KWETSBARE JONGEREN Annet Boom, huisarts Annemarie Broekhuijsen, psychotherapeut Kees Klop, psychiater 13 t/m 16 april 2016.

Presentatie over: "KWETSBARE JONGEREN Annet Boom, huisarts Annemarie Broekhuijsen, psychotherapeut Kees Klop, psychiater 13 t/m 16 april 2016."— Transcript van de presentatie:

1 KWETSBARE JONGEREN Annet Boom, huisarts Annemarie Broekhuijsen, psychotherapeut Kees Klop, psychiater 13 t/m 16 april 2016

2 Programma Inleiding + video fragment Casus bespreking PP doelgroep/diagnostiek/behandelen PP beginnende psychose Casus bespreking Discussie

3 Filmpje

4 Wat zie je op je spreekuur Wat is normaal wat is niet normaal? Wat kun je doen als huisarts? Waar loopt de huisarts tegenop?

5 Casus 1: Zusjes A en B Op 9- en 10-jarige leeftijd symptomen: introvert, niet naar school willen, thuis driftbuien, dwangmatig handelen. Ouders vragen hulp hoe hiermee om te gaan.

6 Casus 1 2008: pervasieve ontwikkelingsstoornis NAO resp. Asperger. Behandelplan GGZE, medicatie via kinderarts, begeleiding kinderpsycholoog, Jenaplanschool, deeltijdopname. Geen huisartscontacten 2010 (11 en 12 jaar) – 2014. Huisarts: buikpijn, hoofdpijn, slaapstoornissen, vermoeidheid, acne.

7 Vele hulpverleners 2008- 2014: Kinderarts, (verschillende) kinderpsychologen, Kinderpsychiater speciale scholen (Jenaplan, Berkenschutse), gespecialiseerde oppas,GGZE, Bureau Jeugdzorg, Kentalis, Herlaarhof, Dagbehandeling Autisme.

8 Casus 2 Meisje 15 jaar, 4 VWO. Moeder komt op spreekuur. Moet ze actie ondernemen? Basisschool probleemloos, daarna gymnasium, nu schoolprestaties minder. Klaagt over “vol hoofd”. Gestopt met muziek. Minder sporten. Veel vrienden. Laat uitgaan, moeilijk inslapen, ochtendhumeur. Veel dromen. 2 keer automutilatie. Praten lukt niet. Vader wil geen psycholoog.

9 Casus 2 Wat zou u doen? Wat adviseert u? Normaal of niet normaal?

10 Stelling Iedere adolescent die bij de huisarts komt móet gezien worden door een POH-ggz.

11 Stelling Iedere adolescent waarvan de huisarts psycho-pathologie vermoedt (niet pluis-gevoel) móet doorverwezen worden naar de SGGZ.

12 37.000 jongeren p/j verwezen naar GGZ met ernstige depressie. Komen te laat in zorg (Stikkelbroek; 2015) Stijging suïcides/suïcidepogingen. 60% niet in beeld bij GGZ. (Engels; 2015) Bij jongeren met depressie 37 mln. p/j aan kosten door behandeling, productieverzuim ouders, vertraagde start opleiding/werk (Bodden; 2015) 72.000 jongeren onder 25 j. in WAO door psychische klachten (CBS; 2015) Doelgroep 16-23 jaar

13

14 Adolescentie Adolescentiefase: de overgangsperiode van de kindertijd naar de volwassenheid. Pubertijd is een onderdeel van de adolescentie: (12-15 jaar), hormonale & fysieke veranderingen. Adolescentie: (12-23 jaar) periode waarin de hersenen volop in groei zijn en emotiesturende hersengebieden de boventoon voeren.

