De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Psyfar vs event 2016. www.psyfarvs.nl 24 mei 2016.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Psyfar vs event 2016. www.psyfarvs.nl 24 mei 2016."— Transcript van de presentatie:

1 Psyfar vs event 2016

2 24 mei 2016

3 Psychofarmaca en cardiologische problemen Dr. Roos van Westrhenen, psychiater & klinisch farmacoloog Capri Hartrevalidatie/ErasmusMC Dr. Navin R. Bindraban, cardioloog AMC Hartcentrum

4 Disclosure -dr. R. van Westrhenen: geen belangenverstrengeling -dr. N.R. Bindraban: geen belangenverstrengeling

5 Programma  Introductie ECG lezen door dr. N. Bindraban, cardioloog AMC, met oefening (20 minuten)  Casus I(20 minuten)  Vragen(5 minuten)

6 Leerdoelen Na het volgen van deze presentatie: kun je globaal een ECG lezen (korte opfriscursus) ben je beter op de hoogte van de associatie tussen cardiale bijwerkingen en gebruik van psychotrope medicatie weet je welke psychotrope medicatie welke cardiale bijwerkingen kunnen geven weet je vooral ook hoe te handelen in de praktijk

7

8 Systematische beoordeling Kijk nooit eerst naar de pathologie! ALTIJD systematisch beoordelen! Je mist belangrijke punten als je dat niet doet!

9 Systematische beoordeling 1.Ritme 2.Frequentie 3.Geleidingstijden 4.Hart-as 5.P top morfologie 6.QRS morfologie 7.ST morfologie 8.Vergelijking met oud ECG 9.Conclusie

10 Ritme

11 Frequentie

12 Geleidingstijden

13

14 Hart-as

15 P top morfologie

16

17 QRS morfologie

18

19

20

21

22

23

24

25 ST morfologie

26

27 Hartproblematiek door medicatie De patiënt met hartproblematiek door medicatie; Combinatie van QTc verlengende medicatie Je wordt, als consultatief verpleegkundig specialist, in consult gevraagd voor dhr. Zalm, 74 jaar, sinds enkele dagen opgenomen op Neuro i.v.m. verdenking intracerebrale pathologie bij neurologische uitval (linkszijdig neglect) De patiënt vertoont sinds de afgelopen nacht verward gedrag op de afdeling. Er lijkt sprake van een delier en de neurologen zijn afgelopen nacht al gestart met haloperidol.

28 Anamnese Denkt in Zwitserland te zijn, datum weet hij niet, jaartal wel Laatste nachten erg levendige dromen over vliegvelden en militairen, associeert dit met VG als marinier Geeft aan wakker te zijn als hij dit waarneemt, kan zich niet herinneren dat hij onrustig geweest is in de nacht, wel dat hij eenmalig gefixeerd is, zegt hier juist onrustig van te worden Vaak urineren, pijnlijk Hetero VP: qua hoeveelheid weinig geplast

29 Voorgeschiedenis en medicatie Voorgeschiedenis: 2002: OK abdominaal aneurysma van de aorta 2005: myocardinfarct (VWI) Medicatie: Haloperidol 5mg 2dd1, lorazepam 1mg 1dd2 en tramadol 50mg 3dd1 zo nodig, carbasalaatcalcium 100mg 1dd1, simvastatine 40mg 1dd1, metoprolol 100mg 1dd1 en lisinopril 10mg 1dd1 AN

30 Psychiatrisch onderzoek Redelijk verzorgde, grote man, jonger ogend dan kalenderleeftijd Bewustzijn wisselend, pt zakt tijdens het onderzoek enige malen weg. Aandacht goed te trekken maar minder goed te behouden. Oriëntatie gestoord in tijd en plaats Denken normofreen, op zich coherent, maar wel gestoord qua inhoud (denkt in Zwitserland te zijn), anamnestisch aanwijzingen voor visuele en auditieve hallucinaties De stemming oogt angstig en het affect is bijpassend

31 Lichamelijk onderzoek Bloeddruk: 125/78 mmHg, hartfrequentie 105/min regulair en equaal, T39,5 ˚C Longen: beiderzijds vesiculair ademgeruis zonder bijgeluiden Cor: S1S2, geen souffles Abdomen: blaasdemping tot net onder de navel, soepele pijnloze buik, zonder flankpijn of hepatosplenomegalie Patiënt klaagt over stijve handen, heeft een tremor en een tandrad fenomeen in zijn rechterarm en hand. Verder heeft hij een linkszijdig neglect

32 Casus Vraag 1a. Wat zijn op dit moment de differentiaal diagnostische overwegingen? Vraag 1b. Welk aanvullend onderzoek is aangewezen?

