De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Psyfar vs event 2016.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Psyfar vs event 2016."— Transcript van de presentatie:

1 Psyfar vs event 2016

2 Psyfar vs event 2016 24 mei 2016

3 Antidepressiva tijdens de zwangerschap en lactatie
Dr. Arne Risselada Ziekenhuisapotheker-epidemioloog-klinisch farmacoloog Wilhelmina Ziekenhuis Assen

4 Leerdoelen Na het volgen van deze presentatie:
Weet u welke factoren relevant zijn voor het ontstaan van aangeboren afwijkingen. Weet u hoe de farmacokinetiek verandert tijdens de zwangerschap Weet u met welke risico’s voor het kind het gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap en lactatie gepaard gaat, op korte en lange termijn. Weet u wat een relatieve kinddosis is Kent u praktische tips om blootstelling van de zuigeling te beperken.

5 Inhoud Zwangerschap Lactatieperiode Risico op aangeboren afwijkingen
Farmacokinetiek tijdens de zwangerschap Antidepressiva tijdens de zwangerschap Lactatieperiode Inleiding Antidepressiva tijdens de lactatie

6 Antidepressiva tijdens de zwangerschap

7 Risico op aangeboren afwijkingen
Complex onderzoek Dierexperimenteel Effect geneesmiddel t.o.v. ‘natuurlijk beloop’ Natuurlijk beloop 2-5 % kans op aangeboren afwijkingen Inclusief late effecten; tot 8% 2 – 3 % vanwege toxische blootstelling Bij tenminste 65% geen idee over de oorzaak 10-20% kans op spontane abortus Dierexperimenten: geven enig inzicht. Meestal absurd hoge doseringen relatief gezien. Zelden veroorzaakt een farmacon dezelfde toxiciteit bij mensen, maar is geen garantie. Kans op abortus; 10% bij vrouwen < 35 jaar, en 10-20% bij vrouwen van 35 jaar en ouder.

8 Relevante factoren voor kans op aangeboren afwijkingen
Erfelijke aanleg Tijdstip van blootstelling 1e 2 weken na conceptie; niet of nauwelijks weefselcontact; alles of niets. Gaat vaak ongemerkt voorbij. Week 2- week 10; m.n. morfologische beschadigingen, afhankelijk van ontwikkelingsstadium orgaansystemen. Na 10e week m.n. functionele beschadigingen. 8

9 Relevante factoren voor kans op aangeboren afwijkingen
Dosis geneesmiddel Gebruiksduur Chemische eigenschappen geneesmiddel Bepalen passage naar placenta vetoplosbaar, klein, ongeladen, niet eiwitgebonden Cave indirecte effecten Indirecte effecten; bijvoorbeeld antihypertensiva; vermindering placetadoorbloeding. 9

10 Farmacokinetiek tijdens de zwangerschap
Absorptieverschillen Niet relevant, tenzij ernstig braken Distributie Toename circulerend volume moeder Toename activiteit P-glycoproteine Daling albumineconcentratie in m.n. 3e trim, tot 70-80% [Valproinezuur] -50% in 3e trim, [Valproinezuur]vrij – 29% Absorptie relevant voor hypnotica? Hogere progesteron concentraties leiden tot vertraagde maaglediging en langere darmpassage. 10