15 Kenmerkend voor periode Sterke biologische veranderingen, met name op 2 gebieden: Beloningscircuit van de hersenen Jeugdigen zijn extra gevoelig voor beloningen (verhoogd dopamine signaal: ze willen best wel hun kamer opruimen als er maar direct zicht is op een voor hén interessante beloning) Gebrek aan controle  risicovol / impulsief gedrag Relatief late rijping van de frontaal kwabben Aanwezigheid van leeftijdsgenoten is van grote invloed

16 Dus …. en Maar …. Een enorme interne reorganisatie in de hersenen van de adolescent, een toename van verbindingen (witte stof) waarbij de frontaal kwabben het laatst aan de beurt zijn. Periode gekenmerkt door instabiliteit, verandering, groei. Verhoogde kwetsbaarheid voor psychopathologie (van Amelsvoort) Ook onze maatschappij brengt met zich mee dat het brein zich anders ontwikkelt dan vroeger. Complexer. Sneller. Ook de sociale omgeving is van invloed op de ontwikkeling van de adolescent (gezin, school, vrienden) De recente onderzoeksgegevens geven veel meer handvatten voor behandeling. (Eveline Crone, Margriet Sitskoorn)

17 Normaal? Of …? Stemmingswisselingen, afspraken niet nakomen, taken niet afmaken, woede uitbarstingen, in bed blijven liggen, alcohol/drugs (mis)(ge)bruik, enz. Op welk punt grijp je in / verwijs je door? SNEL !!!

18 If it looks like a duck It swims like a duck It quacks like a duck We have at least to consider the possibility that we have a small aquatic bird of the family anatidea on our hands.

19 But ducks are moving targets

20 HYPE (helping young people early) (Prof. Andrew Chanen, Dr. Louise Cutcheon) Vroegdiagnostiek Vroeg interventie Korte behandelduur Doelgericht behandelen Integrale zorg

21 Componenten van HYPE Verwijzen naar Specialistische (adolescenten) teams Vroegdiagnostiek: klachten, capaciteiten, persoonlijkheid zowel de kwetsbare als de gezonde kanten SWAP (semi-gestructureerd interview) Vroeg interventie: behandeling start direct. Naast diagnostiek ook gesprekken over wat de adolescent nodig heeft Behandeling kort en doelgericht houden, wat is er nodig om…? Wat zou daarbij kunnen helpen? Welke stappen zijn nodig? Wat is haalbaar in een half jaar?

22 Behandeldoel Zoeken hoe de ‘wegversperringen’, die de veroorzaker zijn van stress en spanning en de jongvolwassene verhinderen te groeien, weg te halen We helpen bij het vinden/opzetten van meer adequate routes Vervolgens zwaaien we de jongvolwassene uit: we gaan niet meelopen op de route

23 Psychiatrische behandeling Medicatie Directe zorg (crisis) Psychologisch herstelprogramma Schoolondersteuning Coaches op het werk Woningbouw Diagnostiek & feedback Psycho-educatie Familie-interventie Diagnostiek Individuele behandeling Groepsbehandeling Intensieve Psychiatrische gezinsbegeleiding Integrale zorg Geïntegreerde ambulante zorg Algemene psychiatrische zorg Betrokkenheid familie Gezamenlijke (wijk)programm a’s Adolescent

24 5 levens- gebieden Individueel Relationeel Financieel Lichamelijk Professioneel

25 “Every person is like all other persons, like some other persons, and like no other person.” Kluckhohn & Murray, 1953

26 Zorg voor kwetsbare Jongeren Herkennen Signalen Eerste psychose Kees Klop, psychiater MMC

27 Indeling Film Psychotische verschijnselen en cijfers Psychose Diagnostiek/ differentiële diagnostiek Conceptueel/visie Etiologie en beloop De kwetsbare jongeren UHR Begeleiding/behandeling

28 Filmpje

29 Psychosen Afwijkingen 5 symptoomdomeinen Wanen Hallucinaties Gedesorganiseerd denken (spreken) Ernstige gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek (waaronder katatonie) Negatieve symptomen

30 Psychotische kenmerken in normale populatie zonder dat er sprake is van psychiatrische stoornis Kinderen/Jeugd 9% kinderen 7-8 j (NL) 7,5-17% 9-12j en 13-18j (Meta analyse) Volwassen (18-64) Nemesis 1 16% –8% geen stoornis –3,5% psychose spectrum –4,5% angststoornis/depressieve stoornis

