Wat is de overeenkomst? gevolg van teveel zuurstof Foto: KNGFFoto: NTvG.

Presentatie over: "Wat is de overeenkomst? gevolg van teveel zuurstof Foto: KNGFFoto: NTvG."— Transcript van de presentatie:

1 Wat is de overeenkomst? gevolg van teveel zuurstof Foto: KNGFFoto: NTvG

2 To err is human... and so is design.* Oeds van der Wal HVK bij UMC Utrecht o.vanderwal@umcutrecht.nlo.vanderwal@umcutrecht.nl Adviesbureau OWL Safety info@owlsafety.nlinfo@owlsafety.nl *Bron: OWL Safety █████████

3 Wat behandelen we? Techniek van een ventiel ontwerp Tactiek bij een groot krachtenveld ████████

4 Een stukje historie ███████

5 Alles in één: combiventiel Cilinderschroefdraad Foto: GCE Forbo ;-) ██████

6 Wat zit er in? bourdondirect drive GAS 200 bar GAS 200 bar Bron: GCE ActiefPassief █████

7 Lucht Zuurstof En hoe werkt het? Actieve manometer gebruik onherkenbaar onveilig en niet testbaar Passieve manometer gebruik herkenbaar veilig en testbaar ████

8 Verwarring en work around ███

9 Krachtenveld 1.Anesthesiologie 2.Spoedeisende hulp 3.Calamiteitenhospitaal 4.Intensive care 5.Overige verpleging 6.Neonatologie 7.Inkoop 8.Med. technologie 9.Apotheek 10.Gassendienst 11.Leverancier gassen 12.Fabrikant ventielen 13.Inspectie GZ 14.Ambulancediensten 15.(U) medische centra voor tegen remmenpromoten 1 2 8 3 45 6 7 9 10 11 12 13 14 15 (grootte = invloed) ██

10 Congresthema De kracht van macht? Ja, kennis is macht. Veiligheid het recht van de sterkste? Nee! Wat dan wel? It takes a good design to prevent a human error... (..and someone to promote it)* *Bron: OWL Safety █

11 Anno 2012 Foto: WWW Naar stellingstelling

12 Stelling It takes a good design to prevent a human error... (..and someone to promote it)* *Bron: OWL Safety