Waar moet je met rugpijn naar toe? En wat heeft dat met AJAX te maken?

Presentatie over: "Waar moet je met rugpijn naar toe? En wat heeft dat met AJAX te maken?"— Transcript van de presentatie:

1 Waar moet je met rugpijn naar toe? En wat heeft dat met AJAX te maken?
Trea Sandjer, SEH-arts Treant en MMA UMCG Ambulancezorg Bart de Vos, Vaatchirurg Wilhelmina Ziekenhuis Assen

2 Programma Casus Vragen voor de vaatchirurg Koffiepauze Vervolg casus
“Nieuwe” mogelijkheden en onmogelijkheden vaatchirurgie

3 Casus Man, geboren 1936 Ingestuurd door huisarts naar internist in Emmen

4 Casus Man, geboren 1936 Ingestuurd door huisarts naar internist in Emmen Internist meldt patiënt aan bij SEH Reden van komst: langer bestaande rugpijn, nu collaps

5 Casus Man, geboren 1936 Ingestuurd door huisarts naar internist in Emmen Internist meldt patiënt aan bij SEH Reden van komst: langer bestaande rugpijn, nu collaps Verder: waarschijnlijk niet intern, neurologisch?

6 Casus Aankomst patiënt in wachtkamer om 13.15 uur Triage MTS geel
Patiënt naar behandelkamer 3 RR en P, lab Co-assistent gaat patiënt zien om uur

7

8 Casus - Voorgeschiedenis
1999 myocardinfarct Rugklachten Arthrose li knie OK re hand 2011 diabetes mellitus type 2

9 Casus - Medicatie Quinapril 10mg 1dd1 Ascal 80mg 1dd1
Metoprolol ret 50mg 1dd1 Simva 40mg 1dd1 Tolbutamide 1000 mg 2dd1 Tramal/paracetamol 37,5/325mg 2-3dd1

10 Casus - Intoxicaties Rookt 4 pakjes shag per week
Drinkt 4 borrels per dag

11 Casus - Anamnese Sinds 2 weken pijn in onderrug met uitstraling naar li been/knieholte Kon amper nog lopen Algemene malaise Pijn reageert goed op Zaldiar

12 Casus – Waarom nu op SEH? Zoon is ongerust

13 Casus – Waarom nu op SEH? Zoon is ongerust
Vanmiddag zittend op stoel ging patiënt rochelend ademen, trok wit weg en had grote open ogen Duur 20 sec Werd stijf Na aanschudden weer bijgekomen

14 Casus – Waarom nu op SEH? Zoon is ongerust
Vanmiddag zittend op stoel ging patiënt rochelend ademen, trok wit weg en had grote open ogen Duur 20 sec Werd stijf Na aanschudden weer bijgekomen Gebeurt volgens echtgenote wel vaker, wanneer hij iets boven het hoofd moet pakken

15 Casus – tractus anamnese
Moe, geen eetlust Geen pob/palp Snel kortademig bij enige inspanning (door roken)

16 Casus – tractus anamnese
Moe, geen eetlust Geen pob/palp Snel kortademig bij enige inspanning (door roken) Geen buikklachten, def paar dagen overgeslagen, maar nu weer goed Mictie ga

17 Casus - lichamelijk onderzoek
RR 100/70 P 62/min Temp 35.8 S1S2 geen souffle Zacht ademgeruis, spoor piepen

18 Casus - lichamelijk onderzoek
RR 100/70 P 62/min Temp 35.8 S1S2 geen souffle Zacht ademgeruis, spoor piepen Norm peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, ivm adipositas moeilijk te beoordelen Soepele kuiten, geen oedeem

19 Casus - lichamelijk onderzoek
RR 100/70 P 62/min Temp 35.8 S1S2 geen souffle Zacht ademgeruis, spoor piepen Norm peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, ivm adipositas moeilijk te beoordelen Soepele kuiten, geen oedeem Geen drukpijn wervelkolom Neurologisch: hersenzenuwen intact, symm motoriek, coordinatie ga, Lasegue geen afw

