De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Coeliakie: onbekend, onbemind Philippe Alliet Kindergastro-enteroloog Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/09/11.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Coeliakie: onbekend, onbemind Philippe Alliet Kindergastro-enteroloog Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/09/11."— Transcript van de presentatie:

1 Coeliakie: onbekend, onbemind Philippe Alliet Kindergastro-enteroloog Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/09/11

2 Coeliakie  Glutenintolerantie die leidt tot beschadiging van het darmslijmvlies  Immunologische reactie tegen één van de eiwitten van het glutencomplex (gliadine)  Gliadine komt voor in tarwe, gerst, rogge, (haver)

3 Coeliakie: epidemiologie  60-70’s : coeliakie aan het verdwijnen ?  Klassieke klinische beeld van coeliakie:

4 Klassieke klinische beeld coeliakie  Opgezette buik  Afgevlakte glutei  Failure to thrive  Irritabiliteit  Chronische diarree

5 Histologisch beeld  Normale Bx  Bx in coeliakie:  Villusatrofie  hyperplasie krypten  Verhoogd inflammatoir infiltraat in lamina propria

6 Epidemiologie Tegenwoordig ook opsporen van atypische, licht symptomatische of asymptomatische gevallen “coeliakie ijsberg” dank zij specifieke serologische testen (IgA and IgG gliadine, reticuline, IgA endomysium, human umbilical cord, IgA tissue transglutaminase, gliadin Ig4 antistoffen)

7 CoeliaCIcebergCoeliaCIceberg HLA DQA1*0501 DQB1*0201 HLA DR4 DQ8

8 CoeliaCIcebergCoeliaCIceberg HLA DQA1*0501 DQB1*0201 HLA DR4 DQ8

9 Coeliakie: sterke genetische basis  10 % van de eerste graads familieleden van CD hebben CD  Tweelingstudies: concordantie bij  Monozygotische tweelingen: 75 %  Dizygotische tweelingen: 11 % (Greco et al, Gut 2002)  Gerelateerd aan bepaalde HLA-merkers B8, DR3, DR5/DR7, DQ2, DQ8

10 Prevalentie van coeliakie  Europa en Verenigde Staten: 1:80- 1:300  Italië ( kinderen 6-15 jaar) : 1:184 ratio asymptomatisch/symptomatisch: 7:1  Nederland : 1:250  Amerikaanse bloeddonoren : 1:250 UpToDate 2011

11 Hogere prevalentie in risicogroepen  Insuline-dependente diabetes mellitus (5-10 %)  Trisomie 21 (5-16 %)  Juveniele chronische arthritis (2.5 %)  Selectieve IgA deficiëntie (2-8 %)  Auto-immune schildklieraandoeningen (4.5 %)  Dermatitis enterohepatica (60 %) UpToDate 2011

12 Prevalentie van symptomatische coeliakie in België ?  Vragenlijst BGPGN (Dr Deprettere, Dr Bontems)  incidentie : 1:4000 à 1:5200  Wellicht hoger door onvolledige antwoorden  Vragenlijst Vlaamse kinderartsen (Dr Deprettere)  incidentie : 1:1750 à 1:3500 ; 52 % < 2 y

13 Serologische prevalentie van CD in België X X X X X X X X X X X X X X X Restserum diagnostische bloedstalen 15 Belgische diagnostische laboratoria Verzameld in 2006 BVK-SBP; Espghan 2010

14  Seroprevalentie van tTG IgA antistoffen in niet-IgA deficiënte Belgische kinderen en adolescenten (n = 1136) bedraagt 1:114 = 0.88%  Gecombineerde seroprevalentie van tTG IgA en EMA IgA antistoffen in dezelfde bedraagt 1:284 = 0.35%  Bijna twee procent (1.98%) van de geanalyseerde stalen, toonde IgA spiegels onder LLN Prevalenties zijn gelijkaardig aan deze in de ons omringende landen: 1:77 - 1:400. Serologische prevalentie van CD in België BVK-SBP; Espghan 2010

15 Klinische symptomen Farrell RJ, Kelly CP. N Engl J Med 2002; 346:

16 Klinische symptomen Farrell RJ, Kelly CP. N Engl J Med 2002; 346:

17 Take home message 1 Farrell RJ, Kelly CP. N Engl J Med 2002; 346: Hoge graad van klinische verdenking

18 Casus 1: Elke 10 j oud  Sinds 1 md pijn in de linker knie  Geen trauma, geen teekbeet, geen diarree  Familiale geschiedenis positief voor ziekte van Crohn  Aanvullende onderzoekingen:  Em IgA Ab: pos  HLA DQ2: pos  Duodenum biopsie: partiële villusatrofie  Glutenvrij dieet  klachtenvrij

