De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

DE SPECIALISTISCHE ZWANGERSCHAP. De specialistische zwangerschap Diabetes Hypertensieve aandoeningen CVRM: cardiovasculair risicomanagement www.studies-obsgyn.nl.

Verwante presentaties


Presentatie over: "DE SPECIALISTISCHE ZWANGERSCHAP. De specialistische zwangerschap Diabetes Hypertensieve aandoeningen CVRM: cardiovasculair risicomanagement www.studies-obsgyn.nl."— Transcript van de presentatie:

1 DE SPECIALISTISCHE ZWANGERSCHAP

2 De specialistische zwangerschap Diabetes Hypertensieve aandoeningen CVRM: cardiovasculair risicomanagement (google consortium nvog)

3 NVOG Consortium 2.0 Sinds 2003 multicentrisch onderzoek O&G Vrijwel alle ziekenhuizen nemen deel Financiering vanuit ZON MW in kader doelmatigheidsonderzoek Publicaties in: –NEJM –The Lancet –JAMA –BMJ Consortiumstudies

4 Studies op gebied van Fertiliteit Verloskunde Fetal Medicine (behandelingen foetus in de baarmoeder, bv TTS bij monochoriale gemelli) Neonatologie Oncologie Algemene en uro- gynaecologie Consortiumstudies

5 Voor patiënten Zowel informatie over lopende als afgeronde studies C onsortiumstudies

6 Enkele uitkomsten LIFESTYLEAfvallen voor het zwanger worden loont de moeite PROBAATBallonkatheter veilig bij inleiden bevalling met minder kans op complicaties ProTWINEen pessarium bij korte cervix 20 weken bij gemelli vermindert de kans op vroeggeboorte Consortiumstudies

7 Draagt onderzoek daadwerkelijk bij aan kostenbesparing? Een budget-impact analyse van 8 obstetrische doelmatigheidsstudies. Janneke van ’t Hooft, Brent C. Opmeer, Margreet J. Teune, Luuk Versluis en Ben Willem J. Mol. NTVG 2013: 157 PROBAATFoleycatheter versus prostaglandinegel bij inleiden HYPITATInleiden versus afwachten bij hypertensie / PE DIGITATInleiden versus afwachten bij groeivertraging PPROMEXILInleiden versus afwachten bij prem gebroken vliezen weken IUPCIntra-uteriene druk registratie versus uitwendig APOSTEL IIVerlengde tocolyse na 48 uur AMPHIAProgesteron versus placebo om vroeggeboorte gemelli te voorkomen STANST analyse naast CTG Consortiumstudies

8

9 Netwerk geboortezorg Noordwest Nederland (N-Holland en Flevoland) (www.nwgz.nl) Primaire doel: terugdringen van vermijdbare perinatale sterfte

10 IK BEN DOLBLIJ!!!!!

11 CASUS Mevrouw Jahratjara-Jansen heeft een BMI van 34, zwanger, dolblij, want het heeft wel even geduurd. Zij is zwanger na ovulatie-inductie middels Clomid bij PCOS. Zij is van origine Hindoestaans. Haar moeder gebruikt van die pilletjes voor de suiker, je weet wel. Zijn er aandachtspunten voor haar in de zwangerschap?

12 Diabetes en zwangerschap regioprotocol

13 Regioprotocol -Screening, diagnostiek en zorg van zwangerschapsdiabetes (GDM) Achtergrond -stijgende incidentie (want stijgende incidentie obesitas) -ziektebeeld geassocieerd met verhoogde morbiditeit voor moeder en kind Definitie GDM is elke vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, onafhankelijk van het feit of deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt. Bij vrouwen waarbij in een vroege fase van de zwangerschap (< 16 weken) hyperglykemie wordt gevonden is meest waarschijnlijk sprake van een (niet eerder ontdekte) DM type 2, die al voor de zwangerschap bestond. Zwangerschapsdiabetes

14 Perinatale complicaties -Macrosomie -Schouderdystocie (neonatale fracturen of plexusletsel) -Neonatale hypoglykemie -Neonatale hyperbilirubinemie Maternale complicaties Vrouwen met GDM  50% kans om binnen vijf jaar diabetes te ontwikkelen Maak bij opsporing GDM onderscheid tussen screening en diagnostiek Screening: zonder te letten op klachten of symptomen, vrouwen die zwanger zijn testen op GDM Diagnostiek: op indicatie testen wanneer een symptoom (zoals macrosomie en/of polyhydramnion) tijdens de zwangerschap verdenking geeft op GDM Zwangerschapsdiabetes

