Leeftijd ≥ 50 jaar PMR volgens ACR/EULAR 2012 PMR classificatie criteria Nieuw gediagnostiseerde PMR met steroiden behandeling < 4 weken Methoden: Leflunomide-arm en placebo-arm (maand 0-12) Iedereen bij start ook prednison 15 mg, afbouwschema in 26 weken Follow up, open label (maand 12-24)

26 Casus 2

27 Man 62 jr RvC: verdenking arteriitis temporalis VG: niet relevant Anamnese: Acute hoofdpijn/opgezet bloedvat Acuut visusverlies L Kaakclaudicatio Pijn/stijfheid schoudergordel/bovenbenen Ochtendstijfheid > 1uur Casus 2

28 LO: Moeizaam opstaan/aan- en uitkleden Opgezette drukpijnlijke AT L>R, pulsaties L wisselend afwezig Schouders/heupen: actieve>passieve pijnlijk/beperkte abd./exo. L oog: vrijwel blind Casus 2

29 Spoed consult oogarts: AION L Lab: BSE 34, CRP 31, trombo 600, RF/anti-CCP negatief Echo AT L: halo sign AT biopt L: histologisch beeld passend bij arteriitis temporalis Casus 2

30 Conclusie: Arteriitis temporalis/polymyalgia rheumatica met acuut visusverlies L tgv AION Beleid: Prednisolon 60mg/dag Acetylsalicylzuur Osteoporoseprofylaxe + maagbescherming Controle RR/glucose Blindheid L oog  ongewijzigd Casus 2

31 Arteriitis temporalis/grote vaten vasculitis (Reuscel arteriitis)

32 Inleiding: Chapel Hill classificatie

33 Reuscel arteriitis (Giant cell arteritis=GCA): Inleiding: indeling Craniaal  arteriitis temporalis - a. temporalis superficialis (frontalis, parietalis) - a. occipitalis - a. centralis retinae - a. cilioretinalis - a. fascialis, intra-craniaal, enz Niet-craniaal  (middel-)grote vaten vasculitis - a. aorta - a. carotis incl. takken (oa a. maxillaris) - a. subclavia > axillaris > brachialis - a. iliaca > femoralis > onderbeensvaten - a. vertebralis

34 Incidentie: Landelijk: 18 per / jaar ZGT (reumatologie): 130  ≈ 12/jaar ↑ met leeftijd Patiënten > 50 jaar (80% > 70 jr) Lifetime risico vrouwen vs mannen: 1% vs 0,5% Inleiding: epidemiologie

35 Verwijs bij: Acute visusdaling, (geheel of gedeeltelijk) gezichtsveldverlies of dubbelzien  spoedverwijzing oogarts Vermoeden arteriitis temporalis  < 24uur reumatoloog/internist NHG standaard PMR en AT

36 Diagnostiek: kliniek/symptomen Hoofdpijn (nieuw, meestal unilateraal, tempero/occipitaal)80% Polymyalgia rheumatica40-60% Prominente of gevoelige a. temporalis30-60% Kaakclaudicatio (LR 4.2)30-50% Gevoeligheid schedel20-40% Oogheelkundige manifestatie14-70% Consitutionele symptomen (koorts (e.c.i.), malaise, nachtzweten)10-30% Vasculitis middel-grote vaten + gerelateerde klachten14-25% Vestibulo-auditoire manifestaties5-25% Armclaudicatio10-15% TIA/I-CVA of neuropsychiatrische manifestatie<15% Tong- of schedelinfarct<5% Hoesten, keelpijn, heesheid, pijn gelaat/tanden