11 Farmacokinetiek tijdens de zwangerschap
Klaring (metabolisme/uitscheiding) moeder Nierfunctie ↑ Toename GFR met ca. 50% Afbraak in de lever Enzym/transporter Verandering in activiteit tijdens zwangerschap. CYP1A2 ↓ (-65-70%) CYP3A4 CYP2C9 CYP2C19 ↓ (-50%) CYP2D6 ↑ ( %) UGT1A4 ↑ ( %) P-glycoproteine Evt. andere pH van de maag (omhoog), of andere maagdarmmotiliteit (verminderd). Beinvloedt de absorptie van psychofarmaca niet of nauwelijks. Binnen 30 min na inname braken, waarbij tabletresten zichtbaar; dan hernieuwde inname. Diarree met name bij gereguleerde afgifte relevant. Niet specifiek anders voor zwangerschap. Valproinezuurconcentratie; tijdens en na zwangerschap zowel vrije serumconcentratie valproinezuur als vrije fractie meten? Renale klaring verhoogd door toename circulerend volume en cardiac output; relevant voor lithium. Toename CYP2D6 activiteit neemt gedurende zwangerschap toe tot 50% in 3e trimester, en normaliseert weer post partum; fluoxetineconc – 50% hierdoor. CYP1A2: snel UGT1A4: snel. 11

12 Classificatie geneesmiddelen
Zweeds/Australisch/Amerikaans Categorieën A, B (B1-B3), C, D (X) Europees besluit Beschrijving i.p.v. code. NL: RIVM leidend; Teratologie Informatie Centrum 12

13 Beschrijving vanuit RIVM (1/2)
Classificatie geneesmiddelen bij zwangerschap Categorie Toelichting Ruime ervaring; kan gebruikt worden Geneesmiddelen zonder verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkingen danwel andere directe of indirecte nadelige effecten op embryo, foetus of pasgeborene. Geneesmiddel kan gebruikt worden. Farmacologisch effect; controle bij gebruik Geneesmiddelen met farmacologische effecten op embryo, foetus of pasgeborene. Gebruik van geneesmiddel afwegen; bij gebruik controleren op nadelige effecten. Farmacologisch effect; (tijdelijk) niet gebruiken Geneesmiddel tijdens risicovolle periode niet gebruiken; een ander geneesmiddel kiezen. Even de accenten benoemen; er wordt al een weging gemaakt tussen rationele therapie en niet (onderscheid laatste categorieen). 13

14 Beschrijving vanuit RIVM (2/2)
Classificatie geneesmiddelen bij zwangerschap Categorie Toelichting Teratogeen effect; controle bij gebruik Geneesmiddelen met verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkingen of andere blijvende schade. Farmacologisch effect op embryo, foetus of pasgeborene is daarnaast ook mogelijk. Gebruik van geneesmiddel afwegen; bij gebruik controleren op nadelige effecten. Teratogeen effect; (tijdelijk) niet gebruiken. Geneesmiddelen met verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkingen of andere blijvende schade. Farmacologisch effect op embryo, foetus of pasgeborene is daarnaast ook mogelijk. Geneesmiddel (tijdelijk) niet gebruiken, i.i.g. tijdens risicovolle periode; ander geneesmiddel kiezen. Onvoldoende ervaring; risico onbekend Onvoldoende gegevens om risico vast te stellen. Gebruik van geneesmiddel afwegen; bij voorkeur kiezen voor een geneesmiddel waarvan meer bekend is over de risico’s Even de accenten benoemen; er wordt al een weging gemaakt tussen rationele therapie en niet (onderscheid 1e twee genoemde categorieen). 14

15 Antidepressiva algemeen
Niet behandelen is ook schadelijk/schadelijker Vroeggeboorte, laag geboortegewicht Grotere amygdala bij het kind Stoppen/switchen tijdens zwangerschap Niet doen i.v.m. risico op terugkeer depressie/angststoornis Switchen voor conceptie 15

16 Antidepressiva algemeen
Onthoudingsverschijnselen Prikkelbaarheid Hypertonie Tremoren Onregelmatige ademhaling Slecht drinken Hard huilen Urineretentie en obstipatie Urineretentie en obstipatie bij anticholinerge middelen; m.n. tca’s. Ca 1/3 van de baby’s krijgen last van onthoudingsverschijnselen. 16

