Jan Geertzen Afdeling Revalidatiegeneeskunde UMCG

Presentatie over: "Jan Geertzen Afdeling Revalidatiegeneeskunde UMCG"— Transcript van de presentatie:

1 Jan Geertzen Afdeling Revalidatiegeneeskunde UMCG
Multidisciplinaire CBO richtlijn amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit Jan Geertzen Afdeling Revalidatiegeneeskunde UMCG

2 (potentiële) belangenverstrengeling Geen
Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … 

3

4 Aanleiding Amputatie van een onderste extremiteit is een ingrijpende gebeurtenis, 3300 per jaar (excl teenamputaties) in Nederland Er worden nog steeds verschillende criteria gebruikt ten aanzien van de indicatiestelling voor amputatie Er is geen eenduidigheid met betrekking tot de chirurgische technieken en het moment van amputatie en het te volgen revalidatietraject Er is/was discussie over het direct postoperatieve beleid en het prothesevoorschrift

5 Aanleiding Er is een gestructureerde, multidisciplinaire aanpak nodig.
De voorlichting naar patiënten kan aanzienlijk worden verbeterd. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) heeft het initiatief genomen voor de ontwikkeling van een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn voor amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit. Het CBO verleende hierbij methodologische expertise.

6 Mandaterende Verenigingen / Instanties:
International Society for Prosthetics and Orthotics, Afdeling Nederland Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Nederlands Instituut van Psychologen Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Verenso, Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde

7 SAMENSTELLING WERKGROEP
Dr. H. van der Linde, voorzitter, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, ISPO Dhr. M. E. Conradi, Orthopedietechniek de Hoogstraat (op persoonlijke titel vanaf april 2010) Dhr. J. Deckers, Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Prof. dr. J.H.B. Geertzen, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, ISPO Dhr. L. Klein, orthopedisch instrumentmaker (op persoonlijke titel tot maart 2010) Dr. J. Koning, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Dr. T. Kuijpers, CBO Dhr. R. van der Ploeg, Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Dr. P.N. Post, CBO (tot september 2010) Prof. dr. J.S. Rietman, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO Drs. D.B. van der Schaaf, Nederlandse Orthopedische Vereniging Drs. J.W.L.C. Schapendonk, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Drs. E. Schrier, Nederlands Instituut van Psychologen Drs. R. Smit Duijzentkunst, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Drs. M. Spruit-van Eijk, Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde, Verenso Dr. G.J. Versteegen, Nederlands Instituut van Psychologen Drs. H.G.J. Voesten, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

8 Flowchart Development Guidelines

9 Uitgangsvragen voor amputaties
Welke indicatiecriteria zijn er voor het bepalen van het amputatieniveau van de onderste extremiteit? Wat is de minimale informatie die men nodig heeft om te besluiten tot een amputatie? Hoe wordt het juiste moment voor amputatie van de onderste extremiteit vastgesteld? Wat is het vereiste preoperatieve onderzoek bij patiënten die een amputatie van de onderste extremiteit ondergaan?

10 Indicatie voor Amputatie
Een amputatie is noodzakelijk en geïndiceerd wanneer er sprake is van: een ernstige (levensbedreigende)infectie een door uitgebreide necrose reddeloze voet onbehandelbare pijn

11 Indicatiecriteria amputatieniveau
Bij de bepaling van het amputatieniveau moeten de preoperatieve mobiliteit en de kansen op postoperatieve mobiliteit van de patiënt worden meegewogen. De beoordeling van het amputatieniveau vindt plaats op klinische gronden. Het kan behulpzaam zijn om transcutane zuurstofmeting of teendrukmeting te doen.

12 Minimaal noodzakelijke informatie
Het wordt aanbevolen vroeg in het ziekteverloop een (liefst ervaren) vaatchirurg te consulteren voordat een amputatie wordt verricht bij een patiënt met kritieke ischemie. Vaatanalyse en Revascularisatie wanneer zinvol Een recente meta-analyse ( patiënten) toont aan dat in hoog volume vaatchirurgische klinieken de amputatiekans lager is dan in laag volume klinieken.

13 Multidisciplinaire Behandeling
Om eventuele amputatie te voorkomen wordt aanbevolen patiënten met kritieke ischemie en patiënten die voetulcera ontwikkelen multidisciplinair (ondermeer samen met interventieradioloog, vasculair internist en revalidatiearts) te behandelen.

14 Mobiliteit Preoperatief
Goede preoperatieve mobiliteit vergroot de kans op postoperatieve mobiliteit Bij niet mobiele patiënten moet primaire amputatie worden overwogen. Een knie-exarticulatie heeft de voorkeur boven transfemorale amputatie.

