De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Trombofilie bij de vrouw Prof. Dr. P. Zachée 17/11/2015.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Trombofilie bij de vrouw Prof. Dr. P. Zachée 17/11/2015."— Transcript van de presentatie:

1 Trombofilie bij de vrouw Prof. Dr. P. Zachée 17/11/2015

2 70 Wat gaan we leren? Moet iedereen met een VT op primaire thrombofilie worden gescreened? Welke contraceptie bij patiënten met VT antecedenten? Thrombose profylaxe tijdens de zwangerschap? Bij recidiverende miskramen heeft antico een plaats?

3 702 Case 1 Annouck 21 jaar pas getrouwd, op huwelijks reis naar Miami. 5 dagen terug in België DVT (re kuit) Inname (Cilest) Antecedenten Moeder DVT + PE (Activel) was toen 40jaar Nicht DVT na inname van (Meliane) Vragen: 1. Screening? Patiënt Zus & Broers & Moeder (vlietuigreis?) 2. Therapie? + hoe Lang? 3. Zwangerschaps wens? 4. Zus contraceptie?

4 703 Wie screenen? 1.Geen screening? 2.iedereen screenen? 3.De dochter? 4.De Moeder? 5.Zus? 6.Dochter + Moeder?

5 704 INHERITED RISK FACTORS Risk Facto r LETSLITE Factor V Leiden Factor V Leiden homozygote8024 Prothrombin 20210A Protein C deficiency Elevated factor V Antithrombin deficiency5.0Not done Elevated factor VIII Elevated factor VII Elevated factor IX2.8Not done Elevated factor XI2.2Not done Elevated fibrinogen Elevated TAFI Elevated D-dimer Elevated homocysteine Abbreviations: LETS, Leiden Thrombophilia Study; LITE, Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology; TAFI, thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor

6 705 Risk of thrombosis BLOOD, 21 MAY 2009 VOLUME 113, NUMBER 21

7 706 Screening broers en zusters Moeder? Waarom? Zus en moeder heterozygoot factor V Leiden  Verminderd de incidentie van veneuze thrombose in een gegeven familie  Verminderd de incidentie van veneuze thrombose in een gegeven populatie  Help de familie om de begrijpen wat er gaande is met hun familieleden.  Verbetert het voorschrijven van thrombose profylaxe in risico situaties.  Verschaft de mogelijkheid om het over andere zaken te hebben:  Lipieden profiel, hypertensie  Obesitas  roken

8 707 Als men screent. Wat is de meeste frequente situatie 1.Factor V Leiden 2.Protrombine mutatie 3.Proteïne C of S deficiëntie 4.Er wordt niets gevonden.

9 708 Screening van de patiënt? Incidentie

10 709 Screening dochter en kleindochter? Waarom Niet?  Kan psychologische distress geven  Kan een valse zekerheid geven bij negatieve testen in een patiënten populatie die mogelijks at rik zijn.  Moeilijkheden bij levensverzekeringen

11 7010 Screening dochter en kleindochter? Problemen Bij screenen  Proteine C en S gedaald: bij zwangerschap, als de patiënt een vit K deficiëntie heeft, bij inname van coumarine.  Antithrombine III concentratie stijgt bij inname van coumarine derivaten.  Antithrombine III daalt bij het gebruik van heparine.  Factor VIII stijgt bij ontsteking

12 70 Thrombophilia in a women Potent Thrombophilia Moderate thrombophilia Weak thrombophilia Other risk factors Antithrombine IIIFamily history of VTE FVL homozygous) FVL heterozygous PGV homozygous)PGV heterozygous Combined deficiencies smoking Asymptomatic antiphospholipid antibodies BMI > 25 kg/M2 Asymptomatic protein C deficiency Intrauterine growth restriction & preeclampsia & stillbirth & preterm birth Asymptomatic protein S deficiency Varicose viens & inflammatory bowel disease & age > 35 11

13 7012 Hoelang antico: 3 – 6 maanden? Gezien de heterozygote status factor V Leiden. 1.Factor V Leiden bepaalt de duur van de antico 2.Factor V Leiden bepaalt de duur niet van de antico

14 7013 Hoelang antico 3 – 6 maanden? Quid invloed van heterozygote status factor V Leiden? Kan thrombofilie testing herval van VT voorspellen? Herval risico: hoge INR en langer beter (ernstige bloeding 1%/jaar) Herval risico: 7%-10%/jaar Kanker, idiopathic versus secundair, PE, man, blijvende letsels op doppler, unusual site Herval risico antithrombine III deficiëntie: 10,5%/jaar factor V Leiden: 3,5% per jaar. (geen effect bij langere behandeling) Herval hoger in families met thrombose, en bij meer dan één thrombofilie factor. (dan langer dan 6 maand) Herval hoger bij hogere D dimeren na stoppen antico Testing geen effect op duur antico