17 Antidepressiva: SSRI’s
Complicaties (kind) PPHN OR (ca. 0,3-1%) Vroeggeboorte OR 1.9 (ca. 10%) Lager gewicht (<2500 g) OR 2.0 (ca. 7%) Convulsies OR 3.6 (ca 0.7%) Onttrekkingsverschijnselen M.n. paroxetine (20-30%) Borstvoeding kan helpen Bloedingen Lange termijn effecten; ADHD of autisme? Fluoxetine geen probleem. Onttrekking binnen 2-4 dagen, duurt max 2 weken. Borstvoeding verkleint risico. Lange termijn effecten; tot nu toe geen aanwijzingen voor. In studie bij 8 jaar beoordeling geen effecten op IQ, taalontwikkeling en gedrag gezien. Mogelijk wel invloed op motorische ontwikkeling; is in ieder geval gezien bij pasgeborenen, in 1e week, dus vroege effecten. Bronnen van OR’s: Kallen B, JAMA pediatrics 2004. Bron van PPHN OR: Reprod Toxicol Nov;34(3): doi: /j.reprotox Epub 2012 May 5. Antidepressant use in pregnancy and persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN): a systematic review. 't Jong GW, Einarson T, Koren G, Einarson A. Six published studies fulfilled our criteria for inclusion, with only three studies large enough to have the power to detect an association. There appears to be a small but significantly, increased risk of late pregnancy SSRI exposure associated with PPHN in one case-control study; OR 5.1 (95% CI, ) and two large cohort studies; RR 2.56; (95% CI, ) and OR 2.1 (95% CI, ) The other three studies did not find an association. the absolute risk cannot be determined, but it is very small, probably less than 1%. If a pregnant woman requires pharmacological treatment, this information does not support discontinuation or lowering the dose of the antidepressant. 17

18 Lange termijn effecten SSRI’s
18

19 Lange termijn effecten; ADHD of autisme?
Antidepressiva TCA’s Veilig? Complicaties Aangeboren hartafwijkingen? Spontane abortus? Onttrekkingsverschijnselen Lange termijn effecten; ADHD of autisme? Aangeboren hartafwijkingen bij clomipramine: licht verhoogd risico op hartafwijkingen, met name ventrikel- en atriumseptumdefecten, maar in 1 studie. Spontane abortus: in aantal onderzoeken wel gevonden; RR , in aantal onderzoeken niet. Onttrekkingsverschijnselen: cholinerg bepaald? Lange termijn effecten; tot nu toe geen aanwijzingen voor. In studie bij 8 jaar beoordeling geen effecten op IQ, taalontwikkeling en gedrag gezien. 19

20 Antidepressiva: MAO-remmers
Zeer beperkte gegevens Teratogeen? Alternatief? Aanwijzingen voor teratogeniteit bij zowel mensen als dieren. 20

21 Antidepressiva: Overige
Weinig informatie Venlafaxine, duloxetine, bupropion, mirtazapine Complicaties Onttrekkingsverschijnselen Lange termijn effecten? Venlafaxine voorlopig ok qua aangeboren afwijkingen, wel onttrekkingsverschijnselen. Ruime ervaring met venlafaxine wijst niet op een verhoogd risico op aangeboren afwij­kingen. Na langdurig gebruik van venlafaxine tijdens de zwangerschap zijn wel onthou­dingsverschijnselen bij de neonaat gemeld (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Redelijke ervaring met het gebruik van bupropion tijdens de zwangerschap wijst tot nu toe niet op een eenduidig verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten op de zwangerschap en het kind. Op basis van de bestaande ervaring is er aan­dacht voor hartafwijkingen. Er is slechts beperkte ervaring met het gebruik van mirtazapine en trazodon in de zwangerschap. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen op een verhoogd risico op aangebo­ren afwijkingen. 21

