Marlies Bongers Peggy Geomini

Presentatie over: "Marlies Bongers Peggy Geomini"— Transcript van de presentatie:

1 Marlies Bongers Peggy Geomini
adnexpathologie Marlies Bongers Peggy Geomini Máxima Medisch Centrum

2

3 adnexpathologie Marlies Bongers Peggy Geomini Wel Benigne / maligne
Adnexpathologie en zwangerschap Niet Infecties Torsie

4 adnexpathologie

5

6 adnexpathologie Benigne Cysteuze afwijking Maligne afwijking
Dermoid / benigne teratoom Sereus cystadenoom Mucineus cystadenoom Endometriose Fibroom Maligne afwijking Borderline tumor Epitheliaal Ovariumcarcinoom Niet epitheliaal Ovariumcarcinoom Kiemceltumoren Sexcord stromacel tumoren Mesenchymale tumoren

7 PALGA database 2003 6502 benigne cysten (86%) 1096 maligne cysten (14%)

8 benigne ovariumcysten
meestal geen klachten geen invloed levensverwachting behoud ovarium laparoscopie

9 maligne ovariumcysten
meestal geen klachten 5 jaars overlevingskans 20-80% stadiering/ debulking via laparotomie chirurgie door gynaecoloog-oncoloog verwijzen!

10 welke patiënte laparoscopie?
welke patiënte verwijzen?

11 pre-operatief peri-operatief

12 pre-operatief

13 ovariumcysten patiënt kenmerken echo onderzoek tumormarkers
andere beeldvorming zoals CT scan of MRI scan

14 rekenkundige modellen

15 pre-operatief peri-operatief

16 VRIESCOUPE ONDERZOEK

17 VRIESCOUPE ONDERZOEK snelle methode beleid afhankelijk uitslag
risico op fout negatieve uitslag

18 vraagstellingen PRE-OPERATIEF
welk rekenkundig model is het meest betrouwbaar? is het gebruik van een rekenkundig model beter dan klinische inschatting? heeft 3D echo toegevoegde waarde? PERI-OPERATIEF is vriescoupe onderzoek betrouwbaar? wat vindt de patiënte ervan?

19 welk rekenkundig model is het meest betrouwbaar?
109 studies 83 modellen 10 modellen gevalideerd in  3 studies 36 modellen gevalideerd in < 3 studies 37 modellen zonder externe validatie

20 Granberg Sassone Alcazar Lerner DePriest Ferrazzi Finkler RMI I RMI II Tailor

21 Risk of Malignancy Index
Granberg Sassone Alcazar Lerner DePriest Ferrazzi Finkler RMI I RMI II Tailor Risk of Malignancy Index

22 welk rekenkundig model is het meest betrouwbaar?
Risk of Malignancy Index (Jacobs 1990): echo-score x menopauzale status x CA125 afkapwaarde 200 sens 78% spec 87%

23 Echo - criteria (U) Menopauze status (M) - multiloculair 1 premenopauzaal ► - echodens partijen postmenopauzaal 3 - bilateraal - ascites Serum CA 125 (E/ml) ► - intra-abdominale    meta's                        totaal .. RMI = U x M x CA125 Score ≥2

24 is het gebruik van een rekenkundig model beter dan klinische inschatting?
170 casus voorgelegd aan oncologen, gynaecologen en gynaecologen i.o. leeftijd, menopauzale status echo (inclusief doppler) CA125 2 modellen toegepast op dezelfde 170 casus

25 is het gebruik van een model beter dan klinische inschatting?
- rekenkundige modellen rekenkundige modellen - klinische inschatting klinische inschatting

26 heeft de 3D echo toegevoegde waarde?

27 heeft de 3D echo toegevoegde waarde?
prospectieve multicentrum studie 2D en 3D echo 181 patiënten 144 benigne 37 maligne

28 heeft de 3D echo toegevoegde waarde?

29 heeft de 3D echo toegevoegde waarde?
2D model: 2D echo leeftijd CA125

30 heeft de 3D echo toegevoegde waarde?
2D model: 2D echo leeftijd CA125 3D model: 2D en 3D echo leeftijd CA125

31 heeft de 3D echo toegevoegde waarde?
AUC 0.82 vs AUC 0.92

32 vraagstellingen PRE-OPERATIEF welk model is het meest betrouwbaar?
is het gebruik van een model beter dan klinische inschatting? heeft 3D echo toegevoegde waarde? PERI-OPERATIEF is vriescoupe onderzoek betrouwbaar? wat vindt de patiënte ervan?