33 Casus: antwoord vraag 1a Er lijkt sprake van een delier. Mogelijk bij: 1. Een infectie bv een urineweginfectie. Dit is aannemelijk vanwege dysurie/oligurie 2. De blaasdemping past bij een retentieblaas 3. Myocardinfarct (2 e ) kan ook een reden zijn voor delier 4. Cerebrale pathologie, zoals een bloeding of infarct, infectie, tumor NB: De extrapiramidale bijwerkingen passen mogelijk bij haloperidol gebruik

34 Casus: antwoord vraag 1b Aanvullend onderzoek: Bladderscan van de blaas, urinescreening, oriënterend bloedonderzoek Je adviseert verdere beeldvorming zoals o.a. een MRI cerebrum te overwegen

35 Uitslagen aanvullend onderzoek (binnen een uur) Bladderscan: urineretentie 750ml Urinescreening: geen leukocyten of nitriet Laboratoriumuitslagen: behoudens een microcytaire anemie normaal (Hb 5.5, MCV 70) X-thorax: aanwijzingen voor maligniteit, goed passend bij hersenmetastasen MRI cerebrum: hersentumor rechts occipitaal Je conclusie luidt dat patiënt momenteel een delier heeft bij een hersentumor. Daarbij heeft de patiënt een retentieblaas

36 Casus Vraag 2a. Welke factoren kunnen in het algemeen bijdragen aan de kans op een delier? Vraag 2b. Noem zoveel mogelijk algemene oorzaken van een delier

37 Casus: antwoord vraag 2a Risicofactoren voor het ontwikkelen van een delier: - Hoge leeftijd - Ernstige ziekte - Cognitieve stoornissen waaronder dementie - Fysieke kwetsbaarheid - Ziekenhuisopname met infectie of dehydratie - Visus- en gehoorstoornissen - Polyfarmacie - Chirurgische ingreep - Gebruik van alcohol en opiaten - Nierfunctie stoornis

38 Casus: antwoord vraag 2b Oorzaken van een delier: - Infectie - Cardiologische pathologie - Pulmonale pathologie - Endocriene en/of metabole afwijking - Elektrolytstoornissen (serumconcentratie natrium en kalium) - Polyfarmacie - Gebruik van (genees)middelen met psychoactieve werking: hypnosedativa, opiaten, histamine-2-receptorantagonisten, anti- Parkinsonmiddelen en vooral middelen met anticholinerge werking - Geneesmiddel- en alcohol onthouding - Urine retentie - Fecale impactie - Hevige pijn - Neurologische problematiek

39 Casus Vraag 3: Wat is het advies aan de neuroloog?

40 Casus: antwoord vraag 3 Wat is het advies aan de neuroloog? 1.Afbouw haloperidol bij EPS, evt. start olanzapine opbouw tot bv 5mg 2dd1 en lorazepam 1mg 2dd1 tegen de onrust 2.Bij agitatie lorazepam ZN herhalen 3.Fixatie alleen bij niet hanteerbare onrust, in overleg met de familie 4.Oriënterende middelen in de kamer 5.Om de ernst van het delier te vervolgen laat je een DOS-scorelijst bijhouden 6.Ten aanzien cystitis: overleg microbioloog voor start AB (ciprofloxacine 500mg 2dd) 7.Verder onderzoek lokalisatie primaire tumor 8.In overleg met de cardioloog ECG

41 Casus Vraag 4: Waarom moet er een ECG vervaardigd, en de cardioloog in consult gevraagd worden?

42 Casus: antwoord vraag 4 Vanwege evt. repolarisatiestoornissen bij olanzapine, haloperidol en ciprofloxazine Een repolarisatiestoornis is op een ECG zichtbaar als een zogenoemde QT tijd verlenging (zie figuur 1)

43 De normale QTc tijd 440/450 ms

44 Casus Vraag 5: Wat is de klinische relevantie van een QT-verlenging in een verlengd QT syndroom?

45 Casus: antwoord vraag 5 Lang QT syndroom: afwijking in repolarisatie van hartspier geassocieerd met levensbedreigende hartritmestoornissen “Torsades de Pointes” genoemd 5 Symptomen: palpitaties, syncope, en epileptische aanvallen Verlengd QT-syndroom aangeboren of verworven. Dit laatste is vaak op basis van medicijngebruik

46 Casus Vraag 6: Welke medicijnen kunnen een QTC tijd verlenging veroorzaken?

47 Casus: antwoord vraag 6 Dit zijn o.a. anti-aritmica macrolide antibiotica (alle) antipsychotica

48 Casus: antwoord vraag 6 De voornaamste QT-tijd verlengende medicamentgroepen zijn: 1. Hartritmestoornismedicatie (amiodaron,flecaïnide, sotalol) 2. Antihistaminica (cetirizine, loratidine) 3. Macrolide antibiotica (azitromycine, claritromycine, erytromycine, moxifloxacine, roxitromycine) 4. Alle antipsychotica 5. Antidepressiva: m.n. tricyclische antidepressiva, maar ook bij SSRI’s zijn hartritmestoornissen beschreven 6. Antimycotica (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol) Daarom is het raadzaam voor de start met behandelen en tijdens de behandeling minimaal tweemaal een ECG te laten vervaardigen

49 Mechanisme QTc verlenging via Kalium-kanalen die geblokkeerd worden in de hartspiercellen. Vermindering in netto uitstroom of toename van instroom geeft vroege na-repolarisatie Actiepotentialen van de ventriculaire myocyten wordt dus verlengd en hierdoor wordt de QT-tijd ook langer