31 Spontaan verdwijnen (++) vs Risico 7-8 jaar: 9% stemmen  15 % last ervan  na 5j : 76 % verdwenen 24 %stemmen niet over 11 jaar: leeftijd stemmen horen  Risico op psychotische stoornis 5-16x verhoogd  Maar ook associatie met breed spectrum aan psychiatrische stoornissen, verminderd cognitief en algemeen functioneren Risico factoren op psychiatrische stoornis –Ernst (intensiteit, frequentie, interferentie met functioneren) – Persisteren over langere tijd

32 Studie Denemarken kinderen 11-12j Bevolkingsonderzoek Prevalentie psychotische symptomen 11% In deze subgroep 1,7% psychotische stoornis 1/3 van deze kinderen een niet-psychotische stoornis 1/4 van deze kinderen angst- e/o stemmingsstoornis (inclusief OCS) 11% ontwikkelingsstoornis of gedragsstoornis (ADHD, ASS, ODD, TICstoornis)

33 UMC follow up onderzoek bij volwassenen en kinderen die stemmen horen 19% van kinderen ASS 19% Angststoornis 17% ADHD 13% stemmingsstoornis 13% disfunctionele persoonlijkheidskenmerken 6% OCS 6% echte psychose (gestoorde realiteitstoetsing) Sommige kinderen meer dan 1 diagnose

34 Diagnostiek en etiologie van psychose Psychose spectrum korte psychotische stoornis, waanstoornis, schizofrenie, schizofreniforme stoornis, schizoaffectieve stoornis, bipolaire stoornis, psychotische depressie, middel geïnduceerde psychotische stoornis, psychose door een somatische aandoening –Neurologische stoornissen (temporale epilepsie, hersentumoren, neurolues, delier, dementiele syndromen) –Endocriene stoornissen (schildklieraandoening) en metabole stoornissen –Immuunstoornissen (SLE, AIDS)

35 Etiologie Psychosen Complex samen spel genetische – en omgevingsfactoren 2-ling studies: 80% genetische factoren verklarend –≥ 1000 kleinere of grotere genetische varianten geassocieerd Omgevingsfactoren –Prenatale blootstelling aan ondervoeding of virale infecties –Geboren worden en opgroeien in grote stad –Geboren worden en opgroeien als etnische minderheid –Traumatische ervaringen in kindertijd –Veelvuldig gebruik van cannabis op jonge leeftijd

36 Conceptuele Veranderingen (= gaande) Psychose Continuüm: –van normaal psychisch verschijnsel, –naar psychiatrisch verschijnsel, –naar aandoening. Dimensionele Benadering (spinnenweb-model) Stagering

37 Psychose continuüm: Hoe kunnen we ons een voorstelling maken? Waarnemen: Direct waarnemen - ’Herinneringsbeleving’ - Hallucinaties Hallucinaties gevoelige personen hebben neiging om eigen gedachten en uitspraken toe te schrijven aan bron buiten zichzelf Denken: Aberrante salience = algemeen menselijke eigenschap = van de norm afwijkende aandachtsfocus Kern : neutrale dingen in de omgeving worden abnormaal betekenisvol en absorberen de aandacht van die persoon Hoe ernstiger: hoe meer in beslag genomen door deze zaken:

38 Ontwikkeling van waanachtige opvattingen Selectieve aandacht voor gevaar »Kan leiden dat bijkomende opgewekte emoties persisteren (bv angstig blijven) »Bij angstig blijven: drempel zaken te interpreteren als gevaarlijk is verlaagd »Neutrale gebeurtenissen  gevaarlijke connotatie Scherp afgesteld dopamine systeem (betekenis geven aan prikkels en situaties)  versterking tendens ‘ snel conclusies te trekken »Op grond van weinig informatie, wordt stellige conclusie getrokken Achtervolgingswanen versterken covariatie tendens »Toevalligheden die elkaar in tijd opvolgend en die mogelijk verwijzen naar zelfde betekenis worden als oorzakelijk gezien Priming: gebeurtenissen die meerdere betekenissen kunnen hebben, interpreteren we in de geprimde = geactiveerde psychische context Confirmatietendens: Optredend bij toenemende angst »Vooral gezocht naar informatie die bang vermoedens bevestigen »Tegensprekende informatie wordt terzijde geschoven »Misvattingen/waanachtige opvattingen worden niet gecorrigeerd

