Aanvraagformulier sport en beweging Met dit formulier kun je een aanvraag doen voor een sport- of een zwemuur. De aanvraag wordt gedaan door de cliënt,

Presentatie over: "Aanvraagformulier sport en beweging Met dit formulier kun je een aanvraag doen voor een sport- of een zwemuur. De aanvraag wordt gedaan door de cliënt,"— Transcript van de presentatie:

1 Aanvraagformulier sport en beweging Met dit formulier kun je een aanvraag doen voor een sport- of een zwemuur. De aanvraag wordt gedaan door de cliënt, samen met de begeleider van wonen of de cliëntbegeleider van dagbesteding. Wanneer het formulier is ingevuld, stuur je het naar de afdeling beweging. Zij nemen contact met je op.

2 Gegevens Naam cliënt: Adres cliënt: Geboortedatum: Woongroep: Telefoonnummer: Clientnummer: Cliëntbegeleider wonen: Telefoonnummer: Email: Cliëntbegeleider dagbesteding: Telefoonnummer: Email: Vrijwilliger: Telefoonnummer: Email:

3 Gegevens Hoe komt de cliënt naar de beweging? 0 lopend 0 met behulp van rollator 0 in rolstoel 0 op de fiets 0 openbaar vervoer 0 met taxi taxibedrijf: klantnummer:: 0 anders, nl. 0 zelfstandig 0 onder begeleiding Klachten m.b.t. gezondheidMotorische beperking 0 hartklachten0 heup 0 epilepsie0 spasme zo ja, graag epilepsieprotocol bijvoegen 0 nek 0 lage bloeddruk0 reuma/artrose 0 hoge bloeddruk0 anders, nl 0 gezichtsvermogen 0 anders, nl. BelemmeringenReanimatieprotocol 0 angst0 aanwezig 0 overgewicht0 niet aanwezig 0 anders, nl. indien aanwezig, graag toevoegen Status 0 rechterlijke machtiging (RM) 0 middelen en maatregelen 0 beperkte vrijheden 0 anders, nl. 0 Ik geef toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal op de website

4 Aanvraag Datum aanvraag: Wat wil de cliënt? 0 sport 0 fitness 0 zwemmen bij Reigersdaal 0 zwemmen in de Waardergolf 0 anders, nl. Bewegingsvraag 0 sociale contacten 0 sterker worden 0 conditie krijgen 0 anders, nl. Wanneer dag: tijd: Ervaring met sport tot nu toe: Actie In te vullen door bewegingsagoog Bewegingsagoog: Deelname aan: Locatie: Wanneer:

5 Informatie voor aanvrager Dit wordt ingevuld door de bewegingsagoog en gaat terug naar de groep Cliënt: Bewegingsagoog: Telefoonnummer beweging: 072-5752556 Email beweging: beweging@esdege-reigersdaal.nl Sportplaats: Sportmoment: Als een cliënt verhinderd is, graag afbericht op bovenstaand telefoonnummer. Graag ontvangen wij van jullie z.s.m. het werkplan en informatie over bewegen uit het OSP.