20 Casus - Lab Hb 9,2 L 14,8 Na 135 K 4,5 Ur 13,3 Kreat 214 Glc 10,2
CRP 25 Rest normaal

21 Casus - röntgen X- LWK

22 Casus - röntgen X- LWK Gegeneraliseerde spondylose en artrose Geen #
Atherosclerose

23 15.35uur

24 15.35 uur Avonddienst komt binnen Overdracht
Behandelkamer 3 : Rugpijn en collaps

25 AAAA? 15.35 uur Avonddienst komt binnen Overdracht
Behandelkamer 3 : Rugpijn en collaps Vraag AAAA?

26 ANIOS gaat kijken Voelt pulserende zwelling

27 ANIOS gaat kijken Voelt pulserende zwelling Snel infuusnaald Echo

28 Echo AAA

29 CT

30 Wie heeft er vatendienst?
UMCG Martini MCL Drachten Assen Emmen Zwolle

31 Vervoer naar WZA Symptomatisch AAA

32 Vervoer naar WZA Symptomatisch AAA Dokter mee onderweg?

33 Vragen aan vaatchirurg

34 Vroeger - heroïek

35 Vroeger - heroïek Radioloog en echo-apparaat Zo snel mogelijk!
Direct door naar OK

36 Vroeger - heroïek Radioloog en echo-apparaat Zo snel mogelijk!
Direct door naar OK Iedere chirurg kon met operatie beginnen

37 Vroeger - heroïek Radioloog en echo-apparaat Zo snel mogelijk!
Direct door naar OK Iedere chirurg kon met operatie beginnen 2 dikke infuusnaalden en vullen!

38 De laatste jaren

39 De laatste jaren CTA maken Eind rijden Wat duurt dat lang!!!!!!!

40 De laatste jaren Vullen? Permissive hypotension….

41 En wat heeft dat te maken met AJAX?
pauze

42 Pauze

43 Aanmelding vanuit Treant
Met Trea…

44 Wat wil ik weten? Hoe groot is de verdenking? Hemodynamiek
Behandelwens Operabiliteit

45 Diagnostiek CTA te Emmen
Telefonisch bericht radioloog; hals ongeschikt voor endovasculaire uitschakeling

46

47

48 Vervoer naar het WZA Permissive hypotension Documentatie/ CD ROM
Vaatteam/OK wordt in gereedheid gebracht

49 Beloop Aankomst 2-4 SEH 18.33 OK 18.55 Incisie 19.21 IC 21.37
Open uitschakeling Delier Ontslag 16-4

50 PAUZE

51 AAA Geboren 1879 in het Duitse Ulm. Een van de grootste natuurkundigen tot op heden, Nobelprijs Als kind van Joodse ouders verhuisde hij in 1930 van Duitsland naar de VS. Behandeld dec 48 ivm grapefruit groot aneurysma met chirurgisch cellofaan 1948 hevige buikklachten; nog geen echo (jaren 70) of CT jaren 80. Bij vermoeden cholecystitis proeflaparotomie Rest ziektgeschiedenis volgt

52 Introductie Definitie Prevalentie AAA Man 5-10% Vrouw 1-2%
Prevalentie 60+ers (betrekkelijk veel in Drenthe)

53 Ruptuur <5,5 cm <2% > 5,5 cm 5-10% > 6,0 cm 26%
Mortaliteit tot 75% Wanneer behandelen? Time to death12,5%/ 2 uur 20%/6 uur 50% 12 uur

54

55 Time to death 12,5%/ 2 uur 20%/ 6 uur 50%/ 12 uur

56 Symptomen AAAA Instinkers: nierkoliek en liespijn

57

58 Diagnostiek LO? Echo CT LO onbetrouwbaar; mn bij dikke mensen
CT met name om de type behandeling te bepalen en exacte diameters