15 Aanbeveling A 1. Alle zwangere vrouwen: intake: leefstijl- en voedingsadviezen 2. Risicofactoren (zie tabel 1)  bij de intake een nuchtere bloedglucose + 75g OGTT bij AD24-28 (voor afkapwaarden zie tabel 2) 3. GDM in de voorgeschiedenis/anamnese  intake nuchter glucose + AD16 een 75g OGTT (indien normaal: + OGTT bij AD24-28) 4. Macrosomie  75g OGTT eerdere GDM; Aziatische, Hindoestaanse, Afro- Caribische, Midden- Oosterse, Marokkaanse en Egyptische etniciteit; BMI >30 bij 1e prenatale controle; eerder kind >P95 of >4500g; IUVD (onverklaard); eerstegraads familielid met diabetes; polycysteus-ovariumsyndroom 75g OGTT Veneus plasma (mmol/l)Capillair volbloed (mmol/l)Diagnose Nuchter> 7,0> 6.1 Verdacht voor preëxistente DM 6,1 – 6,95,6 – 6,0GDM < 6,1< 5,6Normaal Na 2 uur> 11,0 Verdacht voor preëxistente DM 7,8 – 11,0 GDM < 7,8 Normaal GDM: ten minste één afwijkende waarde. Zwangerschapsdiabetes Screening

16 Intake Zwangere met risicofactoren in anamnese (Tabel 1): Nuchter glucose Glucose < 6,1 mmol/l  Geen verdere actie Glucose 6,1 - 6,9 mmol/l  75g OGTT OGTT niet afwijkend:  herhaling AD 24-28: --> OGTT niet afwijkend: geen verdere actie --> OGTT afwijkend (tabel 2): GDM--> dit protocol volgen --> OGTT mislukt? Aanbeveling B OGTT afwijkend (Tabel 2): GDM  Dit protocol volgen OGTT mislukt: Wat te doen? Aanbeveling B Glucose > 6,9 mmol/l  2de lijn Zwangerschapsdiabetes

17 Aanbeveling C t/m H: Beleid en behandeling bij een gestoorde OGTT Tijdens zwangerschap Dagcurves binnen streefwaarden Bevalling Normaal beleid Direct na bevalling Aanbeveling G Nacontrole Aanbeveling H Gestoorde OGTT  Dagcurves (Tabel 3) Aanbeveling C en D Tijdens zwangerschap Dagcurves buiten streefwaarden Bevalling Beleid met insuline Aanbeveling E Direct na bevalling Aanbeveling F N acontrole Aanbeveling H TijdstipStreefwaarden glucose in mmol/l (capillair) Nuchter≤ 5,3 1 uur na eten≤ 7,8 2 uur na eten≤ 6,7 Zwangerschapsdiabetes

18 D: Gestoorde OGTT en noodzaak insulinetherapie: 1.Zorg in 2 e lijn 2.Multidisciplinair team met gynaecoloog, internist, diabetesverpleegkundige en diëtist 3.Liefst in gecombineerde spreekuurvoering 4.Dagelijks 4-puntscurve (nuchter en een uur na einde maaltijd), z.n. 7-puntscurves (voor en na elke maaltijd en voor het slapen) tot begin van baring. E: Bevalling bij insulinetherapie Er is geen overtuigend bewijs dat routinematige inleiding de uitkomst voor moeder en kind verbetert. Counseling over voor- en nadelen. Zwangerschapsdiabetes

19 F: Direct na bevalling bij insulinetherapie 1.Maternaali.p.stop insuline. 1.2 x nuchter bloedglucose in eerste week postpartum 2.evaluatie door diabeteszorgverlener. 2. Neonaat volgens lokaal protocol controle bloedglucoses verantwoordelijkheid van kinderarts in overleg met ouders G : Direct na bevalling bij dieet Neonaat: bloedglucosecontroles alleen op indicatie + iom kinderarts H: Nacontrole (6 weken na bevalling) 1.Leefstijl- en voedingsadviezen 2.uitleg van risico over ontwikkelen van DM2 3.uitleg van belang van jaarlijkse controle bij de huisarts (conform NHG-standaard) 4.Meteen afspraak bij huisarts laten maken en schriftelijke/digitale overdracht regelen 5.Preconceptionele adviezen. Zwangerschapsdiabetes

20 Pre-conceptioneel DM1 + 2 = preconceptionele DM -HbA1c: streef < 7.0 ideaal < 6,1 -Glucosedagcurve essentiële aanvulling -(Continue monitoring) NVOG-Richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap, 2010 Pre existente DM en zwangerschap

