De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De werking van intraveneuze vetemulsie bij een intoxicatie met verapamil… Zoekvraag door Lemonitsa Mammatas.

Verwante presentaties


Presentatie over: "De werking van intraveneuze vetemulsie bij een intoxicatie met verapamil… Zoekvraag door Lemonitsa Mammatas."— Transcript van de presentatie:

1 De werking van intraveneuze vetemulsie bij een intoxicatie met verapamil… Zoekvraag door Lemonitsa Mammatas

2 De werking van intraveneuze vetemulsie bij een intoxicatie met verapamil P patiënten met een verapamilintoxicatie Iintraveneuze vetemulsie + standaardbehandeling Cabsorptievermindering met symptoombestrijding O 1. werking: hemodynamische complicaties en survival 2. potentiële bijwerkingen

3 Casus Op de SEH wordt een 41-jarige vrouw gepresenteerd die iets meer dan een uur geleden 100 tabletten verapamil retard 120 mg vermalen zou hebben ingenomen Bij presentatie: flushing van de huid, een verlengde QTc en PR-tijd Wat te doen?

4 Verapamil Verapamil: lipofiele calciumantagonist, Tmax 4-8 h, T 1/2 8 h, toxische dosis vanaf mg – Intoxicatie: geleidingsstoornissen, bradycardie, hypotensie – Verapamil wordt in de lever door CYP3A4 omgezet in diverse metabolieten, waaronder het actieve norverapamil T 1/2 6 h

5 Behandeling Bij een ernstige verapamilintoxicatie kan intralipid emulsie gegeven/overwogen worden (bron: énwww.toxicologie.org RIVM)

6 Zoektocht Pubmed 12 artikelen: 4 case-reports, 4 dierenstudies, 2 algemene reviews – (‘Verapamil’ [Mesh] OR verapamil [tiab]) AND (‘Fat Emulsions’, Intravenous” [Mesh] OR ‘Fat Emulsions, Intravenous’ [Pharmacological Action] OR fat emulsion* [tiab] OR lipid emulsion* [tiab] OR intralipid* [tiab]) Embase 47 artikelen: 4 case-reports, 4 dierenstudies, 8 algemene reviews – ‘lipid emulsion’ AND ‘verapamil’

7 Oorsprong Intraveneuze vetemulsie: Intralipid – Emulsie: 20% sojaolie, glycerine, water en eigeel – 1962: parenterale voeding 1998: Intralipid als antidotum voor een intoxicatie met bupivacaïne bij ratten – Protocol 1: ratten werden eerst behandeld met Intralipid of NaCl 0.9% 3ml/kg/min gedurende 5 min, waarna 0.75% bupivacaïne 10 ml/kg/min tot asystolie – Protocol 2: bolus Intralipid versus NaCl 0.9% 7.5 ml/kg in 30 sec bij reanimatie na intoxicatie met bupivacaïne Weinberg GL et al: Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose- response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology 1998;88:1071-5

8 Eerste dierenstudie met bupivacaïne Resultaten: – Protocol 1: mediane dosis bupivacaïne leidend tot asystolie is 17,7 (13,2-20,3) versus 49,7 (41,3-57,8) mg/kg voor NaCl 0.9% versus Intralipid 20% p<0,001 – Protocol 2: Partition coefficient: – bupivacaïne lipid/aqueous ratio was 11,9 (± 1,77)

9 Werkingsmechanismen 1. Lipid sink 2. Verhoogde opname vetzuren in mitochondria 3. Blokkade van binding toxine aan natriumkanalen 4. Activatie Akt waardoor inhibitie GSK-3β 5. Verhoogde calciumopname cel 6. Versnelde shunting Weinberg GL: Lipid emulsion infusion. Anesthesiology 2012;117:180-7

10 Eerste dierenstudie met verapamil Ratten kregen verapamil 37,5 mg/kg/h, waarbij na 5 min werd gestart met 12,4 ml/kg Intralipid 20% of NaCl 0.9% Tebutt S et al: Intralipid prolongs survival in a rat model of verapamil toxicity. Acad Emerg Med 2006;13:134-9