15 7014 Cushman, M. Hematology 2005;2005: Relative risk of future venous thrombosis based on quintiles of D-dimer concentration FV PT VIII

16 7015 Screening? Idiopathische eerste voorval of recurrente VT Eerste voorval < 40 jaar Familiale geschiedenis van VT Trombose op een abnormale plaats Neonatal purpura fulminans Warfarin huidnecrose Wanneer twee of meer van deze voorvallen voorgekomen zijn dan is een volledige labo investigatie gewettigd.

17 7016 Screening? Patiënt & Zus & Broers & Moeder (vlietuigreis?) 1.Iedereen 2.Patiënt & Moeder 3.Patiënt & zus & Moeder 4.niemand

18 7017

19 70 Thrombofilie screening Aangeboren thrombophilie Proteïne C Proteïne S Factor V Leiden Prothrombine G20210A Lupus antico Anticardiolipine antistoffen Anti-beta 2 glycoproteine antistoffen Factor VIII (MTHFR 677TT) (PAI-1 4G/5G) 18

20 7019 Wat is het beste tijdstip om te screenen? 1.Onmiddellijk bij de symptomen van een trombose. 2.3 weken na het stoppen van de antico

21 7020 Wanneer screening? 3 maanden antico (NOAC). Drie weken stoppen, en dan testen, om al dan niet later de antico te verlengen.

22 7021 Case 1 Annouck 21 jaar pas getrouwd, op huwelijks reis naar Miami. 5 dagen terug in België DVT (re kuit) Inname (Cilest) Antecedenten Moeder DVT + PE (Activel) was toen 40jaar Nicht DVT na inname van (Meliane) Vragen: 1. Screening? Patiënt Zus & Broers & Moeder (vlietuigreis?) 2. Therapie?+ hoe lang? 3. Zwangerschaps wens? 4. Zus contraceptie?

23 7022 Screening van de moeder Heterozygoot factor V Leiden BMI: 31 Wil vliegtuigreis ondernemen

24 7023 Economy class Syndrome Sherli Henderson

25 7024

26 7025 Cushman, M. Hematology 2005;2005: Obesity, postmenopausal HRT and the risk of VT in the Women's Health Initiative trial of estrogen plus progestin (E+P)

27 7026 Moet de moeder profylaxe genieten? 1.Neen 2.Ja bij elke vliegtuigreis 3.Ja alleen als ze naar de US vliegt

28 7027 Tromboprophylaxe gedurende vliegtuigreizen

29 7028

30 7029 Lange vliegreis en trombofilie neitherflyingthromboboth RR

31 7030 Niet-farmacologische profylaxe Vroegtijdige en voldoende mobilisatie Therapeutische Elastische Kous Voldoende drinken – Matig alcoholgebruik farmacologische profylaxe  Hoogprofylactische dosis ifv risicofactoren en voorgeschiedenis

32 7031 Case 1 Annouck 21 jaar pas getrouwd, op huwelijks reis naar Miami. 5 dagen terug in België DVT (re kuit) Inname (Cilest) Antecedenten Moeder DVT + PE (Activel) was toen 40jaar Nicht DVT na inname van (Meliane) Vragen: 1. Screening? Patiënt Zus & Broers & Moeder (vlietuigreis?) 2. Therapie? + hoelang? 3. Zwangerschap wens? 4. Zus contraceptie?

33 70 Aanbevolen dosis ( XARELTO) 32 Creatinine klaring Aanbevolen dosis Week 1-3Na 3 weken ml/min2 X 15 mg1 X 20 mg ml/min2 X 15 mg*1 X 20 mg* < 15 ml/minNiet aanbevolen

34 7033 Hoelang Antico? 1.Drie maand 2.6 maand 3.langer

35 7034 Secundaire profylaxe ( na de eerste 3 maanden)  bij idiopathische & recidiverende & levensbedreigende VT (longembool, zeker bij persisterende hartsinsufficiëntie, phlegmasia+gangreen, proximale vene)  blijvende risico situaties, actieve trombofilie factoren, Antithrombine III & proteïne C & S deficiëntie, toename aan factor VIII, persisterende hoge D-dimeren, residuele trombose op Doppler, homozygote caries voor factor V Leiden, of dubbel heterozygoot voor factor V Leiden en prothrombine mutatie.  Niet bij heterozygote factor V en prothrombine mutatie.  Familiale geschiedenis speelt hier geen rol.