50 Onze patiënt gebruikt zowel olanzapine als ciprofloxazine, mn olanzapine geeft hoogste risico op QT-tijd verlenging. Advies: Cardioloog in consult te vragen vinger aan de pols Instrueer patiënt om aan de bel te trekken als hij last krijgt van bijvoorbeeld hartkloppingen of andere eerder genoemde symptomen Benadrukken hartkloppingen of andere mogelijke cardiale klachten van patiënt serieus te nemen en meteen een ECG maken (VP)

51 Vervolg casus ICC Cardiologie: sinusritme, normale as, normale geleidingstijden, geen pathologische Q, geen aanwijzingen voor acute ischemie Volgende ochtend familiegesprek: waarschijnlijk sprake primaire hersentumor, eventuele operatie op dit moment niet mogelijk vanwege de algemene conditie van de patiënt

52 Vervolg casus Pt moe en verward: denkt in een ander ziekenhuis te zijn, weet niet wat de datum is. Minder last van levendige dromen dan bij opname Ervaart vlekken in zijn gezichtsveld waardoor hij niet kan lezen Vindt het moeilijk te accepteren dat hij niet meer behandeld wordt voor hersentumor Normofore stemming met een bijpassend affect, geen suïcidale ideaties

53 Vervolg casus De daarop volgende nacht wordt heer Zalm eerst erg onrustig, ligt heel hard en onverstaanbaar te schreeuwen, waarna hij wegzakt en niet meer aanspreekbaar is. De verpleging geeft aan dat hij een bijna onmeetbaar lage pols heeft (maximaal 40/min). Vraag 7. Wat is hier mogelijk aan de hand?

54 Casus: antwoord vraag 7 Mogelijk is hier sprake van de eerder genoemde hartritmestoornis Torsade de Pointes (TdP) Je treft de patiënt bewusteloos aan in bed. Bij snel lichamelijk onderzoek valt op dat de heer Zalm inderdaad een bradycardie heeft. Er wordt wederom een ECG vervaardigd (Zie figuur “Torsade de Pointes”, volgende dia)

55 ECG met “Torsades de Pointes”

56 Vervolg casus Patiënt raakt bij het vervaardigen van bovenstaand ECG, weg. Reanimatie en defibrillatie Hierna weer een sinusritme met output, gaat weer zelfstandig ademen en komt bij, tijdelijke pacemaker draad De opvolgende dagen is de patiënt hemodynamisch stabiel, QT-tijd normaliseert na stoppen olanzapine. De tijdelijke pacemaker draad kan worden verwijderd

57 Vervolg casus De daarop volgende dagen hevige hoofdpijn, ochtendbraken met misselijkheid, regelmatig epileptische insulten Spoed MRI brein: uitgebreide oedeemvorming met inklemming, start dexamethason Hierop verbetert patiënt enkele dagen waarbij hij aangeeft dat hij niet meer geopereerd wil worden en uiteindelijk overlijd patiënt vredig in aanwezigheid van zijn familie

58 Salvo e.a. Clin Pharmacol Ther Nov 2015 (ARITMO consortium) To estimate the risk of sudden cardiac death (SCD) or sudden unexpected death (SUD) related to the individual antipsychotics, a meta-analysis of observational studies was performed Two cohort (740,306 person-years) and four case-control (2,557 cases; 17,670 controls) studies, investigating nine antipsychotics, were included Compared with non-users, the risk was increased for quetiapine (OR=1.72, 95%CI ), olanzapine (OR=2.04, ), risperidone (OR=3.04, ), haloperidol (OR=2.97, ), clozapine (OR=3.67, ), and thioridazine (OR=4.58, )

59 Kernpunten Hartproblemen door medicatie Welke medicatie (psychotrope) Welke stoornissen Welke veranderingen op ECG Welke kliniek past daarbij (waarop letten) Hoe te handelen

60 Leesadvies Probleem-georiënteerd denken in de Farmacotherapie. Een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek. Dr. R. Van Westrhenen. Prof. Dr. T. Van Gelder, dr. JFF Lekkerkerker, prof. Dr. JHM Schellens, de Tijdstroom 2015, ISBN Psychofarmaca en QT-interval. P Moleman. Psyfar sept 2012 en juni 2008 Monitoring van bijwerkingen bij gebruik van antidepressiva. M Simoons, HJ Pot, E van Roon, HG Ruhe, H Mulder. Psyfar juni 2014 Salvo F, e.a. Sudden cardiac death and sudden unexpected death related to antipsychotics: a meta-analysis of observational studies. Clin Pharmacol Ther Nov 2015 Standaard psychofarmacologie in de acute setting, Vinkers, Jacobs, Vis, van Westrhenen, Zantvoort. In boekje Acute Psychiatrie in press 2016


Download ppt "Psyfar vs event 2016. www.psyfarvs.nl 24 mei 2016."

Verwante presentaties


Ads door Google