15 Comorbiditeit Bij patiënten met: een beperkte mobiliteit,
een leeftijd boven 70 jaar*, dementie, eindstadium nierziekte en/of ernstige cardiale problematiek, dient transfemorale amputatie of een knie-exarticulatie overwogen te worden.

16 Uitgangsvragen Postoperatief beleid
Welk postoperatief beleid is gewenst direct na amputatie van de onderste extremiteit (immediate / delayed fitting, rigid dressing versus soft dressing)?

17 Doelstellingen direct postoperatieve fase
Wondgenezing Pijncontrole Stompvorming Vroegtijdige mobilisatie Foto JS Rietman

18 Kenmerken van een goed stompverband
Bescherming bieden tegen bacteriële infecties Het zorgdragen van reductie van oedeem Bescherming bieden tegen fysisch trauma Mogelijkheid bieden voor vroegtijdige mobilisatie

19 Postoperatief stompverband bij TTA
Klassieke bandagemethode Rigide stompverband UMCG

20 Conclusies Niveau 2 Niveau 3 Niveau 3
Er bestaat een klein verschil in het voordeel van (semi)rigide stompverband in vergelijking met het elastische stompverband in het verminderen van het aantal dagen tot prothesevoorzieningen. Niveau 3 Er bestaat een verschil in het voordeel van het rigide stompverband in vergelijking met het elastische stompverband in tijd van wondgenezing. Niveau 3 Er lijkt geen verschil te bestaan tussen een vacuüm gefabriceerde rigide dressing in vergelijking met een conventionele rigide dressing met betrekking tot tijd tot prothesevoorzieningen, wondgenezing en functioneren na drie maanden.

21 Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een TTA of een knie-exarticulatie, behandeling met een (vacuüm…wisseling) rigide stompverband de voorkeursbehandeling is tijdens de vroege postoperatieve fase. Wanneer wordt overwogen om het beleid ten aanzien van stompverbanden in de postoperatieve fase te wijzigen en over te stappen van elastische stompverbanden naar het toepassen van rigide stompverbanden dient op zorginhoudelijk en logistiek niveau hier eerst ervaring mee te worden opgedaan.

22 Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat het huidige postoperatieve beleid met betrekking tot de stompverbanden bij transfemorale amputatiepatiënten gehandhaafd kan blijven. Rigide stompverbanden worden niet aanbevolen.

23 Uitgangsvraag Pijnbestrijding bij Amputatie
Welke pijnbestrijding (peri- en postoperatief) is gewenst bij amputatie van de onderste extremiteit en welke interventies zijn zinvol om chronische stomppijn en fantoompijn te voorkomen?

24 Pijn Focus bij het voorkomen van chronische pijn Chronische stomppijn
Fantoompijn Medicamenteus..placebo Trial and error Soms…… Google: internet

25 Fantoompijn Non farmacologische interventies Psychologisch (CGT; EMDR)
Spiegeltherapie TENS Farabloc Anesthesiologische pijnbehandeling Thermolaesie DRG SCS Etc. Schapendonk, NVA

26 Aanbevelingen

27 Het Revalidatietraject
Hoe kan een optimaal revalidatietraject worden georganiseerd voor patiënten na een amputatie van de onderste extremiteit? Internet

28 Inleiding Revalidatie bij de te amputeren patiënt houdt in: het gecombineerde en gecoördineerde complex van medische, paramedische, technische en psychosociale maatregelen, teneinde de patiënt na de amputatie zo goed mogelijk te laten functioneren. Hiervan uitgaande dient bij de patiënt consultatie door een revalidatiearts preoperatief plaats te vinden.

29 Inleiding Voor het opstellen en uitvoeren van het revalidatiebeleid dienen de volgende gegevens bekend te worden aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek: het preoperatief niveau van functioneren van de patiënt voedingstoestand van de patiënt de kwaliteit van het houding- en bewegingsapparaat de psychische toestand van de patiënt (cognitie) de sociale situatie van de patiënt de mate waarin de patiënt is geïnformeerd over het revalidatieproces (oa waar de revalidatie zal plaatsvinden).

30 Na de operatie dient er weer een consult van de revalidatiearts plaats te vinden, de fysiotherapeut en BIG geregistreerde psycholoog of maatschappelijk werkende. Gedurende de beide consulten (pre- en postoperatief) zal de ontslagbestemming van de patiënt besproken dienen te worden.