36 7035 Cushman, M. Hematology 2005;2005: Relative risk of future venous thrombosis based on quintiles of D-dimer concentration FV PT VIII

37 7036 Hoelang Antico? Doppler geen residuele thrombus NL D-dimeren 1.Drie maand 2.6 maand 3.langer

38 7037 Case 1 Annouck 21 jaar pas getrouwd, op huwelijks reis naar Miami. 5 dagen terug in België DVT (re kuit) Inname (Cilest) Antecedenten Moeder DVT + PE (Activel) was toen 40jaar Nicht DVT na inname van (Meliane) Vragen: 1. Screening? Patiënt Zus & Broers & Moeder (vlietuigreis?) 2. Therapie? 3. Zwangerschaps wens? 4. Zus contraceptie?

39 7038 Gecombineerde (oestrogeen en progestageen bevattende) orale anticonceptiva (OAC) verhogen bij iedereen het risico op veneuze tromboembolie (VTE). Een relatief risico van ongeveer vier leidt dan nog steeds maar tot een jaarlijkse incidentie van 4/ Hoger risico voor vrouwen die basaal al een verhoogd risico op VTE hebben, zoals vrouwen met een eigen of familie-anamnese van VTE of vrouwen met erfelijke trombofilie. Daarnaast wordt het absolute risico op VTE groter naarmate vrouwen ouder worden. Binnen de gecombineerde OACs wordt het tromboserisico bepaald door de aard van het progestageen (met het laagste risico voor levonogestrel en een hoger risico voor desogestrel, gestodeen en drospirenon) en de dosis van het oestrogeen (hoe hoger, hoe groter het risico). OACs die alleen progestageen bevatten ( alleen desogestrel, merknaam Cerazette) en hormoonbevattende IUDs (merknaam Mirena) zijn niet geassocieerd met een verhoogd tromboserisico, ondanks het verwarrende feit dat hiervoor wel gewaarschuwd wordt in de patiëntenbijsluiter. Voor de 'prikpil' (medroxyprogesteron, merknaam Depoprovera) zijn geen directe data beschikbaar, hoewel de orale vorm van hetzelfde hormoon in een retrospectieve studie van hoogrisico patiënten niet geassocieerd was met een verhoogd tromboserisico. Voor het etonogestrel-implantaat (merknaam Implanon) zijn geen gegevens beschikbaar. Trombose risico en anticonceptie

40 7039 Estimated Risk of VTE in patients exposed to hormonal therapy or pregnancy Baseline RR 20 Y Thrombophilia Events/10,000 Y 60 Y Thrombophilia Events/10,000 Y RR Factor VLeiden Heterozygote RR P20210 heterozygote 2de generation OCP rd generation OCP Pregnancy 5-6 HRT Tamoxifen/ Raloxifene Tamaxifen with Adjuvant Chemo

41 7040

42 7041 Progestins used in OCP Intra-Uterin LevonorgestrelMirena Progestin only Norethisteron acetaatPrimolut-Nor Minipil Levonorgestrel Desogestrel Microlut Cerazette Second Generation Ethynodiol Levonorgestrel Noerthisteron Norethisteron acetaat Microgynon,Sterderil D Ovismen Third Generation Desogestrel Gestodene Norgestimate Marvelon, Mericilon Femodene, Meliane, Gracial Cilest

43 7042 Progestins used in OCP Intra-Uterin LevonorgestrelMirena Progestin only Norethisteron acetaatPrimolut-Nor Minipil Levonorgestrel Desogestrel Microlut Cerazette Second Generation Ethynodiol Levonorgestrel Noerthisteron Norethisteron acetaat Microgynon,Sterderil D Ovismen Third Generation Desogestrel Gestodene Norgestimate Marvelon, Mericilon Femodene, Meliane, Gracial Cilest

44 70 Trombose risico en anticonceptie 43 risicoOmschrijving van groepAdvies Licht verhoogdHeterozygote factor V Leiden, heterozygote factor II mutatie, familieanamnese voor VTE OAC met levonogestrel (bijvoorbeeld Microgynon, Stediril) Matig verhoogdPositieve familie-ananmese in 1e graad, zonder deficiënties van antitrombine, proteine C of proteine S, eventueel wel heterozygote factor V Leiden of factor II mutatie indicatie voor gecombineerd OAC meewegen, gecombineerd OAC afraden na leeftijd van 30 jaar of bij acceptabel worden van alternatief (bijv. sterilisatie) Sterk verhoogdVoorgeschiedenis van VTE deficiëntie van antitrombine, proteine C of proteine S, LAC, myeloproliferatieve aandoening Geen gecombineerd OAC. Als er wens tot hormonale anticonceptie is: 1e keus oraal progestativum (bijvoorbeeld Cerazette; desogestrel) of Mirena ( levonogestrel)spiraal 2e keus 'prikpil' (gezien beperktere data) Implanon gezien ontbreken van data niet adviseren (etenogestrel)