21 Kans op miskraam (alleen HbA1C>7,5) Structurele afwijkingen: Regulier 2-3%, DM 2,7- 16,8% –Hartafwijkingen –Neurale buisdefecten –Urogenitale afwijkingen –Geen verhoging chromosomale afw. mn hyper geeft schade Effect van DM op zwangerschap Pre existente DM en zwangerschap IUVD –Macrosomie –Sterk fluctuerende glucosewaarden –Roken –Diabetische nefropathie –Lage sociale status PE/hypertensie 12% Macrosomie Vroeggeboorte

22 Effect van zwangerschap op DM Nefropathie –3e trimester nefrotisch syndroom Retinopathie Pro memorie –2-3 x hogere prevalentie schildklier problemen Pre existente DM en zwangerschap

23

24 CASUS Mevrouw Ouzabeki-Jansen, afkomstig uit de Ivoorkust (sub-Sahara afrika), is niet zo blij. Zij is een G1P0, AD 38w5d, en net bij de verloskundige geweest, waarbij een RR 145/100 mmHg bij herhaling werd gemeten. Eigenlijk maakte ze zich al wat zorgen. Zij heeft wat hoofdpijn, en zo’n raar strak gevoel boven in de buik. En de buurvrouw vroeg zich gisteren af of die buik niet veeeeeeel te klein was, dat zij de bakkersvrouw vorige week ook al.

25 1.Waar denk je aan? 2.Wat ga je doen? 3.Moet die baby er nu als de wiedewier uit? Of beland je dan al direct op de OK? 4.Wat een stress, wat een stress… wat een onzin, RR 145/100mmHg? Dat zie ik daaaagelijks, niks aan de hand!

26 Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap regioprotocol

27 Hypertensieve Aandoeningen Achtergrond RR↑ in zwangerschap: incidentie 5-18% (nullipara 3x>multipara) Belangrijkste oorzaak maternale morbiditeit en mortaliteit (ernstige onbehandelbare hypertensie, eclampsie, hersenbloeding, leverkapselbloeding/ruptuur), ARDS/longoedeem, nierinsufficiëntie, en/of trombose/longembolie Verhoogde kans op neonatale sterfte (abruptio placentae, foetale groeirestrictie, iatrogene prematuriteit). Belangrijkste stroom verwijzingen 1 e ↔ 2 e ↔ 3 e lijn Definitie Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap zijn alle aandoeningen waarbij een hoge bloeddruk aanwezig is.

28 Etiologie De placenta speelt een rol Slecht functionerend endotheel Verklaring -Respons op endotheel dysfunctioneren -Hypertensie door verstoorde endotheliale controle van de vasculaire tonus -Proteïnurie en oedeem door verhoogde vasculaire permeabiliteit -Coagulopathie door abnormale endotheliale expressie van procoagulantia. -Hoofdpijn, insulten, visuele symptomen, epigastrische pijn, en foetale groei restrictie zij het gevolg van endotheliale dysfunctie in de vasculatuur van de doelorganen (brein, lever, nier, en placenta). Hypertensieve Aandoeningen

29 Hypertensie RR syst ≥140 mmHg en/of RR diast ≥ 90 mmHg: 2x gemeten - interval >4 uur danwel RR syst ≥160 mmHg en/of RR diast ≥110 mmHg eenmalig Proteinurie Gouden standaard: kwantitatieve eiwitbepaling in 24 uurs urine: Afkapwaarde: > 0.3g eiwit/24uur. Albuminestick (³1+) en eiwit/kreatinine ratio (³ 30 mg/mmol) in een urineportie hebben een redelijke negatief voorspellende waarde en een matige positief voorspellende waarde. # diagnostisch, maar rule-out Hypertensieve Aandoeningen

30 Chronische hypertensie / pre-existente hypertensie Gediagnosticeerd voor of na de zwangerschap, of bij een AD < 20 wkn Zwangerschapshypertensie (5-8%) Gediagnosticeerd bij AD > 20 wkn, voordien normotensief 3 maanden post partum normaal Pre-eclampsie (1-3%) Hypertensie met proteïnurie. Eventuele klinische verschijnselen: nierfunctiestoornis: verhoogd plasma kreatinine en/of oligurie leverfunctietoornis: verhoogde transaminasen en/of pijn boven in de buik neurologische afwijkingen: convulsies (eclampsie), ernstige hoofdpijn, verwardheid, visusstoornis, hyperreflexie hematologische afwijkingen: trombocytopenie, intravasale stolling, hemolyse Hypertensieve Aandoeningen