33 is vriescoupe onderzoek betrouwbaar?
systematisch review 18 studies sensitiviteit % specificiteit % matige voorspelling goedaardige cyste (3-35% fout negatieve uitslag) heeft grootte van cyste invloed op betrouwbaarheid vriescoupe onderzoek?

34 is vriescoupe onderzoek betrouwbaar?
retrospectieve studie analyse 257 vriescoupe procedures indien vriescoupe uitslag goedaardig is cyste < 10 cm 2% kans op ovariumcarcinoom cyste  10 cm 11% kans op ovariumcarcinoom

35 wat vindt de patiënte ervan?
gestructureerd interview onder 43 patiënten met ovariumcyste “chirurgie afhankelijk van uitslag vriescoupe onderzoek” (risico op fout negatieve uitslag) of “volledige stadieringslaparotomie” (zekere voor het onzekere)

36 wat vindt de patiënte ervan?
patiënten met een ovariumcyste vinden een risico van 50% op een fout negatieve testuitslag bij vriescoupe onderzoek acceptabel patiënten prefereren vriescoupe onderzoek boven primaire radicale chirurgie

37 conclusies de RMI is het beste gevalideerde model om preoperatief de kans op maligniteit te voorspellen mogelijk is er een toekomst voor de 3D echo vriescoupe onderzoek is minder betrouwbaar bij een cyste  10 cm patiënten prefereren vriescoupe onderzoek boven primaire radicale chirurgie

38 adnexcyste in de zwangerschap

39 casus 29 jarige G2P1 bij AD 16+4 weken verwezen ivm acute buikpijn
echo intacte graviditeit met vergroot rechter adnex diagnostische laparoscopie

40 slijmerig vocht uterus rechter ovarium

41

42 casus cystectomie rechter adnex PA uitslag mucineus cystadenocarcinoom

43 epidemiologie tijdens zwangerschap 0,2- 8,8% ovariumcysten
Bignardi T. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009

44 natuurlijk beloop Condous prospectieve observationele studie
amenoroe 14 weken 182/3000 = 6,1% 72% verdween spontaan; 24% persisteerde na zwangerschap 2% interventie (n=4) Condous et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004: 62–66

45 histologie tijdens zwangerschap
functioneel folliculair corpus luteum theca-luteïne benigne teratoom sereus cystadenoom overig paraovarieel mucineus cystadenoom endometrioom borderline maligniteit invasief carcinoom Leiserowitz et al. Gyn Oncol 2006; 101: 315 – 321

46 screenen? nee! hoe te handelen bij asymptomatische cyste?
electieve chirurgie? symptomatische cyste?

47 risico op torsie ruptuur bloeding obstructie durante partu diagnostiek maligniteit benadering cyste

48 torsie gerapporteerde incidentie torsie 0,8-6,8%1-5
1Whitecar et al, Am J Obstet Gynecol 1999;181:19-24 2Sherard et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:358-63 3Schmeler et al. Obstet Gynecol 2005; 105:1098 –1103 4Bernhard et al. Obstet Gynecol 1999; 93:585–9 5Bromley et al. J Ultrasound Med 1997;16:447–54.

49 torsie Yen 213 cystes  4 cm 33 torsie
meest frequent torsie bij tumor 6-8 cm OR 2,8 (95% BI 1,1-6,6) tov andere afmetingen 60% torsies tussen weken amenorroe, grootste risico tussen weken Yen et al. Fertil Steril. 2008; epub ahead of print

50 ruptuur, bloeding, obstructie
casuïstiek incidentie ruptuur 0-9%1 cave chemische peritonitis bij teratoom incidentie obstructie 2-17%1 1Bignardi T. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009

51 diagnostiek? welke diagnostiek is wel en niet zinvol tijdens zwangerschap?