31 Verwijzen De mogelijkheid bestaat te verwijzen naar verpleeghuis (klinische opname/dagbehandeling), revalidatiecentrum (klinische opname-/poliklinische revalidatie), poliklinische revalidatie in ziekenhuis, naar huis met eventueel fysiotherapie in de eerste lijn of doorverwijzen naar een ander ziekenhuis of een overige instelling. Het preoperatieve niveau van functioneren, co-morbiditeit van de patiënt; de mogelijkheid van mantelzorg en het cognitieve niveau van de patiënt worden meegenomen in de besluitvorming. ‘Couleur locale’…! 31

32 Overige overwegingen Revalidatiefase
Niet succesvol geprothetiseerden hebben vaker wondproblemen, hoger amputatieniveau, hogere leeftijd, en laag mobiliteitsniveau voor de operatie. Factoren die zijn geassocieerd met functionele status zijn leeftijd, aanwezigheid van diabetes mellitus, stabalans en cognitie.

33 Conclusie (niveau 3) Naast stemming- en angstproblemen bij patiënten die een amputatie hebben ondergaan komen regelmatig problemen in de zelfwaardering en lichaamsbeeld voor, niet alleen vlak na de amputatie maar ook nog lange tijd daarna. Sociale steun lijkt het aanpassingsproces positief te beïnvloeden.

34 Aanbeveling De werkgroep is van mening dat in de diagnostiekfase aandacht moet zijn voor het inschatten van het leervermogen, coping stijlen en vaardigheden. Tevens zal de impact van dit life event moeten worden beoordeeld. In de loop van de revalidatie zal aandacht moeten zijn voor het adaptatie proces en de psychologische aspecten die daar mee samen hangen.

35 Aanbeveling Bij de behandeling moet er aandacht zijn voor ondersteunen, adaptatie, aanpassen aan de nieuwe situatie, inclusief het lichaamsbeeld en het behandelen van psychische problemen. Uit onderzoek naar pijnklachten in het algemeen is bekend dat cognitieve gedragstherapie effectief is (Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en Mindfulness). Verder onderzoek naar deze twee behandelmethoden is daarvoor noodzakelijk.

36 Prothesevoorschrift en prothesevoorziening
internet

37 Aanbevelingen De werkgroep is van mening:
dat bij het voorschrijven van een beenprothese het zogenaamde Protocol verstrekkingsproces beenprothesen (PPP) gevolgd moet worden. dat het Protocol verstrekkingsproces beenprothesen regelmatig herzien moet worden. dat een eerste prothesevoorschrift multidisciplinair bepaald wordt (niet perse bij een herhaalvoorziening). dat de wens van de patiënt het uitgangspunt is bij het bepalen van het prothesevoorschrift.

38 Aanbevelingen De werkgroep is van mening:
dat de amputatiepatiënt per interval niet alleen in de tijd vervolgd moet worden door de orthopedisch instrumentmaker maar zeker ook door de revalidatiearts; bij een veranderde patiëntsituatie is verandering van het voorschrift van de prothese mogelijk.

39 Informatie en Voorlichting aan patiënten
Welke informatie/voorlichting dient door de zorgverleners aan de patiënt te worden verstrekt voor en na amputatie ten aanzien van behandeling en revalidatie?

40 Overwegingen De vorm (mondeling, digitaal, foldermateriaal) waarin de informatie wordt aangeboden zal op de patiënt moeten worden afgestemd. Het is zinvol een checklist aan te leggen waarop de minimale voorlichting aan de patiënt staat aangegeven en die door iedere behandelaar die bij de behandeling betrokken is, kan worden ingevuld c.q. aangevuld. De behandeling dient consistent en consequent te zijn en bij voorkeur te verlopen volgens een vastgesteld kader c.q. zorgpad. Er dient besproken te worden dat het een teambehandeling betreft met nadruk op invloed van de patiënt op het totale behandelplan, met doelstellingen afgestemd op de toekomstige behoeften van de patiënt.

41 Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat:
Voorlichting aan patiënten en direct betrokkenen bij de zorg van de patiënt een essentieel onderdeel is bij de behandeling van patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit (elektronisch, mondeling of schriftelijk). De behandeling consequent en consistent moet verlopen, idealiter volgens een zorgpad. Het raadzaam is (omdat er meerdere disciplines bij de behandeling betrokken zijn) dat de besproken items dusdanig vastgelegd worden dat dit voor de andere disciplines inzichtelijk is. Voorlichting op lokaal niveau dient te worden ontwikkeld.

42 Samenvattend/Implementatie
Richtlijn..multidisciplinair..evidence based Print 2 artikelen in POI ISPO int consensus procedure en meeting (feb 2015, Basingstoke, UK)