31 HELLP syndroom De combinatie van: Hemolyse (LDH 600 U/L, haptoglobine < 0.2 g/L), verhoogde leverenzymen (ASAT of ALAT > 70 U/L) verlaagde trombocyten (< /L) Het HELLP syndroom kan zonder hypertensie/pre-eclampsie voorkomen. Hypertensieve Aandoeningen

32 Gesuperponeerde pre-eclampsie Bij chronische hypertensie ontstaat bij AD > 20 wkn de novo proteïnurie en/of symptomen die geassocieerd zijn met pre-eclampsie Gradatie niet-ernstige pre-eclampsie: RRsyst < 160 mmHg en RRdiast < 110 mmHg, zonder klinische verschijnselen ernstige pre-eclampsie: RRsyst ≥160 mmHg en/of RRdiast ≥110 mmHg en/of aanwezigheid van klinische verschijnselen Hypertensieve Aandoeningen

33 Beleid chronische hypertensie Preconceptioneel (HA/interne) Diagnostiek: onderliggende oorzaken geassocieerde afwijkingen Behandeling: streven naar “normalisering” : RR syst <140 mm Hg en RR diast <90 mm Hg. In de zwangerschap target bloeddruk vast stellen: advies range is / mm Hg (CHIPS trial) Bij eindorgaanschade (chron. proteinurie, LV hypertrofie): <140/90 mm Hg. Stop ACE-remmers / angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) / directe renineremmers Vervang met voorkeur monotherapie (Trandate / Aldomet / Adalat) Counseling: ernstige RR↑: ± 50% kans op preeclampsie niet-ernstige RR↑: ± 25% kans Hypertensieve Aandoeningen

34 Beleid chronische hypertensie Graviditeit AD < 20 wkn Bij intake beperkt bloedonderzoek (Hb, Tr, ALAT, LDH, kreatinine) en uitsluiten proteïnurie bloeddrukbehandeling cf preconceptioneel Bij SEO ook een Doppler van de arteria uterina AD > 20 wkn Echo: biometrie met groeicurve w en op indicatie Partus Nastreven AD wkn indien geen evidente zwangerschapscomplicaties, anders eventueel eerder. Hypertensieve Aandoeningen

35 Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Maternale diagnostiek/bewaking Opname: evaluatie ernst mobilisatie: naar vermogen klachten: regelmatig vragen naar PE klachten. Bij nieuwe klachten lab herhalen RR en pols: 3 dd gewicht: op indicatie vochtbalans op indicatie saturatie op indicatie bloed: bij opname en later bij acuut optredende PE klachten of RR↑: urine: bij opname eiwit/kreatinine ratio urine. Indien positief: 24 uur urine sparen. Hypertensieve Aandoeningen

36 Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie niet-ernstige pre-eclampsie of stabiele zwangerschapshypertensie: kan frequent poliklinisch RR, CTG en beoordeling conditie van patiënte 2x/week – 1 dd urine onderzoek en zn bloedonderzoek 1x/week Echo: foetale Doppler 1x/week en biometrie 1x/14 dagen Hypertensieve Aandoeningen

37 Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Foetale diagnostiek/bewaking kindsbewegingen: bij vermindering of afwezigheid: indicatie voor extra diagnostiek (CTG, echoscopie). CTG: termijn/situatie en foetale risico bepaalt frequentie echoscopisch onderzoek Hypertensieve Aandoeningen

38 Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Maternale behandeling extra rust: klinisch of thuis afhankelijk van situatie Medicatie: indien RR syst ≥ 160 mm Hg en/of RR ≥ 110 mm Hg. Voorkeur oraal, ter preventie hypotensie geleidelijk opgehoogd Bij onvoldoende effect: 2e en evt 3e toevoegen. Streefwaarde: RR syst mm Hg en RR diast mm Hg. Hypertensieve Aandoeningen

39 Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Maternale behandeling Dreigende eclampsie: eclampsie is moeilijk te voorspellen. Start MgSO4 bij: ernstige PE, ernstige en aanhoudende klachten van hoofdpijn, plotse ernstige bloeddrukstijging, pijn boven in de buik, visusstoornissen, onrust, verwardheid, verhoogde reflexen met uitbreiding of clonus Eclamptisch insult: stabilisatie van patiënte: vrijhouden van de ademhalingsweg, controle van de circulatie en voorkomen van letsel infuus inbrengen voor MgSO4 Als RR syst > 160 en/of RR diast >110 start antihypertensiva na stabilisatie: nastreven van de baring Hypertensieve Aandoeningen