19 Bevestiging klinische diagnose  Serologie  IgA tTG (IgA EmA)  cave IgA deficiëntie (gliadine Ig4 Ab)  Duodenumbiopsie  Villusatrofie  Hyperplasie van de crypten  Verhoogd aantal inflammatoire cellen in lamina propria  ESPGHAN criteria (< 2 j oud)  Normale biopsie onder glutenvrij dieet  follow-up serologie na gluten challenge

20 Serologische testen Farrell RJ, Kelly CP. N Engl J Med 2002; 346:

21 Take home message 2 Farrell RJ, Kelly CP. N Engl J Med 2002; 346: Goede interpretatie van labo testen

22 Casus 2: Kevin ° 09/10/07 Evaluatie 22/06/09 (1 y 8 mths) Na rotavirus enteritis (02/09) vaak episodes van diarree, buikkrampen en flatulentie. Trial sojamelk: geen effect

23 Casus 2: Kevin ° 09/10/07 Klin ex : G kg (p 25) L 83 cm (p 25) Geen bijzonderheden. Verkouden. Bloed : Hb 12.6 g/dl (MCV 79.6) Ferritine 56 ug/l Fe < 10 ug/dl AST, ALT: nl TP, alb: nl IgA totaal: 40.2 mg/dl Gliadin IgA: 43 U/ml (nl < 11) IgG: 51 U/ml (nl < 11) Endomysium IgA: neg

24 Casus 2: Kevin ° 09/10/07 Marsh IIIa

25 Casus 2: Kevin ° 09/10/07 R/ Start glutenvrij dieet Follow-up: spectaculaire gedragsverandering beter gevormde stoelgang

26 Casus 2: Kevin ° 09/10/07 Coeliakie (Em Ab neg)

27 Casus 3: Alize °02/05/06 Evaluatie 22/02/10 (3 y 9 m) Buikpijn sinds verschillende maanden Extreem moe. Slaapt meer dan vroeger. PML 34 w GG 1750 gram – tweelingzwangerschap

28 Casus 3: Alize °02/05/06 Klin Ex : G: 13,2 kg (p 3-10) L: 101 cm (p 25-50) “Vol” abdomen Bloed : Hb 11,4 g/dl Ferritine 19 ug/l Tot eiwit 7.1 g/dl Alb 3,43 g/dl tTG IgA: < 0,1 U/ml Endomysium IgA: neg IgA tot < 6 mg/dl Gliadine Ig4: 45 U/ml (sterk verhoogd)

29 Casus 3 Alize ° 02/05/06 Marsh IIIa

30 Casus 4: Anais °02/05/06 Evaluatie 20/11/09 (3 j 9 m) Monozygotische tweelingszus met coeliakie Geen klachten

31 Casus 4: Anais °02/05/06 Bloed : tTG IgA: 0,3 U/ml Endomysium IgA: neg IgA tot < 6 mg/dl A: neg Gliadine Ig4: 77 U/ml (sterk verhoogd)

32 Casus 4: Anais ° 02/05/06 Marsh IIIa

33 Casus 3 & 4: Alize and Anais °30/08/04 Coeliakie (IgA deficiëntie) Belang familiale screening

34 Is DQ2/DQ8 een screeningstest for CD ? NEEN !! % van de nle populatie heeft DQ2/DQ8 slechts 1 % (< 5% of HLA pos) ontwikkelt CD

35 Indicaties voor HLA testing  Gezinsleden van bewezen coeliakie patiënten  Patiëntengroepen met verhoogde incidentie van CD (Down syndrome, type 1 IDDM, Hashimoto thyroiditis, …) Indien geen DQ2/DQ8 : geen noodzaak tot verdere, multipele IgA tTG testing in de toekomst  Atypische klinische gevallen van coeliakie met positieve antistoffen maar negatieve histologie (Marsh 1)

36 Pathologie: MARSH classifcatie Marsh I: verhoogd aantal intra-epitheliale lymfocyten, meestal > 20 per 100 enterocyten Marsh II: proliferatie van de crypten van Lieberkuhn Marsh III A-B-C: partiële of volledige villusatrofie Marsh IV: hypoplasie van de dunne darmarchitectuur

37 Take home message 3 Marsh I: increased number of intra-epithelial lymphocytes, usually exceeding 20 per 100 enterocytes Marsh II: proliferation of crypts of Lieberkuhn Marsh III A-B-C: partial or complete villous atrophy Marsh IV: hypoplasia of the small bowel architecture Goede interpretatie van histologie