45 70 Trombose risico en anticonceptie 44 risicoOmschrijving van groepAdvies Licht verhoogdHeterozygote factor V Leiden, heterozygote factor II mutatie, familieanamnese voor VTE OAC met levonogestrel (bijvoorbeeld Microgynon, Stediril) Matig verhoogdPositieve familie-ananmese in 1e graad, zonder deficiënties van antitrombine, proteine C of proteine S, eventueel wel heterozygote factor V Leiden of factor II mutatie indicatie voor gecombineerd OAC meewegen, gecombineerd OAC afraden na leeftijd van 30 jaar of bij acceptabel worden van alternatief (bijv. sterilisatie) Sterk verhoogdVoorgeschiedenis van VTE deficiëntie van antitrombine, proteine C of proteine S, LAC, myeloproliferatieve aandoening Geen gecombineerd OAC. Als er wens tot hormonale anticonceptie is: 1e keus oraal progestativum (bijvoorbeeld Cerazette; desogestrel) of Mirena ( levonogestrel)spiraal 2e keus 'prikpil' (gezien beperktere data) Implanon gezien ontbreken van data niet adviseren (etenogestrel)

46 7045 CASE 2 Karin 29 jaar In 2007 DVT Re been, 2md miskend Hierdoor post thrombotisch syndroom, waarvoor varicectomie. heterozygoot factor V Leiden + Nu 7 weken zwanger Vragen: 1.Was de test voor thrombofilie gewettigd? 2.Moet deze patiënt antico krijgen en duur? 3.Welke antico?

47 70 Thrombofilie screening Aangeboren thrombophilie Proteïne C85% Proteïne S100% Factor V Leidenheterozygoot Prothrombine G20210Anegatief Lupus anticonegatief Anticardiolipine antistoffennegatief Anti-beta 2 glycoproteine antistoffennegatief Factor VIII110% (MTHFR 677TT)(negatief) (PAI-1 4G/5G)(negatief) 46

48 7047 Epidemology VTE ( DVT+PE) Antepartum: 5-12/ pregnancies Postpartum:3-7/ pregnancies =5X more comparerd to aged matched no- pregnant women Leading cause of maternal death:0,8-4,7 VTE deaths/ maternities

49 7048 Pathophysiology antepartum Progesterone induced venodilatation Pelvic venous compression and pulsatile compression of the left iliac vein by the right iliac artery ( left leg DVT in pregnancy (>80%). hypercoagulability reduced anticoagulant activity of protein S, increased APC resistance increased procoagulant activity through higher levels of fibrinogen and factor V, VIII, IX, and X), leading to increased thrombin production Finally, there is reduced fibrinolysis due to increased plasminogen activator inhibitor type 1 and 2 (PAI-1 and 2) activity and decreased tissue plasminogen activator (t-PA) activity.

50 7049 Pathophysiology postpartum vascular damage to the pelvic vessels postpartum immobilization. The hypercoagulability of pregnancy, although maximally present in the early postpartum period

51 70 Profilaxis if absolute risk is >1% ( risk antenatal 0,1% - postnatal: 0,05%) Patiënt SubgroupAntepartumPostpartum Unselected pregnant womenNO Weak trombophilia with no history of VTENOProbably not Prior provoked VTE ( surgery, trauma, immobilization) without estrogen trigger or thrombophilia NOYes Prior unprovoked VTE or estrogen associated Yes Combinations of other risk factorsNOPossibly Antepartum immobilization ( strict bedrest >1wk and BMI > 25kg/M2 YES Potent trombophiliaYES 50 TIPPS

52 70 Thrombophilia in pregnancy Potent Thrombophilia Moderate thrombophilia Weak thrombophilia Other risk factors Antithrombine IIIFamily history of VTE FVL homozygous) FVL heterozygous Emergency C-section PGV homozygous)PGV heterozygous Postpartum infection & hemorrhage Combined deficiencies smoking Asymptomatic antiphospholipid antibodies BMI > 25 kg/M2 Asymptomatic protein C deficiency Intrauterine growth restriction & preeclampsia & stillbirth & preterm birth Asymptomatic protein S deficiency Varicose viens & inflammatory bowel disease & age > 35 51