22 Antidepressiva: Specifiek
Chem.groep Farmacologisch effect, controle bij gebruik. Onvoldoende ervaring, risico onbekend. Opmerkingen TCA’s Amitriptyline*, clomipramine*, imipramine*, nortriptyline* Dosulepine, doxepine, maprotiline spiegelcontrole SSRI’s Citalopram*, escitalopram, fluoxetine*, fluvoxamine, paroxetine, sertraline* Cita; >11000 zw Fluox; >9500 zw Parox; >10000 zw Sertr;>8500 zw Overige antidepressiva Agomelatine, bupropion, duloxetine, fenelzine, mianserine, mirtazapine, moclobemide, reboxetine, sint-janskruid, tranylcypromine, trazodon, venlafaxine Clomipramine; licht verhoogd risico op hartafwijkingen, met name ventrikel- en atriumseptumdefecten, maar in 1 studie. Men gaat uit van veiligheid. Veel meer onderzoek naar effect van SSRI’s; De ervaring met fluvoxamine (> 700 zwangerschappen) en escitalopram (> zwangerschappen) is redelijk: in ieder geval blootstelling in 1e trimester. Af en toe hartafwijkingen gezien (m.n. septumdefecten) bij paroxetine, maar ook wel eens bij de andere SSRI’s. Onduidelijk of er een verband is. PPHN: persisterende pulmonaire hypertensie bij de neonaat bij gebruik in laatste trimester; soms wel gezien, soms niet. Overige middelen; meeste ervaring met venlafaxine (onttrekkingsverschijnselen), redelijke ervaring met bupropion, en weinig ervaring met mirtazapine en trazodon. Geen aangeboren afwijkingen gezien. Bij bupropion wel angst voor hartafwijkingen. * keuzemiddel 22

23 Casus Dame, 30 jaar, depressief.
Kreeg blauwe plekken op citalopram, en bovendien bleef ze depressief. Op venlafaxine vervolgens ook bloeduitstortingen. Nu gaat het goed met bupropion; na 4 jaar ernstige depressie eindelijk licht!  Maar...  als er nu een zwangerschapswens is, wat kunnen we dan nog? Er is nog weinig ervaring met bupropion tijdens de zwangerschap, maar er zijn al wel enkele literatuurmeldingen van aangeboren hartafwijkingen en verhoogde kans op miskraam. Het absolute risico hierop is echter maar klein. Er zijn ook een paar duizend kinderen geboren met bupropion, zonder problemen. Laat het risico dus een keer 1-2 % zijn. Dan wordt het dus afwegen van de baten van de moeder tegen de mogelijke risico’s voor het kind. Het alternatief is nortriptyline. Grijpt ook minder aan op de serotonineheropname remming, dus weinig bloedingsproblemen, en is veilig tijdens de zwangerschap. Als deze dame het wil, dan zou ik switchen naar nortriptyline. Als ze blij is met bupropion, dan zou ik vooral de bupropion continueren. Het niet adequaat behandelen van de depressie is erger dan de kleine kans op problemen tijdens de zwangerschap.

24 Antidepressiva tijdens de lactatie

25 Borstvoeding Inleiding Waarom überhaupt borstvoeding?
Voordeel kind: Lager risico op; LWI, maagdarminfecties, middenoorontsteking, overgewicht, DMII,HT,atopische dermatitis, betere neurologische, visuele en cognitieve ontwikkeling. Voordeel moeder: lager risico op RA, snellere gewichtsafname, hechting met kind. Borstvoeding heeft verschillende positieve effecten op de gezondheid van zowel zuigeling als moeder. Aan de borst gevoede kinderen hebben gemiddeld een lager risico op: luchtweginfecties, maagdarminfecties, middenooronsteking, overgewicht, diabetes mellitus type 2, hoge bloeddruk en atopische dermatitis in vergelijking met kinderen die geen borstvoeding krijgen. De voordelen voor de moeders zijn: een verlaagde kans op reumatoïde artritis, een snellere gewichtsafname en een latere terugkeer van de menstruatie (Kramer & Kakuma, 2012). De gezondheidseffecten zijn groter naarmate de moeder langer borstvoeding geeft (Van Rossum et al., 2005). neurologische, visuele en cognitieve 25