38 Casus 5: Liz °30/08/04 Evaluatie 20/11/09 (5 j 2 m) Buikpijn sinds vele jaren Bloed en biopsie: “grijze” zone coeliakie Voorstel: dieet of nieuwe biopsie na 3 mdn Ouders vragen 2 e opinie Voorgeschiedenis: KMPA (1 e levensjaar) Lactose malabsorptie Familiale geschiedenis: coeliakie (moeder)

39 Casus 5: Liz °30/08/04 Klin : G: 19.2 kg L: cm Geen afwijkingen Bloed : Hb 13 g/dl Ferritine 25 ug/l Tot eiwit 7.8 g/dl Alb 4.95 g/dl IgA tot 173 mg/dl Endomysium Ab: +++ tTG IgA: 67 U/ml (sterk verhoogd)

40 Casus 5: Liz °30/08/04 Marsh 1

41 Casus 5: Liz °30/08/04 Follow up: Start glutenvrij dieet Eén md later: minder buikpijn, actiever, minder flatulentie Bloed: tTG IgA: 67  28 U/ml

42 Pathophysiologie tissue transglutaminase (tTG) - Belangrijk herstelmechanisme in geval van celbeschadiging - Intracellulair aanwezig - Massieve vrijzetting in geval van celbeschading - Gliadine (rijk in glutamine en proline) krachtig substraat voor tTG

43 Pathophysiologie  tTG : deaminatie van glutamine residu’s in de nabijheid van proline en glutaarzuur  Verhoogde bindingsactiviteit indien presenterende cel van het HLA DQ2 type (zelden HLA DQ8)  Verhoogde proliferatie van HLA DQ2 specifieke T lymfocyten in de dunne darm  in gang zetten complexe immuunrespons

44 Pathophysiologie Farrell RJ, Kelly CP. N Engl J Med 2002; 346:

45 Behandeling  Levenslang strict glutenvrij dieet Farrell RJ, Kelly CP. N Engl J Med 2002; 346:

46 Levenskwaliteit en coeliakie WHO: “Gezondheid is niet alleen de afwezigheid van ziekte maar ook een staat van fysisch, mentaal en sociaal welbehagen.” - Multidimensioneel concept die verschillende domeinen omvat: fysisch, cognitief, emotioneel en sociaal functioneren, gezondheidspercepties…. - Fundamenteel principe: QOL wordt bepaald door de patiënt

47 Levenskwaliteit en coeliakie  Gezondheidsgerelaleerde quality of life vragenlijst (DUX 25) *  Beoordeelt de invloed van de ziekte op dagelijkse activiteiten  25 items in 4 domeinen: emotioneel – fysisch – sociaal – functioneren thuis  Ziekte specifieke quality of life vragenlijst (CD DUX) *  Beoordeelt de invloed van een glutenvrij dieet op het dagelijks leven  12 items in 3 domeinen: “leven met celiakie” – communicatie - dieet  Elke questionnaire in 2 delen  Eén voor de kinderen  Eén voor de ouders Artsen voor Kinderen (2004). Coeliakie, heb ik dat [cd-rom] Amsterdam, Biomedia Van Doorn et al. JPGN 2008; 47:

48 Gezondheidsgerelateerde quality of life (DUX-25) Emotional M (SD) Social M (SD) Familial M (SD) Physical M (SD) Total Patients70,0 (16,4) 75,4 (13,1)° 81,5 (15,1)*72,7 (15,9) Parents70,0 (16,2) 79,6 (11,6) ² 80,0 (13,7) ² 74,5 (15,7) Age Children71,1 (19,0) 77,4 (14,1)°82,2 (16,3)° 76,3 (15,9) Adolescents67,6 (9,6)71,1 (9,8)80,0 (12,8)*65,3 (13,6) Sex Male62,5 (16,5)70,2 (10,7) 73,8 (19,6)° 70,1 (17,4) Female73,6 (15,5)77,9 (13,6)°85,2 (11,0)*74,0 (15,3) *p<0.05 vs E,S,P; ²p<0.05 vs E,P; °p<0.05 vs E (T-test) Score: [0-20]: bad [21-40]: not so good [41-60]: fair [61-80]: good [81-100]: excellent Scores op emotioneel, sociaal, familiaal en fysisch welbehagen zijn in het algemeen goed.

