De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Constipatie: méér dan harde stoelgang.... Dr E Janssens Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/9/11.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Constipatie: méér dan harde stoelgang.... Dr E Janssens Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/9/11."— Transcript van de presentatie:

1 Constipatie: méér dan harde stoelgang.... Dr E Janssens Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/9/11

2 enkele cijfers  chronische constipatie   15% (4-28%) bij volwassenen (vr>m)   9% (0,7-29,6%) bij kinderen (vr=m)   26-74% kinderen met CP of autisme  ± 32% extreme dysmaturen <750g  3-5 % van consultatie algemene pediater 25% van pediatrische GE consultatie  1/3 kinderen met chron. constipatie: blijvende problemen als volw. Am J Gastroenterol 2006

3 3 quality of life (QOL)  “ ‘t is maar constipatie”  zelden associatie met levensbedreigende complicaties  verminderde QOL  emotioneel welbevinden  fysisch welbevinden

4 4 quality of life (QOL) review literatuur bij kinderen (2011): * slechte HRQOL: meer gebruik van gezondheidszorg *  QOL instrumenten, testing in  landen * kwalificatie op 4 domeinen  constipatie gerelateerd (fysisch)  emotioneel functioneren  sociaal functioneren  behandeling/interventie

5 5 quality of life (QOL) *  QOL score op fysisch en psychologisch vlak * ouders scoren slechter dan kinderen zelf * indien soiling:  QOL, vnl emotioneel en sociaal functioneren * 2 studies: QOL bij constipatie < QOL IBD, GORD = cardiale en reumatische aand. * geen studies over QOL na behandeling

6 6 Wat is normaal...?  neonaat: 90% meconium < 24u  zuigeling 0-3 mnd: * BV: gemiddeld 3x/d * FV: gemiddeld 2x/d afh. van samenstelling KV  6-12 mnd: 1.8 x/d  1-3 jr: 1.4 x/d  > 3 jr: 1.0 x/d

7 7 enkele definities Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria (Rome III-criteria): A.Leeftijd 0-4 jaar: ≥ 2 criteria, minstens 1 maand 1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet 6. grote fecale massa in abdomen of rectum B.Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar*: ≥ 2 criteria, minstens 2 maanden 1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt 6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum Mogen niet voldoen aan IBS (Irritable Bowel Syndrome)-criteria

8 8 enkele definities

9 9  dyschezie: minstens 10 minuten huilen en duwen vooraleer succesvolle passage van zachte stoelgang bij gezond kind jonger dan 6 maanden  faecale incontinentie (encopresis, soiling): * ikv functionele constipatie: 80% * zonder constipatie = niet retentieve incontinentie: 20%

10 10 etiologie  <5%: organische oorzaak  >90%: functioneel

11 11 organische oorzaken  anatomische afwijkingen: anale stenose, anus imperforatus, anterieure plaatsing, sacraal teratoma

12 12 organische oorzaken  abnormale abdominale musculatuur : prune belly syndroom, gastroschizis

13 13 organische oorzaken  metabole en GI oorzaken: hypothyroidie, hypercalcemie, hypokalemie, diabetes mellitus, mucoviscidose, coeliakie, MEN type 2B

14 14 organische oorzaken  GI bezenuwings- en spieraand.: Hirschsprung, intenstinale neuronale dysplasie, viscerale myopathie en neuropathie

15 15 organische oorzaken  neuropathische afw. : spinal cord afwijkingen of trauma, neurofibromatosis, encefalopathie, tethered cord  medicamenteus: antacida, opiaten, phenobarbital, sucralfaat, anticholinergica, antidepressiva, antihypertensiva, sympathomimetica  bindweefselaand.: sclerodermie, systemische lupus, ehlers-danlos  andere: KME allergie, loodintoxicatie, vitamine D intoxicatie, botulisme

16 16 niet-organische oorzaken  Situatiegebonden: * geforceerde/te vroege toilettraining * vermijden toiletten op school * fysisch trauma, o.a. sexueel misbruik * psychologische problemen, o.a. pestgedrag, scheiding * pijnlijke defaecatie  ophoudgedrag  megarectum

17 17 niet-organische oorzaken  ontwikkelingsgerelateerd: cognitieve handicap, ADHD, ASS  depressie  verminderd SG volume, droge SG: lage intake vezels, onvoldoende vochtinname, sedentaire levensstijl, ondervoeding en malnutritie

18 18 niet-organische oorzaken  constitutioneel: * genetische predispositie:  fam. aggregatiestudies: functionele GI aand.: sterke genetische achtergrond  genmutaties betrokken bij normale defaecatie: verder OZ * inertie colon: slow transit constipatie  aantal antegrade drukgolven in colon: sterk verminderd  colonbiopten: deficientie neurotransmitters, o.a. substance P

19 19 hoe begin ik eraan?