37 Diagnostiek: kliniek/symptomen Hoofdpijn (nieuw, meestal unilateraal, tempero/occipitaal)80% Polymyalgia rheumatica40-60% Prominente of gevoelige a. temporalis30-60% Kaakclaudicatio (LR 4.2)30-50% Gevoeligheid schedel20-40% Oogheelkundige manifestatie14-70% Consitutionele symptomen (koorts (e.c.i.), malaise, nachtzweten)10-30% Vasculitis middel-grote vaten + gerelateerde klachten14-25% Vestibulo-auditoire manifestaties5-25% Armclaudicatio10-15% TIA/I-CVA of neuropsychiatrische manifestatie<15% Tong- of schedelinfarct<5%

38 Diagnostiek: kliniek/symptomen Oogheelkundige manifestaties Visusverlies 1-2 ogen: - AION - Occlusie (tak) a. centralis retinae - Occlusie a. cilioretinalis - PION - (I-CVA) 80% 10% <5% Voorbijgaand visusverlies (amaurosis fugax)5-54% Diplopie (in 5% GCA patiënten)6-21% Gezichtsveld defecten Contra-lateraal visusverlies (indien onbehandeld) < 1-2 weken 25-50%

39 Diagnostiek: kliniek/symptomen Oogheelkundige manifestaties Visusverlies 1-2 ogen: - AION - Occlusie (tak) a. centralis retinae - Occlusie a. cilioretinalis - PION - (I-CVA) 80% 10% <5% Voorbijgaand visusverlies (amaurosis fugax)5-54% Diplopie6-21% Gezichtsveld defecten Contra-lateraal visusverlies (indien onbehandeld) < 1-2 weken 25-50%

40 Hoofd  palpatie a. temporalis, haartrekpijn, gericht op DD Hart  souffle Perifere arteriën  souffle, pulsaties, RR(verschil) Schouders/heupen  bewegingsbeperking Overige gewrichten  artritis/tenosynovitis Op indicatie  gericht op klachten en DD Diagnostiek: LO

41 Bloedbeeld (anemie, trombocytose), BSE, CRP, kreatinine, leverproeven, calcium, albumine, glucose Op indicatie  gericht op mimics (bijv. m-proteine, ANCA) Diagnostiek: Lab BSE (mm/uur)> % >5089% <5011% <204% (5,7%) CRP (mg/l)<2010% <101,7-14% (5,7%) BSE ↑ en/of CRP ↑>95% BSE+CRP normaal1-10% (grote studie 4%)

42 Diagnostiek: AT biopt Voordelen:  Gouden standaard  Hoge specificiteit: 100% Nadelen:  Invasief  Alleen biopt a. temporalis  < 2 wkn na start prednison  Lengte: > 2 cm ivm “skipped laesies”  Lage sensitiviteit: 39%

43 Vaatwand oedeem  “halo sign”  inflammatie Arteriële stenose / occlusie Sensitiviteit 74-79% Hoge specificiteit 81-94% Diagnostiek: echografie

44 Verhoogde FDG-uptake  inflammatie Voordelen:  Non-invasief  Middelgrote-grote vaten zichtbaar  PMR en maligniteit zichtbaar  Hoge sensitiviteit: 85%, specificiteit: 91% Nadelen:  Lage resolutie (a. temp. niet zichtbaar)  Duur (±1200 euro)  Straling  Atherosclerose Diagnostiek: PET-FDG/CT-scan

45 Diagnostiek: MRI/MRA

46 X-thorax  screening Spoedconsult oogarts  bij visusklachten (fundoscopie) Gericht op mimics Diagnostiek: diversen

47 Criteria zijn oud + voor classificatie onderzoek (niet diagnostisch)! Diagnostiek: ACR classificatie 1990

48 BSE/CRP verhoging met andere oorzaak Cervicale myalgie/tendomyogene klachten Spaningshoofdpijn, migraine, clusterhoofdpijn Cervicale spondylose Tempero-mandibulaire dysfunctie Oorproblemen Herpes Zoster Sinusitis (Intra-)cerebrale pathologie: botmetastase, hersentumor, retro- orbitale pathologie TIA/I-CVA als oorzaak visusverlies NAION Overige vasculitiden (oa Takayasu), bindweefselziekten, artritis Differentiaal diagnose/mimics