53 7052 CASE 3 IRSHAD 38 jaar 3 miskramen – prothrombine mutatie 20210A-4 keer zwanger geweest laatste 3 jaar 1° miskraam op 6 weken 2° op 34 weken preeclampsie, vroegtijdige geboorte: gezonde baby 2800g 3°&4°miskraam op 7 en 6 weken NL BMI en BD

54 70 Thrombofilie screening Aangeboren thrombophilie Proteïne C85% Proteïne S100% Factor V Leidennegatief Prothrombine G20210Apositief Lupus anticonegatief Anticardiolipine antistoffennegatief Anti-beta 2 glycoproteine antistoffennegatief Factor VIII110% (MTHFR 677TT)(negatief) (PAI-1 4G/5G)(negatief) 53

55 7054 CASE 3 IRSHAD 38 jaar 3 miskramen – prothrombine mutatie 20210A-4 keer zwanger geweest laatste 3 jaar 1° miskraam op 6 weken 2° op 34 weken preeclampsie, vroegtijdige geboorte: gezonde baby 2800g 3°&4°miskraam op 7 en 6 weken NL BMI en BD Vraag van patiënte en echtgenoot naar antico: 1.Wie geeft Aspirine? 2.Wie geeft LMWH tijdens de zwangerschap? 3.Wie geeft beide? 4.Wie geeft niets?

56 7055 Placenta gemedieerde zwangerschaps complicatie Recidiverende miskramen Laattijdige vruchtverlies Preeclampsie HELLP Intrauterine groei achtyerstand Abruptio placenta ANTICO?

57 70 Associatie tussen zwangerschaps complicatie en thrombofilie 56

58 70 Behandel richtlijnen Klinische situatieTherapieAlternatief 2 of > miskramenGeen ASA / LMWH(1) Bij langdurig gebruik van antico voor veneus of arteriële Trombose full dose LMWH & geen ASA (2) Bij antepartum & postpartum enkelvoudige trombose preventieve dosis LMWH 3 of > miskramen +APSASA pre conceptueel Low LMWH bij zwangerschap 2 of > doodgeboorte + primaire thrombofilieStudy ALIFE2 Anders geen ASA /LMWH Antecedenten: ernstige preeclampsie onverklaard ASA eventueel Geen LMWH Antecedenten: ernstige preeclampsie, 1X doodgeboorte,abruptio placenta of ernstige intra-uterine groeiachterstand +APS ASA +LMWH vanaf pos zwangerschaptest (1) +ASA (2) +ASA Antecedenten van ernstige preeclampsie + primaire thrombofilie ASA eventueel Geen LMWH (1) Antecedenten:late dood geboorte, abruptio placenta of ernstige intra-uterine groeiachterstand en primaire thrombofilie Geen LMWH 57

59 70 Behandel richtlijnen Klinische situatieTherapieAlternatief 2 of > miskramenGeen ASA / LMWH(1) Bij langdurig gebruik van antico voor veneus of arteriële Trombose full dose LMWH & geen ASA (2) Bij antepartum & postpartum enkelvoudige trombose preventieve dosis LMWH 3 of > miskramen +APSASA pre conceptueel Low LMWH bij zwangerschap 2 of > doodgeboorte + primaire thrombofilieStudy ALIFE2 Anders geen ASA /LMWH Antecedenten: ernstige preeclampsie onverklaard ASA eventueel Geen LMWH Antecedenten: ernstige preeclampsie, 1X doodgeboorte,abruptio placenta of ernstige intra-uterine groeiachterstand +APS ASA +LMWH vanaf pos zwangerschaptest (1) +ASA (2) +ASA Antecedenten van ernstige preeclampsie + primaire thrombofilie ASA eventueel Geen LMWH (1) Antecedenten:late dood geboorte, abruptio placenta of ernstige intra-uterine groeiachterstand en primaire thrombofilie Geen LMWH 58

60 70 Wat gaan we leren? Moet iedereen met een VT op primaire thrombofilie worden gescreened? NEEN Welke contraceptie bij patiënten met VT antecedenten? Geen derde generatie pil, wel progestageen pil Thrombose profylaxe tijdens de zwangerschap? In bepaalde gevallen Bij recidiverende miskramen heeft antico een plaats? Heel controversieel & wel bij APS


Download ppt "Trombofilie bij de vrouw Prof. Dr. P. Zachée 17/11/2015."

Verwante presentaties


Ads door Google