26 Distributie naar moedermelk
Nagenoeg alle psychofarmaca Passage afhankelijk van: Farmacokinetiek moeder - toedienvorm, dosering, biol.beschikbaarheid, t1/2 Chemische eigenschappen geneesmiddel Vetoplosbaar, klein, niet eiwitgebonden M.n. passieve diffusie Nagenoeg alle psychofarmaca komen in enige mate in de moedermelk terecht. Molecuulgewicht >800 D; kunnen niet over membraan, zoals insuline en heparine, dus niet in moedermelk. Zuurconstate: moedermelk iets vetter en lagere pH dan plasma; zwak basische geneesmiddelen en vetoplosbare geneesmiddelen komen gemakkelijker in moedermelk terecht (minder terugresorptie van zwake basen, door lagere pH) dan zwak zure, hydrofiele verbindingen. Uitscheiding vooral via passieve diffusie; dus afhankelijk van concentratie. 26

27 Distributie naar moedermelk
Dosis (Dm) Plasma moeder Melk Plasma zuigeling M/P Dosis (Dz) concentratie Tijd Schatting van transfer naar het kind ?? M/P ratio (conc geneesmiddel in moedermelk / conc geneesmiddel in materneel plasma)  liefst M/P < 1 RID ‘relative infant dose’ (dagelijkse dosis via moedermelk in mg/kg/d, uitgedrukt als percentage van dagelijkse maternele dosis in mg/kg/d)  liefst RID < 10% In algemene zin wordt bij een relatieve kinderdosis < 10% het geven van borstvoeding acceptabel geacht. Directe plasma analyse kind M/P = melk/plasma ratio Dz = geschatte dosis zuigeling Concentratiem x Volumemelk RKD = relatieve kind dosering = Dz (mg/kg/dag ) / Dm (mg/kg/dag) *100% 27

28 Adviezen vanuit het RIVM
Classificatie geneesmiddelen tijdens lactatie Categorie Betekenis (afhandeling) Handhaven Borstvoeding en geneesmiddelgebruik veilig te combineren. Beperken Borstvoeding en/of geneesmiddelgebruik beperken. Indien mogelijk dosering/frequentie geneesmiddel laag houden, anders borstvoeding tijdelijk stoppen. Afwegen Geneesmiddelgebruik bij borstvoeding tegen mogelijke gezondheidsrisico’s voor kind afwegen. Bij voorkeur veiliger geneesmiddel kiezen, anders borstvoeding (tijdelijk) beperken of stoppen. Stoppen Borstvoeding en geneesmiddelgebruik niet veilig te combineren. Bij voorkeur veiliger geneesmiddel kiezen, anders borstvoeding (tijdelijk) stoppen. Adviezen kunnen zowel op het geneesmiddel als de borstvoeding slaan 28

29 Praktische tips (1/2) Kies een geneesmiddel dat niet of weinig wordt uitgescheiden in de moedermelk Hoge eiwitbinding, wateroplosbaar, groot, korte t1/2 Kies een geneesmiddel dat ook mag worden voorgeschreven aan kleine kinderen haloperidol, lorazepam (diazepam). Borstvoeding vlak voor volgende dosis Piekconcentraties meestal 2-4 uur na inname Geneesmiddel vlak voor periode langste slaap v.d. baby innemen Nachtvoeding evt. vervangen door afgekolfde melk of flesvoeding Weinig gnm’en bij neonaten, behalve haloperdol eigenlijk niets. Lorazepam en diazepam va 1 mnd, maar cave stapeling bij diazepam! 29

30 Praktische tips (2/2) Meng de borstvoeding met kunstmelk
Borstvoeding tijdelijk onderbreken M.n. bij 1-malig of kortdurend gebruik Wachttijd algemeen: 1-2 x t1/2 Wachttijd sterk werkzaam/toxisch: 4-5x t1/2 T1/2 is halfwaardetijd geneesmiddel bij moeder. 30