52 diagnostiek, beeldvorming
echo pattern recognition model, bijvoorbeeld model van Sassone Glanc et al. Ultrasound Quarterly 2008;24:

53 diagnostiek, beeldvorming
aanvullende beeldvorming MRI scan origine weefselherkenning: vet (teratoom) bloed (hemorhagische cyste of endometrioom) fibreus weefsel (fibroom) geen teratogene of carcinogene effecten aangetoond Glanc et al. Ultrasound Quarterly 2008;24:

54 diagnostiek, tumormarkers
CA 125 Aslam CA 125 meting bij zwangeren met echoscopisch normale ovaria (n=188) AD weken mediaan 23,4 U/ml (range 5,3-70,2 U/ml) Spitzer CA 125 metingen bij zwangeren met interval 6-8 weken (n=20) AD 5-8 weken, mediaan 55,8 U/ml (range 6,9-251) daarna daling < 35 U/ml direct postpartum, mediaan 41,9 U/ml (range 11,7-297) 2-10 weken postpartum normalisatie

55 diagnostiek, tumormarkers
Sarandakou A. Crit Rev Clin Lab Sci. 2007;44(2):151-78

56 diagnostiek, tumormarkers
LDH Sarandakou A. Crit Rev Clin Lab Sci. 2007;44(2):151-78

57 diagnostiek, tumormarkers
normale tumormarkers sluiten carcinoom niet uit, verhoogde tumormarkers niet bewijzend voor carcinoom; wel bruikbaar als follow-up! tumormarker bepalen voor chirurgische manipulatie; eventueel spijtserum afnemen

58 diagnostiek! zinvol! echoscopie eventueel aangevuld met MRI
tumormarkers als follow-up

59 maligniteit? hoe groot is kans op maligniteit?
beleid tijdens zwangerschap?

60 maligniteit prevalentie ovariumcarcinoom bij cyste tijdens zwangerschap1 0 - 6,8% 1Bignardi T. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009

61 maligniteit, histologie
Leiserowitz (n = obstetrische patiënten) 9375 ovariumcysten (0,19%) 87 invasief carcinoom (0,93%) 44 epitheliaal (50%) 34 kiemceltumoren (39%) 14 dysgerminoom 12 immatuur teratoom 8 pseudomyxoma peritonei (9%) Leiserowitz et al. Gyn Oncol 2006; 101: 315 – 321

62 maligniteit, chirurgisch beleid
stadiëren bij vroeg stadium bij unilaterale ziekte, stadieren zoals bij wens tot behoud fertiliteit sparen contralaterale adnex sparen uterus omentectomie lymfadenectomie peritoneum biopten biopten verdachte leasies Leiserowitz, Obstet Gynecol Surv, 2006; 7:

63 maligniteit, chirurgisch beleid
debulking bij laat stadium overwegen zwangerschap af te breken in 1e trimester teratogene effect chemo in 1e trimester overwegen zwangerschap te behouden in 2e/3e trimester adjuvante chemo geen teratogeen effect meer Leiserowitz, Obstet Gynecol Surv, 2006; 7:

64 chemotherapie bij maligniteit
indicatie, keuze chemotherapeuticum zoals bij niet zwangeren dosering geen farmacokinetisch studies gedaan bij zwangeren toename bloedvolume in zwangerschap, toename renale klaring; lagere concentratie chemo? zoals bij niet zwangeren (aanpassing op geleide van gewichtstoename) Cardonick et al. Lancet Oncol 2004; 5: 283–91

65 chemotherapie bij maligniteit
timing niet in 1e trimester ivm teratogeen effect niet na 35 weken excretie medicatie via placenta cave vroeggeboorte (tocolyse+) streven naar partus 2-3 weken na laatste kuur contra-indicatie borstvoeding Cardonick et al. Lancet Oncol 2004; 5: 283–91

66 maligniteit? hoe groot is kans op maligniteit? zeer klein
beleid tijdens zwangerschap? zoals bij niet-zwangeren

67 benadering tijdens zwangerschap
timing 1e trimester? risico op verloren gaan corpus luteum progesteron suppleren? overbehandeling, >70% cysten verdwijnt spontaan < 16 weken 2e trimester? grootste risico op torsie tussen weken

68 benadering tijdens zwangerschap
scopie of tomie? risico’s scopie puncteren zwangere uterus met verres naald of trocart insertie open introductie introductie via punt van Palmer positie left lateral tilt absorptie CO2 door foetus > CO2 stapeling + verschuiving zuur-base evenwicht in foetus bij dieronderzoek placenta voldoende reserves om te compenseren gedurende 1 uur insufflatiedruk 20 mmHg* *Barnard et al. Obstet Gynecol 1995;85:669 –74

69 conclusies geen chirurgie < 16 weken
tenzij pijnklachten en verdenking torsie actieve bloeding ruptuur tenzij verdenking maligniteit expectatief bij asymptomatische cyste, ook in het 2e trimester, gezien geringe risico op torsie na 1e trimester indien mogelijk scopisch benaderen tenzij sterke verdenking maligniteit

70 dank voor uw aandacht