20 20 anamnese Alarmsymptomen:  meconiumpassage >48uur  onset vanaf geboorte of bij jonge zuigeling  FTT  koorts, (gal)braken  bloederige diarrhee  eczema  urinaire incontinentie en blaasafwijkingen  extra-intestinale sympt., bvb vermoeidheid

21 21 klinisch onderzoek Aandachtspunten:  FTT  koorts  abdominale distentie  peri-anale fistel  abnormale anus, vb anterieure plaatsing  afwezige anale reflex   kracht/tonus/reflexen OL  afwezige cremasterreflex  pluk haar wervelkolom  sacrale dimple  spina (evt scheve bilnaad)  afwijkende PPA

22 22 aanvullende diagnostiek  bloedname: *bij vermoeden organische oorzaak of falen R/ *ionogram met Ca2+ SK functie tot IgA, ttGt IgA en gliadine Ig4 IgE en rast koemelkeiwitten  RX abdomen :*geen additieve waarde * hoge inter- en intra-observer variabiliteit * slechte correlatie tussen kliniek-radiologie * uitz. wanneer PPA onmogelijk  echo abdomen : geen waarde

23 23 aanvullende diagnostiek  anorectale manometrie: meting van o.a. RAIR, rectale sensatie en compliantie, druk bij knijpen en defaecatie dynamiek uitsluiten ziekte van Hirschsprung bij aanslepende problematiek: o.a. diagnose megarectum  lagere basale druk interne anale sfincter  hogere waarden voor sensatie drempel en maximaal tolereerbaar volume  abnormale bekkenbodemfunctie

24 24 anorectale manometrie

25 25 aanvullende diagnostiek  colon transit studies: radio-opake pellets  bij chronische, R/ resistente constipatie  uitsluiten slow transit constipatie  colon manometrie: diagnose colon neuropathie  functionele obstipatie: hoge amplitude contracties, vooruitschrijdend en normaal gastro-colische reflex na maaltijd  neuropathie: zwakke tot afwezige contracties

26 26 aanvullende diagnostiek  biopten : bij vermoeden ziekte van Hirschsprung  RX colon inloop: aantonen transitiezone of anatom. afwijkingen  NMR lumbosacrale wervelzuil: bij vermoeden intraspinale probl.

27 27 behandeling 1. educatie en demystificatie 2. desimpactie 3. onderhoudsbehandeling 4. nauwgezette follow-up

28 28 behandeling 1.educatie en demystificatie * pathofys., uitlokkende factoren * herval, duur R/, ‘onschuld’ medicatie * juiste toilethouding * toilettraining * motivatie en beloningssysteem, kalender

29 29 behandeling 1.educatie en demystificatie * aandacht voor voldoende vocht (onderhoudsbehoeften) * aandacht voor voldoende vezels: (lft in jaren) + 5 gram * pre-/probiotica: geen wet. evidentie * normale lichaamsbeweging: 1 uur/d, matig intensief

30 30 behandeling

31 31 behandeling 2. desimpactie oraal/nasogastrisch/rectaal of combinatie  ongecontroleerde trials: beiden effectief  geen gerandomiseerde studies om effectiviteit te vglk

32 32 behandeling 2. desimpactie (oraal) * polyethyleenglycol zonder electrolyten (PEG 4000): 1-1,5g/kg/d; forlax junior® * polyethyleenglycol met electrolyten (PEG 3350): movicol junior®, kleanprep®, colopeg®, moviprep®, transipeg®  1-1,5 g/kg/d  12jr: volw vorm * minerale olie: paraffine olie:  15-30ml per jaar (lft), max 240 ml/d  niet <1jr en bij neurologische problemen of GOR

33 33 behandeling 2. desimpactie (rectaal) * glycerine suppo (glycerol) * microlax (natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol)  1jr: 5 ml * fosfaatlavement: fleet®, colexclysma®  >1jr: 2.5 ml/kg/keer, max 133 ml  nooit bij verdenking Hirschsprung * norgalax (docusinezuur)  1-6jr: 30 mg; 6-12jr: 50 mg; >12jr: 120 mg

34 34 behandeling 3. onderhoudsbehandeling  doel: ≥ 3 zachte ontlastingen/week  osmotische laxativa: * lactulose (duphalac®): 1-3 ml/kg, 1-2x daags * lactitol (importal®): g/kg/d in 2-3x * PEG zonder electrolyten (forlax®): 0,3-0,8g/kg/d * PEG met electrolyten (movicol®): 0,3-0,8g/kg/d  gerandomiseerde studies: PEG > lactulose

35 35 behandeling 3. onderhoudsbehandeling  stimulerende laxativa: * bisacodyl, senna, picozwavelzuur * geen gerandomiseerde trials  geen evidence based richtlijnen * cave fysische tolerantie * evt voor korte periodes, als ‘rescue’  minerale olie: paraffine olie: * 1-2 ml/kg/d * ouders verwittigen over mogelijke lekkage * theoretisch: interferentie absorptie vetopl. vit.

36 36 behandeling 3. onderhoudsbehandeling: nieuwe therapeutische opties  tegaserod en prucalopride: serotonine receptor agonist  lubiprostone: bicyclisch vrij vetzuur metaboliet  biofeedback  uitzonderlijk: chirurgie * sigmoidresectie bij uitgesproken dilatatie * antegrade colon lavementen via appendicostomie

37 37 behandeling 4. follow-up:  bij desimpactie!  nadien initieel maandelijks  cave slechte therapietrouw  langzame afbouw medicatie  ‘rescue plan’ bezorgen in geval SG>3 dagen uitblijft  ‘herstel’: 30-50% na 1 jr, 48-75% na 5 jr

38 38 behandeling  Wanneer verwijzen? * bij red flags * ineffectieve desimpactie met orale/rectale medicatie * therapieresistente constipatie  verdere diagnostiek  medicatie aanpassing  juiste perstechniek?  evt psycho-therapie

39 39 klinisch pad

40 40 besluit  constipatie: niet altijd even banaal  interpretatie SG frekwentie volgens leeftijd  diagnostische ROME III criteria  <5% organische oorzaak  alarmtekens bij anamnese en klinisch onderzoek  behandeling: * educatie en demystificatie * desimpactie * onderhoudsbehandeling * nauwgezette follow-up  vaak langdurige problematiek

41 41


Download ppt "Constipatie: méér dan harde stoelgang.... Dr E Janssens Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/9/11."

Verwante presentaties


Ads door Google