31 Antidepressiva algemeen
Postpartum depressie bij 10-15% RKD meestal < 10% Lange termijn effecten niet bekend 31

32 Antidepressiva; Specifiek
Chem. groep Handhaven Afwegen Stoppen Opmerkingen TCA’s Amitriptyline*, clomipramine*, dosulepine, imipramine*, nortriptyline* Doxepine, maprotiline Lage RKD SSRI’s fluvoxamine, paroxetine*, sertraline* Citalopram (RKD 5%), escitalopram, fluoxetine (RKD >10%) RKD < 3% bij keuzemiddelen Cmax sert 7-8 u Cmax parox 4-6 u Overige Mirtazapine (RKD 2%), venlafaxine (RKD 6,5%) Agomelatine, bupropion, duloxetine, fenelzine, mianserine,, moclobemide, reboxetine, sint-janskruid, tranylcypromine, trazodon, Cmax venla 2-4 u Bij gebruik van doxepine zijn sedatie, ademhalingsdepressie en voedingsproblemen bij de zuigeling gemeld. Over maprotiline zijn onvoldoende gegevens. Zeer beperkte ervaring met het gebruik van bupropion, met name bij kinderen ouder dan zes maanden, laat tot nu toe geen nadelige effecten zien. De hoeveelheid die over­gaat in de moedermelk lijkt laag. Zeer beperkte ervaring met duloxetine laat een lage relatieve kinddosis zien (< 1%). * keuzemiddel 32

33 Casus Vrouw met PTSS had eerder Fluoxetine 20 mg, 1dd1
Nu bevallen en gaat achteruit. Aantal maanden geen medicatie gehad en geeft nog borstvoeding. Kan de oude medicatie zonder gevaren weer herstart worden? Fluoxetine zou ik niet herstarten bij iemand met borstvoeding: sertraline is eigenlijk eerste keus. Risperidon wordt ook afgeraden tijdens de borstvoeding: bij voorkeur haloperidol, in een lage dosering, of eventueel olanzapine, als je per se atypisch wilt. Temazepam is in principe een prima keus als je echt een benzo wilt geven. Ik weet niet of ze ook nog nachtvoeding geeft, maar de concentratie van de middelen in de moedermelk is 3-4 uur na inname het hoogst. Ik zou dus borstvoeding geven, dan de middelen innemen, en de eerstvolgende borstvoeding afkolven en weggooien (vervangen door flesvoeding). Weet niet hoe lang ze al borstvoeding geeft, maar als dit langer is dan 3-4 maanden zou ze er ook mee kunnen stoppen. Ze zou eventueel zelfs nog vooruit kunnen werken qua borstvoeding; borstvoeding dus afkolven en invriezen, en dat dan gebruiken. Kun je hier mee uit de voeten? 33

34 Kernpunten Kernpunten van deze dag:
feitelijke risico op teratogeniteit is moeilijk in te schatten en afhankelijk van het moment en de mate van blootstelling. niet behandelen is schadelijker voor moeder en kind dan de risico’s van het geneesmiddel. onthoudingsverschijnselen komen voor lange termijn effecten zijn niet goed bekend; mogelijk relatie met autisme en/of ADHD relatieve kind dosis is een belangrijke parameter blootstelling van het kind is met een aantal praktische veranderingen te beperken of zelfs te voorkomen

35 Pop-poli

36 Leesadvies Leesadviezen: Drugs in Pregnancy and lactation (Briggs).
Richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie. NVOG, NVK, NVVP Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. RIVM Teratologie informatie centrum RIVM (via Psychofarmaca tijdens zwangerschap en lactatie. LUMC/Rivierduinen. Risselada A. Veranderingen van farmacokinetiek van psychofarmaca tijdens de zwangerschap. Psyfar. Sept. 2015


Download ppt "Psyfar vs event 2016."

Verwante presentaties


Ads door Google