40 Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Foetale behandeling Corticosteroïden: bij verwachting partus <1-2 wkn en < AD 34+0 wkn Indicatie ernstige pre-eclampsie suboptimaal CTG Echoscopische afwijkingen (verhoogde PI of ARED flow in de arteria umbilicalis) Hypertensieve Aandoeningen

41 Partus zwangerschapshypertensie <37 wkn: geen indicatie voor eerdere interventie tenzij therapieresistente hypertensie wkn: nastreven partus< enkele dgn: lager sectiopercentage pre-eclampsie <24 wkn: counseling in 3 e lijn over prognose en evt beëindigen zwangerschap <26-27 wkn of geschat foetaal gewicht <500 gram: geen interventie voor foetale nood ivm slechte prognose voor gezonde overleving van de baby. Voorbij deze grenzen in principe ingrijpen bij foetale nood wkn: nastreven baring alleen bij ernstige maternale ziektelast (therapie- resistente ernstige hypertensie of ernstige maternale morbiditeit) en afhankelijk van foetale conditie/neonatale prognose. Magnesiumsulfaat direct ante partum voor neuroprotectie tot 30 weken. Corticosteroïden voor foetale longrijping tot 34 weken wkn: nastreven baring afhankelijk van maternale ziektelast en foetale conditie/neonatale prognose In principe vaginale partus. Corticosteroïden voor foetale longrijping tot 39 weken kan overwogen worden wkn nastreven vaginale baring < enkele dagen:lager sectiopercentage Hypertensieve Aandoeningen

42 Hypertension and Preeclampsia Intervention Trial At Term: De HYPITAT-studie C.M. Koopmans, D. Bijlenga, S. Vijgen, B.W.J. Mol, D.J. Bekedam, P.P. van den Berg, K. de Boer, J.M. Burggraaff, K.W.M. Bloemenkamp, A.P. Drogtrop, A. Franx, H. Groen, C.J.M. de Groot, A.J.M. Huisjes, A. Kwee, A.J. van Loon, A. Lub, D.N.M. Papatsonis, J.A.M. van der Post, F.J.M.E. Roumen, H.C.J. Scheepers, C. Willekes en M.G. van Pampus. Hypertensieve Aandoeningen

43 Vraagstelling Reduceert bij zwangeren met een PIH of milde PE a terme inductie van de baring (interventie) de maternale morbiditeit/mortaliteit (primaire uitkomstmaat) ten opzichte van een afwachtend beleid? Methoden RCT 48 Nederlandse ziekenhuizen Inclusietijd: januari 2006 tot april 2008 Inclusie Eénlingzwangerschap met hoofdligging PIH of milde PE AD: tot Hypertensieve Aandoeningen

44 PrimairSecundair Maternale morbiditeit 1.Sterfte 2.Ernstige hypertensie 3.Eclampsie 4.HELLP-syndroom 5.Fluxus postpartum 6.Veneuze trombo- embolie 7.Longoedeem 8.Abruptio Placentae Neonatale mortaliteit & morbiditeit Modus van de partus spontaan VE/FE sectio caesarea Kwaliteit van leven Kosten Uitkomsten Hypertensieve Aandoeningen

45 Resumerend – HYPITAT Inleiden geeft minder maternale complicaties dan afwachten (31 vs 42%, P <0.001) Bij inleiden worden minder sectio's verricht dan bij afwachten (14 vs 19%, RR 0.75 (0.55 to 1.0)) Kosten van afwachtend beleid €600 hoger dan inleidgroep CONCLUSIE: Op basis van de gepresenteerde resultaten zou ons advies zijn om bij een PIH of milde PE vanaf een amenorrhoeduur van 37 weken de baring in te leiden. Hypertensieve Aandoeningen

46 Post partum ernstige pre-eclampsie Klinische observatie uur postpartum Afbouwen anithypertensiva streven RR syst < 140 mm Hg en RR diast < 90 mm Hg Ip door huisarts Hypertensieve Aandoeningen

47 Na-onderzoek in verband met toekomst RR-controle en EKR 6 wkn post partum (NB normalisatie proteïnurie kan 6-8 mnd duren) bij pre-eclampsie, HELLP of foetale groeirestrictie en AD bij geboorte < 34 wkn uitgebreid thrombofilie onderzoek niet eerder dan 3 mnd postpartum, zonder OAC of vitaminegebruik en in 1 e helft van de cyclus ivm interactie met sommige factoren bij persisterende proteïnurie of chronische hypertensie verwijzen naar de huisarts of polikliniek Interne Geneeskunde Hypertensieve Aandoeningen