39 Symptomen en dimensie van psychose spinnenweb Psychotische symptomen –Wanen, hallucinaties,gedesorganiseerd denken, catatonie Negatieve symptomen (Motivationele beperkingen) –Verandering drive en wilskracht »Weinig spreken, geen initiatief tonen, weinigen energie, verstoord D-N ritme, geringe motorische expressie, vlakke gezichtuitdrukking, bovenmatig terugtrekken. Belangrijkste beperkte affectieve modulatie en sociale avolutie Cognitieve symptomen –Verandering op gebied Snelheid informatieverwerking, aandacht/concentratie, werkgeheugen, verbaal en visueel leren, planning en probleemoplossend vermogen, sociale cognitie Depressieve symptomen/Affectieve ontregeling –Emotionele ontreddering, angst Manische symptomen –Grootheidsdenken, Ontremming van gedrag- denken- handelen

40

41 Stagering Klinische stadia voor psychotische stoornissen (naar McGorry e.a. 2010) Stadium 0 Definitie: Verhoogd risico, geen symptomen: jongvolwassen broers en zussen van patiënt met psychose Stadium 1a Definitie:Verhoogd risico: lichte symptomen, lichte cognitieve functiestoornissen, lichte achteruitgang functioneren Stadium 1b Definitie Ultrahoog risico symptomen, matige symptomen, niet psychotisch, matige cognitieve functiestoornissen, ‘Global Assessment of Functioning’ < 70 Stadium 2 Definitie Eerste psychotische episode, overschrijden drempelwaarden, duidelijke cognitieve functiestoornissen en achteruitgang Functioneren Stadium 3a Definitie Incomplete remissie Stadium 3b Definitie Recidiefpsychose; symptomen, cognitieve en sociale functie beneden het niveau van remissie na eerste psychotische episode Stadium 3c Definitie Meerdere recidieven, duidelijke achteruitgang in functioneren Stadium 4 Definitie Ernstige, aanhoudende ziekte; cognitieve en functionele Handicap

42 Stagering en interventies Stadium 0 : Voorlichting, ontraden van drugsgebruik Stadium 1a: Als bij stadium 0, steunende gesprekken, behandeling drugsgebruik Stadium 1b: Als bij stadium 1a, cognitieve gedragstherapie, neuroprotectieve middelen Stadium 2: Als bij stadium 1b, lage dosering antipsychotica, individuele plaatsing en steun (ips) gericht op werk of opleiding Stadium 3a: Als bij stadium 2, met nadruk op biologische en psychosociale interventies om remissie te bereiken. Overweeg clozapine. Stadium 3b: Als bij stadium 3a, met nadruk op strategieën om recidief te voorkomen Stadium 3c: Als bij stadium 3b, met nadruk op strategieën om tot stabiliteit op de lange termijn te komen, functie-assertive community treatment (fact) Stadium 4: als bij stadium 3c, met nadruk op behandeling met clozapine en toegevoegde strategieën, (f), FACT

43 Risico NL onderzoek (AMC&UMC): volgen jongeren met een verhoogd risico op psychotische stoornis vanwege Familiaire belasting of de aanwezigheid van subklinische psychotische symptomen  Na 2 jaar 16% een psychotische stoornis Kinderen met 1 e graad familie lid met schizofrenie of bipolaire stoornis  8-10x zo groot risico zelf ook te krijgen

44 Kwetsbare Jongeren Hoog risico en vroeg detectie UHR = Ultra Hoog Risico Jongeren die.... nog geen psychose hebben … maar wel subklinische verschijnselen …of een genetische belasting hebben …in combinatie met een verminderd functioneren UHR jongere  12-25% ontwikkeld in loop der tijd een Psychotische stoornis

45 Wat willen we bereiken en wat niet? Dat een jongere geen psychose krijgt Dat een psychose snel ontdekt wordt Dat de duur van een onbehandelde psychose kort is –Een langere duur van onbehandelde psychose wordt gerelateerd aan ongunstiger beloop Niet (maar een beperkt deel UHR krijgt psychose!!) Overbehandeling en stigmatisering