11 Nog een dierenstudie Honden kregen verapamil 6 mg/kg/h 30 min, waarna 2 mg/kg/h 90 min – Verapamil toxiciteit werd gedefinieerd als 50% daling van de MAP – Hierna werd atropine en calciumchloride gegeven, gevolgd door Intralipid 20% of NaCl 0.9% 7 mg/kg gedurende 30 min – Follow-up: 120 minuten Bania TC et al: Hemodynamic effects of intravenous fat emulsion in an animal model of severe verapamil toxicity resuscitated with atropine, calcium, and saline. Acad Emerg Med 2008;14:105-11

12 Resultaten hondenstudie

13 Beschrijvende patiëntencasus Een 41-jarige vrouw die 80 tabletten verapamil 240 mg heeft ingenomen Liang CW et al: Lipid rescue of massive verapamil overdose: a case report. Journal of medical case reports 2011:5;

14 Farmacokinetische patiëntencasus Een 47-jarige vrouw die 6300 mg verapamil retard heeft ingenomen wordt na 3h op SEH gepresenteerd French D et al: Serum verapamil concentrations before and after Intralipid therapy during treatment of an overdose. Clinical Toxicology 2011:49;340-4

15 Vervolg farmacokinetische casus

16 Effecten van vetemulsie bij andere intoxicaties Systematische review van 23 dierenstudies en 50 patiëntencasus Jamaty C: Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning, a systematic review of human an d animal studies. Clinical toxicology 2010:48;1-27 Andere calciumantagonisten – Geen voordeel van intraveneuze vetemulsie bij nifedipine intoxicatie in dierenstudies – Een casus met verbeterde kliniek na intralipid bij diltiazem Lokale anesthetica – Bupivacaïne, ropivacaïne, mepivacaïne: dier en mens

17 Intraveneuze vetemulsie bij andere intoxicaties Beta-blokkers: – Propanolol in dierenstudies – Geen effect bij intoxicaties met atenolol Antidepressiva en antipsychotica: – Geen duidelijk effect in dierenstudies met amitriptyline – Wel haemodynamische effecten in dierenstudies met imipramine, clomipramine en chloorpromazine – Patiëntencasus moeilijk te interpreteren door intoxicatie met co-medicatie en multipele interventies

18 Octanol-water-partitiecoëfficiënt Octanol-water-partitiecoëfficiënt is een maat voor lipofiliteit – Log P octanol/water, hoe hoger hoe groter de lipofiliteit – Verapamil log P 3,8 versus nifedipine log P 2,2 – Propanolol log P 3,6 versus atenolol log P 0,2 – Clomipramine log P 5,2 versus amitriptyline log P 4,9

19 Toxiciteit van intraveneuze vetemulsie Bij het gebruik van intraveneuze vetemulsie als totale parenterale voeding (1-2 g/kg/dag) – Anafylactische reactie bij patiënt met allergie voor sojabonen – Pulmonale en cerebrale emboliën (deeltjes > 5 micron diameter) Bij het gebruik van intraveneuze vetemulsie bij intoxicaties – één casus waarbij de patiënt hyperamylasemie zonder klachten ontwikkelde – verstoring laboratoriumbepalingen

20 Vervolg casus op SEH Behandeling: maagspoeling, actieve kool, darmlavage, calciumglubionaat en Intralipid 20% 1,5 ml/kg in 1 min, gevolgd door 0,25 ml/kg/min (totaal 500 ml) – Controle ECG 3 uur na toediening: normalisatie geleidingstijden Farmacokinetiek – Verapamil om 2.52h: 2022 µg/L en om 6.00h: 6,4 µg/l (therapeutisch µg/L, toxisch > 900 µg/L) – Norverapamil om 2.52h: 704 µg/L en om 6.00h: 386 µg/l (therapeutisch µg/L, toxisch > 1000 µg/L)

21 Conclusie Hoewel de evidence uit beperkte dierenstudies en case-reports bestaat zijn er aanwijzingen dat intraveneuze vetemulsie een bijdrage kan leveren bij de behandeling van een ernstige verapamilintoxicatie


Download ppt "De werking van intraveneuze vetemulsie bij een intoxicatie met verapamil… Zoekvraag door Lemonitsa Mammatas."

Verwante presentaties


Ads door Google