48 Nazorg psychologische impact van de moeizaam verlopen zwangerschap is groot Veel gehoorde klachten: vermoeidheid concentratiestoornis Vergeetachtigheid depressiviteit Vrijwel iedereen herstel < 1 jaar Zo nodig meerdere post partum gesprekken aanbieden Mogelijkheid van een preconceptioneel consult expliciet benoemd Bij langdurige problemen: maatschappelijk werk of psychologische hulpverlening via de huisarts. HELLP patienten vereniging Hypertensieve Aandoeningen

49

50 Take-Home message Preconceptioneel streven naar “normalisering” : RR syst <140 mm Hg en RR diast <90 mm Hg. Stop ACE-remmers / angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) / directe renineremmers Vervang met voorkeur monotherapie (Trandate / Aldomet / Adalat) Postpartum na pre-eclampsie: RR >140 mm Hg starten met antihypertensiva volgens stappenplan NHG standaard. Eens per 3 jaar oproepen voor bloeddruk, BMI en nuchter glucose meting en leefstijl counseling. Hypertensieve Aandoeningen

51 Cardiovasculair risicomanagement CVRM na een reproductieve aandoening

52 VRAAG Er bestaat een aparte richtlijn CVRM na een reproductieve aandoening. Is dit waar? CVRM

53 Jazeker! CVRM

54 Herhaalde miskraam / habituele abortus Een 31-jarige G3P0 bezoekt uw spreekuur. Helaas heeft zij recent weer een spontane miskraam doorgemaakt. Onderzoek naar habituele abortus zal na 3 maanden ingezet worden via de gynaecoloog. Zij maakt zich echter zorgen, heeft veel vragen en komt bij u: heeft zij een grotere kans op het krijgen van hypertensie in de toekomst? CVRM

55 Herhaalde miskraam / habituele abortus Een herhaalde miskraam is geen risicofactor voor een hypertensie in de toekomst. CVRM

56 Pre-eclampsie (definitie: RR>140/90 mmHg met proteinurie>0.3 gram/24 uur) U ontvangt de volgende ontslagbrief. Conclusie Bovengenoemde patiente is op bevallen. De prenatale zorg verliep ongecompliceerd tot 30 weken, waarna er sprake was van een PIH (pregnancy-induced hypertension = zwangerschapshypertensie), waarop zij werd verwezen naar de tweede lijn. Vervolgens ontwikkelde zij een pre-eclampsie (maximale RR 160/110 mmHg met een proteinurie van 1,2 gram eiwit per 24 uur). Tevens bleek er sprake te zijn van een IUGR (intra-uteriene groei restrictie) bij 34w0d met doppler afwijkingen van de a. umbilicalis. Patiente ontwikkelde daarbij zogenaamde ‘toxklachten’, er werd gestart met MgSO4 (magnesiumsulfaat) en labetalol. Vervolgens werd gestreeft naar een partus. Na het plaatsen van een intra-cervicale balloncatheter werd patiente vlot contractiel, en kon na enkele uren de vliezen worden gebroken, waarna zij vlot spontaan beviel van een zoon, genaamd Harrie, van 1450 gram (gewicht

57 Wat zegt dit zwangerschaps beloop over haar toekomst? (NB Harrie heeft voor zijn toekomst een grotere kans op het metabool syndroom, dit wordt alhier verder buiten beschouwing gelaten). CVRM

58 Voor haar toekomst 1.Op de korte termijn in het kraambed: -MgSO4: minimaal 24 uur postpartum ter bescherming eclampsie risico -RR streefwaarde <140/90 mmHg: zie ook regioprotocol via APP: NGNN richtlijnen 1.Bij een volgende zwangerschap: 1.Trombofilie onderzoek 6 wk pp 2.Ascal 1dd 80 mg vanaf positieve test 2.Tav haar CVRM is het advies volgens de richtlijn: CVRM

59 Consortium studie HyRAS BMC Pregnancy and Childbirth 2013

60 Lange termijn risico’s Zwangerschaps- hypertensie Pre-eclampsie Cardiovasc.afw.<2x>2x (vroege PE 3-9x) Hypertensie2x>2x Diabetes>2x Lipiden stoornis== CVRM

61 Mogelijke verklaringen Bij PE en vroege IUGR soms ook verstoorde endotheelfunctie buiten de zwangerschap VG van PIH hoger waarden van glucose, insuline, en een ongunstiger lipidenspectrum Een onderliggende predipositie voor zowel PE als cardiovasculaire aandoeningen Permanente arteriele veranderingen die later resulteren in cardiovasculaire ziekten. CVRM