49 Ziekte gerelateerde quality of life (CDDUX) Having CD M (SD) Communication M (SD) Diet M (SD) Total Patients33,3 (20,5)54,8 (20,8)*31,5 (18,5) Parents24,8 (17,8)50,7 (23,1)*26,4 (18,7) Age Children32,3 (21,7)52,3 (22,0)*32,5 (19,6) Adolescents35,4 (18,5)59,0 (18,3)*29,5 (16,5) Sex Male27,1 (18,2)56,9 (24,1)*27,4 (15,4) Female36,2 (21,2)53,3 (19,5)*33,5 (19,8) *p<0.01 vs G,D (T-test) Score [0-20]: bad [21-40]: not so good [41-60]: fair [61-80]: good [81-100]: excellent In de ziekte gerelateerde questionnaire, zijn de scores veel lager dan in de gezondheids- gerelateerde questionnaire

50 Ziekte gerelateerde quality of life (CDDUX) Gluten M (SD) Communication M (SD) Diet M (SD) Total Patients33,3 (20,5)54,8 (20,8)*31,5 (18,5) Parents24,8 (17,8)50,7 (23,1)*26,4 (18,7) Age Children32,3 (21,7)52,3 (22,0)*32,5 (19,6) Adolescents35,4 (18,5)59,0 (18,3)*29,5 (16,5) Sex Male27,1 (18,2)56,9 (24,1)*27,4 (15,4) Female36,2 (21,2)53,3 (19,5)*33,5 (19,8) *p<0.01 vs G,D (T-test) Score [0-20]: bad [21-40]: not so good [41-60]: fair [61-80]: good [81-100]: excellent In the disease- related questionnaire, the overall scores were much lower than in the health-related questionnaire. Adolescenten communiceren beter over hun ziekte dan kinderen.

51 Ziekte gerelateerde quality of life (CDDUX) Gluten M (SD) Communication M (SD) Diet M (SD) Total Patients33,3 (20,5)54,8 (20,8)*31,5 (18,5) Parents24,8 (17,8)50,7 (23,1)*26,4 (18,7) Age Children32,3 (21,7)52,3 (22,0)*32,5 (19,6) Adolescents35,4 (18,5)59,0 (18,3)*29,5 (16,5) Sex Male27,1 (18,2)56,9 (24,1)*27,4 (15,4) Female36,2 (21,2)53,3 (19,5)*33,5 (19,8) *p<0.01 vs G,D (T-test) Score [0-20]: bad [21-40]: not so good [41-60]: fair [61-80]: good [81-100]: excellent In the disease- related questionnaire, the overall scores were much lower than in the health-related questionnaire. Adolescents did communicate better about their disease than children. Ouders scoren de ziekte gerelateerde levenskwaliteit lager in dan hun kinderen

52 Quality of life en coeliakie  HR quality of life in CD children is lower than in healthy children, but higher than in children with other chronic diseases, such as asthma, rheumatoid arthritis, or van Doorn et al. JPGN 2008; 47:

53 Besluit  The serologische prevalentie van coeliakie bedraagt 1:100 à 1:400

54 Besluit  The serologische prevalentie van coeliakie bedraagt 1:100 à 1:400  Een hoge graad van klinische verdenking is noodzakelijk (typische/atypische/asymptomatische gevallen)

55 Besluit  The serologische prevalentie van coeliakie bedraagt 1:100 à 1:400  Een hoge graad van klinische verdenking is noodzakelijk  Serologische diagnose kan gesteld worden via positieve t-TG IgA antistoffen

56 Besluit  The serologische prevalentie van coeliakie bedraagt 1:100 à 1:400  Een hoge graad van klinische verdenking is noodzakelijk  Serologische diagnose via pos t-TG IgA Ab  In geval van IgA deficiëntie, kunnen positieve gliadine IgG4 antistoffen behulpzaam zijn

57 Besluit  Bevestiging van diagnose is noodzakelijk door histologie, gebruik makend van de Marsh classificatie (in nieuwere Espghan criteria uitzondering voor typische kliniek en sterk verhoogde serologie)

58 Besluit  Bevestiging van diagnose is noodzakelijk door histologie, gebruik makend van de Marsh classificatie  HLA typering kan nuttig zijn om coeliakie uit te sluiten in risicogroepen

59 Besluit  Bevestiging van diagnose is noodzakelijk door histologie, gebruik makend van de Marsh classificatie  HLA typering nuttig in risicogroepen  Ziekte gerelateerde “Quality of Life” is lager bij coeliakie patiënten: aandacht voor opvolging behandeling !!!

60


Download ppt "Coeliakie: onbekend, onbemind Philippe Alliet Kindergastro-enteroloog Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/09/11."

Verwante presentaties


Ads door Google