59 Behandeling Medicamenteus Open Endovasculair Niet behandelen
Endovasculair sinds begin 21ste eeuw in NL

60 Secundaire preventie Ascal Statine Antihypertensiva Rookstop
Gemiddelde groeisnelheid 2-4 mm/ jaar Ascal cerebrale/ cardiale event 8->6 % dus met name cardiovasculaire mort lange termijn Groeisnelheid met statines 2 mm/jaar zonder 4 mm/jaar

61 Open aorta chirurgie Hoogrisico chirurgie
Geplande ingreep mort 5% bij ernstige comorb 10-20% Acuut 50% mortaliteit 21ste eeuw aanbeland

62

63 Postoperatief IC Opname 5-10 dagen

64 EndoAAA Wat is dit? Eind jaren 90 is deze techniek opgekomen en is heden ten dage common practice

65

66

67 Postoperatief Ontslag na 1-2 dagen

68 Trials electieve aorta chirurgie
Echter mortaliteit open chirugie stijgt bij COPD/CIHZ/NI/leeftijd.

69 Voordelen EVAR Vermijden laparotomie! Kortere opname duur Minder pijn
Lagere perioperatieve mortaliteit

70 Nadelen EVAR Geschiktheid voor EVAR 30-70% Kosten Reinterventie
Logistiek: rontgen

71 CBO richlijn 2009 Bij geschikte anatomie: voorkeur EVAR
Jonge patiënt: EVAR bij perfecte anatomie Veel comorbiditeit: evt expectatief

72

73

74

75 Planning! CT angio 2,0 mm coupes 3D reconstructie op werkstation

76 Acuut AAA Groter voordeel endovasculaire uitschakeling?

77 AJAX trial

78 Controlled hypotension
3 centra A’dam en omstreken Controlled hypotension RAAA geschikt voor open of endovasculair herstel op CT

79 Aanbod n=520 Inclusie n=116 Exclusie n= 414 Instabiliteit n=71
Anatomisch ongeschikt n=240 Niet naar trial centrum n=54 Overig n=39

80 Resultaten AJAX trial Mortaliteit EVAR 21% vs open 25% overall 30%
Mortaliteit en ernstige morbiditeit EVAR 42% vs open 47%

81 Resultaten AJAX trial Trial centrum niet gehaald n=54
1:3 aanmeldingen is RAAA Tijd tot OK (min) EVAR 75 open 45 ZH opname (dagen ) EVAR 9 open 13

82 Overige trials ECAR trial n=107 (524) mortaliteit EVAR 18% open 24%
IMPROVE trial n=613 (1275) mortaliteit EVAR 35,4 % open 37,4% kosten gelijk IMPROVE inclusie voor CT; endo first strategie ECAR: cfr AJAX HD stabiel endo geschikt op CT

83 AJAX Representatief ? 25% geexcludeerd vanwege instabiliteit/ niet in trial centrum gearriveerd 50% anatomisch ongeschikt

84 Waarde EVAR Geen vervanging maar aanvulling open techniek
Materiaal beter; technisch succes groter “Inoperabele” patiënten Endovasculair first strategie

85 Logistiek en samenwerking maken het verschil
Toegewijd vaatteam Regionaal netwerk Conclusie promotie Reimerink

86 Dutch Surgical Aneurysm Audit
Vanaf 1 jan 2013 Alle NL AAA’s geregistreerd

87 Centralisatie? 3 centra in het Noorden?
Vaatchirurgie alleen door vaatteam in NL >10% patiënten haalden trial centrum niet 1:3 aanmeldingen is daadwerkelijk AAAA Verschraling zorg elders Adequaat getraind met voldoende hoge aantallen Politiek/ZV Drie centra hoop onnodige ritten, tijdverlies Verschraling zorg

88 Niet behandelen Denk eraan en bespr. Einstein was een van de grootste denkers van de 20ste eeuw Weigerde behandeling waardig wou sterven op 76 jarige leeftijd .”’Ich möchte gehen, wann ich möchte. Es ist geschmacklos, das Leben künstlich zu verlängern‘‘

89 Conclusie “Endovasculair first” strategie Behandeling door vaatteam
87,5% patiënten> 2 uur de tijd