62 Ondersteuning hypothese Onderzoek: 17 jaar eerder PE; duidelijke aanwijzingen gevonden voor insulineresistentie 3-6 maanden post partum kenmerken van het metabool syndroom mn bij vroege PE vaak belaste cardiovasculaire familie anamnese CVRM

63

64

65 NHG standaard Aanbevelingen na pre-eclampsie: - Bloeddruk >140 mm Hg  starten met antihypertensiva volgens stappenplan NHG standaard - 1x/ 3 jaar: oproepen voor bloeddruk, BMI en nuchter glucose meting en leefstijl counseling. Aanbevelingen na zwangerschapshypertensie: Gelet op het significant maar in absolute zin beperkt toegenomen relatieve risico op HVZ bij vrouwen met zwangerschapshypertensie is er geen reden om af te wijken van de huidige richtlijn. CVRM

66 gewichtsreductie beweging stoppen met roken verbetering van de voeding

67 Take home Zwangerschapscomplicaties bieden kansen voor preventie van cardiovasculaire problemen in het latere leven Zie de zwangerschap als een test! An apple a day keeps the doctor away?

68 Wat zou uw rol als huisarts kunnen zijn tav het obstetrisch onderzoek? Vertel uw patiënt grote kans dat zij gevraagd wordt voor deelname onderzoek en dat u participatie ondersteunt Wij zullen ons best doen u (beter) te informeren via zorgportaal, via onze brieven en via de website Suggesties over hoe wij u kunnen informeren welkom

69 Lopende onderzoeken verloskunde MOTHEROptimaal beleid bij hyperemesis GLUCOMOMSContinue glucose meting bij diabetes in zwangerschap APOSTEL VIPessarium na opname dreigende vroeggeboorte STRIDERViagra voor ernstige vroege placentaire groeirestrictie QUADRUPLE PProgesteron versus pessarium bij korte cervix 20 weken (bij eenling) INCASOpsporen groeirestrictie eerste lijn Consortiumstudies

70 Binnenkort startend verloskundig onderzoek APRILaspirine versus placebo bij partus prematurus (22-37 wk) in anamnese DISCOStoppen versus doorgaan met oxytocine bij inleiding in actieve fase van de baring PLATINALabetalol vs. nicardipine vs. oral nifedipine bij acute ernstige PIH SUGAR-DipGlibenclamide versus insuline bij te hoge glucose bij dieet bij zwangerschapsdiabetes SECTIOSluiting uterus in 1 of 2 lagen en effect op menstruatieklacht Consortiumstudies

71 VRAGEN of SUGGESTIES ?

72

73 EXTRA SLIDES

74 Afwachtgroep (n=378) hypitat Redenen van inductie Inductie in de afwachtgroep (n=172 (46%)) Maternale indicaties Systolische RR ≥ 170 mmHg Diastolische RR ≥ 110 mmHg Proteïnurie ≥ 5 gram/24h Eclampsie HELLP-syndroom Intraveneuze antihypertensiva Anticonvulsieve medicatie of Ernstige klachten als frontale hoofdpijn, visusstoornissen of hyperreflexie 91 (53) Vermoeden op suboptimale foetale conditie18 (10) Langdurig gebroken vliezen > 24 uur9 (5) Amenorrhoeduur > 41 weken24 (14) Diverse redenen49 (28) Waarden uitgedrukt in n(%)

75 Enkele voorbeelden uitgelicht Pro-Twin (pessarum bij gemelli) 130 vrouwen met cervix korter dan 38 millimeter Vroeggeboorte < 32 weken vrouwen met en zonder pessarium respectievelijk 14% en 29% Kinderen met complicaties of overleden met en zonder pessarium respectievelijk 10% en 24% Sterfte met en zonder pessarium 6 kinderen (4%) versus 19 kinderen (17%) Geen effect pessarium bij cervix > 38 mm

76 Een derde studie: Probaat PROstaglandines of BAllon voor inleiden van de baring A Terme

77 Achtergrond - Foley Relatief goedkope methode Vergelijkbaar succespercentage Vergelijkbaar/lager percentage sectio caesarea Geen verschil in maternale/neonatale morbiditeit... Toch verhoogd risico op infectie?? eerdere studies ‘underpowered’ Sciscione AJOG 1999, Ghezzi EJOG 2001, Boulvain Cochrane 2001, Heinemann AJOG 2008