46 UHR; 1 of meer van de volgende criteria bij jongeren/jongvolwassenen tussen 14-35 jaar 1.subklinische psychotische verschijnselen die wat betreft intensiteit en/of frequentie de grens van een psychose niet overschrijden  hallucinaties, waanideeën, gedesorganiseerde spraak 2.kortdurende psychotische symptomen, die binnen een week spontaan in remissie gaan 3.een genetisch risico plus een duidelijk achteruitgang in functioneren het afgelopen jaar  (een schizotypische persoonlijkheidsstoornis of een eerste graad familielid met een psychotische stoornis) 4.Een achteruitgang in het functioneren, minimaal 1 maand afgelopen jaar, of chronisch laag functioneren

47 Stagering en interventies Stadium 0 Definitie: Verhoogd risico, geen symptomen: jongvolwassen broers en zussen van patiënt met psychose Potentiële interventie: Voorlichting, ontraden van drugsgebruik Stadium 1a Definitie:Verhoogd risico: lichte symptomen, lichte cognitieve functiestoornissen, lichte achteruitgang functioneren Potentiële interventie: Als bij stadium 0, steunende gesprekken, behandeling drugsgebruik Stadium 1b Definitie Ultrahoog risico symptomen, matige symptomen, niet psychotisch, matige cognitieve functiestoornissen, ‘Global Assessment of Functioning’ < 70 Potentiële interventie: Als bij stadium 1a, cognitieve gedragstherapie, neuroprotectieve middelen Stadium 2 Definitie Eerste psychotische episode, overschrijden drempelwaarden, duidelijke cognitieve functiestoornissen en achteruitgang functioneren Potentiële interventie Als bij stadium 1b, lage dosering anti-psychotica, individuele plaatsing en steun (ips) gericht op werk of opleiding

48 UHR en beleid/behandeling Screenen in tweede lijn Goede overgang/samenhang K&J psychiatrie en Volwassen Psychiatrie Interventies jeugdzorg: op bevorderen ontwikkeling Interventies volwassen psychiatrie: vaak terugdringen symptomen Komen tot teams 16-23j / adolescenten zorg

49 Behandeling 1 e psychose Samenwerken !! ACT = Assertive Community Treatment Herstel ondersteunende zorg Familie betrekken Vanuit stagering psychose Vanuit dimensies Psychologische interventies Farmacotherapie

50 Casus 1 Oktober 2014 Jongste zusje 15 jaar vreemd(er) gedrag: in kamer opsluiten, weglopen, suicidale uitspraken.GGZE uit beeld, ouders vragen snelle hulp. POH-JGZ communiceert met ouders en school. BJZ zal plan maken echter als BJZ zich in januari 2015 terug trekt is dit er nog niet. Nieuwe aanmelding GGZE. Half april opname Reinier van Arkelgroep.

51 Daar volledig schoolprogramma, opvang bij terugval en suïcidaliteit. Ontwikkelt ziekte-inzicht en de wens zich beter te voelen en aan toekomst te werken. Het oudere zusje is bij Herlaarhof en kinderpsycholoog.

52 Casus 2 Doubleren 5 e klas. Start studie medicijnen, Ruim sociaal leven en relaties. Begin goed al snel moeizamer studeren en hertentamens en in derde jaar vastlopen op scriptie en vermijdingsgedrag. Bachelor duurt 5 jaar. Psycholoog: ADD. Medicatie Methylfenidaat.

53 Knelpunten huisarts Wachttijden Chaos GZ hulpverlening Regie

54 Huidige situatie POH-JGZ Gemeente Spoed voor Jeugd regioproject ZO Brabant (23 gemeentes). Crisisdienst voor 0 tot 23 jaar voor kinderen, gezinnen en jongeren. 24 uur: 088-0666999

55 Stelling De POH-ggz moet geen onderscheid maken in 18- en 18+, maar moet voor alle leeftijden zijn

56 Stelling De huisarts moet regiehouder zijn voor Kind en Jeugd- patiënten. Zowel somatiek als ggz.

57 Stelling Niet iedereen die naar de SGGZ verwezen wordt, heeft een stoornis.