49 Start steroïden bij verdenking (voor biopt!): Afbouwschema Behandelduur >1,5-3 jaar (geen duidelijke richtlijn) Visusklachten (-): Hoge dosis prednisolon (40-60 mg/dag) Visusklachten (+) /risicofactoren ischemische complicaties: Hoge dosis prednisolon (60 mg/dag) Evt. 3 dagen methylprednisolon iv vooraf Evt. acetylsalicylzuur  evidence beperkt Bij trombocytose: Evt. acetylsalicylzuur  evidence beperkt Behandeling: standaard

50 1 of > exacerbaties in 27-62% Meestal < 18 maanden Hoofdpijn + visusklachten (-): ↑ Prednisolon naar voorgaande dosis zonder klachten (± 5-10mg) Visusverlies (+): Hoge dosis prednisolon (60 mg/dag) Evt. 3 dagen methylprednisolon iv vooraf Kaakclaudicatio: Hoge dosis prednisolon (60mg/dag) Evt. laagdrempelig toevoegen steroïd-sparend middel Behandeling: recidief/exacerbatie

51 Methotrexaat Azathioprine Leflunomide Anti-IL6 (experimenteel): Tocilizumab  GiActa trial Sirukumab  SIRRESTA trial Behandeling: steroïd-sparend Veel belovend!! Evidence zeer beperkt + ↓ effectief dan prednison

52 Osteoporoseprofylaxe: Calci chew D3 500mg/800IE 1dd1 alendroninezuur 70mg 1x/week Maagbescherming: Omeprazol 20mg 1dd1 Monitoring bijwerkingen (evt. via huisarts) Behandeling: preventieve maatregelen

53 Ziekte-activiteit  regelmatig controle, kliniek, lab (BSE, CRP, BB, glucose) Monitoring bijwerkingen/complicaties : Cataract (41%) Infecties (31%) Hypertensie (22%) Steroïd geïnduceerde DM (9%) Aneurysma aorta  risico 2,4-17,3 keer ↑ Aortadissectie  risico ↑ Tractus digestivus bloeding (4%) Huidatrofie Cushing / gewichtstoename Osteoporose Psychose Follow-up

54 PMR en AT komen frequent gezamenlijk voor Take home messages 40-60% 15%

55 Normaal CRP/BSE sluiten PMR en AT niet volledig uit Verdenking AT / (PMR) = spoedverwijzing reumatoloog Blind = blind Take home messages

56 Bedankt voor uw aandacht

57

58 EXTRA SLIDES

59 Inflammatie arteriën  “skipped laesies” Etiologie onbekend Leeftijd Genetische associaties Trigger door infectie? Macrofaag activatie Etiologie/pathofysiologie

60

61 Voordelen:  Non-invasief en geen straling  Hoge resolutie  Direct beschikbaar  Sensitiviteit 74-79%, hoge specificiteit 81-94%  Afbeelding a. temporalis, axillaris, subclavia  Relatief goedkoop Nadelen:  < 3-5 dagen na start prednison  Interpretatie onderzoeker afhankelijk + ervaring nodig Diagnostiek: echografie

62 Voordelen:  Non-invasief, geen straling  Hoge specificiteit: 89-97%  Cerviale, extra- en intracerebrale vaten en aorta zichtbaar Nadelen:  Matige sensitiviteit: 80-81%  Lage resolutie  Relatief duur Diagnostiek: MRI/MRA

63 X-thorax  screening Spoedconsult oogarts  bij visusklachten (fundoscopie) Gericht op mimics  o.a. X-CWK, CT/MRI-hersenen, neuroloog, etc Diagnostiek: diversen


Download ppt "Polymyalgia rheumatica + Arteriitis temporalis/grote vaten vasculitis Boerhaave Huisartsen- en specialisten bijeenkomst Dianne Berendsen en Dennis Boumans."

Verwante presentaties


Ads door Google