78

79 Lopende onderzoeken fertiliteit Schuimecho versus HSG om tubae te testen Langer afwachten bij goede prognose en onverklaarde subfertiliteit Vrouwen met borstkanker die eicellen/embryo's laten invriezen – diverse stimulatieschema’s Diverse onderzoeken naar beste behandelmethoden bij IUI / IVF / ICSI

80 Onderzoeken gynaecologie Afgerond nog niet gepubliceerd: POMPOEN (beleid bij pmp bloedverlies en endometrium > 4 mm en benigne Pipelle) MISOREST (de beste behandeling bij medicamenteuze behandeling miskraam en verdenking rest) HYS-NICHE (verwijdering niche bij klachten over postmenstruele spotting na SC

81 Onderzoek gynaecologie lopend, van specifiek belang voor huisartsen MIRA: Vrouwen zonder kinderwens met klachten over hevig menstrueel bloedverlies waarbij medicamenteuze behandeling mislukte, gecontra-indiceerd of niet acceptabel is. Randomisatie tussen Mirena en Novasure https://www.youtube.com/watch?v=8SVEnrHlY1w&feature=playe r_embeddedhttps://www.youtube.com/watch?v=8SVEnrHlY1w&feature=playe r_embedded (te vinden via website consortium -> gynaecologische studies) Ook de huisarts kan randomiseren

82 Patiënten gevraagd voor deelname (n=1153) gerandomiseerd (n=756) 397 weigerden randomisatie: 73 inleiden 324 afwachten Gerandomiseerd voor afwachten (n=379) Gerandomiseerd voor inleiden (n=377) 11 spontaan in partu 1 primaire sectio 365 Inleidingen 199 Spontaan in partu 7 primaire sectio 172 inleidingen 0 lost to follow-up1 lost to follow-up Geanalyseerd (n=378)Geanalyseerd (n=377)

83 Primaire uitkomst Ernstige maternale complicaties Inleiden (n=366) Afwachten (n=373) RR(95%CI) of P Maternale sterfte 00 Systolische RR ≥170mmHg 55 (15)85 (23)0.64 (0.47 to 0.87) Diastolische RR ≥ 110mmHg 61 (16)99 (27)0.61 (0.46 to 0.81) Proteïnurie ≥ 5 g/24h 3 (2)4 (2)0.91 (0.21 to 4.0) HELLP -syndroom 3 (1)9 (2)0.33 (0.09 to 1.2) Eclampsie 00 Longoedeem 02 FLuxus postpartum > 1 L 35 (10)40 (11)0.88 (0.57 to 1.3) Veneuze trombo-embolie 10 Abruptio placentae 00 Samengestelde slechte maternale uitkomst 116 (31)159 (42)0.73 (0.61 to 0.89) <0.001 Waarden uitgedrukt in n(%)

84 Secundaire uitkomst Modus van de baring Inductie (n=377) Afwachten (n=378) RR (95%CI) or P Spontaan273 (72)253 (67)1.1 (0.98 to 1.2) Vacuüm/ Forcipale extractie 50 (13)53 (14)0.95 (0.66 to 1.4) Sectio Caesarea54 (14)72 (19)0.75 (0.55 to 1.0)

85 Lange Termijn Hypertensie –(RR 3.70, 95% CI gem. follow-up 14jaar), Ischemische hart ziekte –(RR 2.16, 95% CI gem. follow-up11.7jaar) CVA –(RR 1.81, 95% CI gem. follow-up 10.4 jaar) DVT –(RR 1.79, 95% CI gem. follow-up 4.7jaar ) Het absolute risico dat een vrouw die wel of geen PE heeft gehad een van deze vardiovasculaire events meemaakt bij een leeftijd van –50 jaar = 17.8%

86 Lange termijn Ernst van de PE Kans toekomstige hart ziekte: Mild RR 2.00, 95% CI Matig RR 2.99, 95% CI Ernstig RR 1.87, 95% CI 0/ Correlatie PE en perifere vaatzieken RR 1.87, 95% CI 0/ De sterke correlatie tussen vroege PE en cardiale problemen suggereert wellicht een ander mechanisme bij vroege en late PE.

87 Metabool syndroom Het metabool syndroom –spectrum van metabole stoornissen welke verband houden met insulineresistentie: type 2-diabetes obesitas hypertensie Dyslipidemie


Download ppt "DE SPECIALISTISCHE ZWANGERSCHAP. De specialistische zwangerschap Diabetes Hypertensieve aandoeningen CVRM: cardiovasculair risicomanagement www.studies-obsgyn.nl."

Verwante presentaties


Ads door Google