FTO 2015 vaginaal bloedverlies.

Presentatie over: "FTO 2015 vaginaal bloedverlies."— Transcript van de presentatie:

1 FTO 2015 vaginaal bloedverlies

2 Inhoud toets doelstellingen casus 1 indeling bloedverlies epidemiologie oorzaken bloedverlies de patient wanneer verwijzen medicamenteuze behandeling antwoorden toets

3 Toets

4 Doelstellingen indeling soorten bloedverlies oorzaken bloedverlies pluis / niet pluis gevoel medicamenteuze behandelopties

5 Casus 1 mevrouw A. 45 jaar altijd een regulaire cyclus gehad sinds 3 maanden geen cyclus herkenbaar veel vloeien en ook vaker, eigenlijk een rommeltje geen contact bloedingen kans op soa klein Wat is hier waarschijnlijk de oorzaak? Doe je lichamelijk onderzoek? Wat zijn de therapie mogelijkheden?

6 oorzaak: anovulatoire cycli lichamelijk onderzoek: ja behandeling: proverakuur ? NSAID Tranexaminezuur hormoonspiraal orale anticonceptie pil

7 Indeling bloedverlies
hevig menstrueel bloedverlies: cyclisch te lang en/of te hevig > 80 ml stolsels groter 2 euromuntstuk dubbele bescherming doorlekken 40% werkverzuim laag Hb/ferritine onregelmatig bloedverlies: geen cyclus meer herkenbaar

8 intermenstrueel bloedverlies:
tussen de normale menstruaties in spotting contactbloeding: na coitus acuut hevig bloedverlies hevig bloedverlies met verzoek directe behandeling postmenopauzaal bloedverlies: 1 jaar na de laatste menstruatie

9 Epidemiologie hevig menstrueel bloedverlies per 1000 onregelmatig bloedverlies per 1000 intermenstrueel bloedverlies per 1000 postmenopauzaal bloedverlies per 1000 postcoitaal per 1000

10 Oorzaken bloedverlies
hevig menstrueel bloedverlies geen onderliggende afwijking > 50% hormonale ontregeling myomen 7% leeftijd > 30 jr 3x zo vaak bij negroïderas toename van de oppervlakte van de wand cavum uteri verminderde contractie

11 koperhoudend IUD endometriumpoliep geneesmiddelen orale anticoagulantia misoprostol SSRI's corticosteroiden tamoxifen stollingsstoornissen trombopenie/-pathie von Willebrand

12 Onregelmatig bloedverlies
vaak geen specifieke oorzaak eerste jaren na de menarche 50% anovulatoir > 5 jaar 80 % ovulatoir laatste jaren voor de meno pauze 6-8 jaar ervoor start anovulatoire cycli dreigende miskraam / EUG

13 endometriose endometrium carcinoom risico's: hormonale subsitutie met alleen oestrogenen non polyposiscolorectaal carcinoom obesitas in combinatie met DM hypertensie tamoxifen gebruik > 50 jaar- 4X zo hoog

14 oorzaken intermenstrueel bloedverlies
infecties cervicitis- vooral contact bloedingen endometritis- tussentijdsbloedverlies PID chlamydia infectie! endometrium poliep cervix carcinoom

15 medicatie zoals; hormonale anticonceptie
maar ook Mirena en Implanon. -3 mnd oac normaal % spotting chlamydia infectie % spotting -6 mnd oac normaal % spotting rokers % spotting  

16 oorzaken post menopauzaal bloedverlies endometrium carcinoom 8% stijging met de leeftijd, 80 jaar 23.8 % endometrium poliep 21% endocervicale poliep 9% geen oorzaak gevonden 52 % normaal of inactief endometrium

17 De patiënt Anamnese aard van het bloedverlies specifieke oorzaken post menopauze lichamelijk onderzoek wanneer wel/niet? niet bij jonge vrouw eerste 5 jaar na de menarche vrouwen met intermenstrueel bloedverlies bij oac als er geen sprake is van contact bloedingen als SOA uitgesloten is

18 de rest wel. Maar wat dan? vaginaal toucher volstaat bij; hevig menstrueel bloedverlies (zonder intermenstrueel of contactbloedingen) In alle andere gevallen; inspectie vulva en perineum speculum onderzoek vaginaal toucher bij buikpijn ook abdomen

19 aanvullend onderzoek chlamydia test (gonorroe) temperatuur; bij verdenking PID zwangerschaps test cervix cytologie contact bloedingen afwijkingen cervix bij lichamelijk onderzoek onverklaarbaar tussentijds bloedverlies (geen infectie, oac of laesies) vrouwen in de postmenopauze

20 menstruatie kalender (aard/patroon)
menstruatie scorekaart (hoeveelheid bloedverlies) transvaginale echografie bij afwijkend vaginaal toucher (zwellingen) eerste helft cyclus zijn intra cavitaire afwijkingen beter te beoordelen In de postmenopauze mag het endometrium dikte niet >4 mm zijn! laboratorium onderzoek Hb APTT,PT, trombocyten

21 Wanneer verwijzen ? reproductieve levensfase onvoldoende effect behandeling echoscopische afwijkingen Tamoxifen gebruik aanhoudende contactbloedingen afwijkende cervixcytologie stollings afwijkingen Postmenopauze endometrium dikte >4 cm recidief of persisteren postmenopauzaal bloedverlies

22

23 Medicamenteuze behandeling
Hevig vaginaal bloedverlies (reproductieve levensfase) zonder onderliggende oorzaak Verschillende medicamenteuze opties: Niet-hormonaal: Hormonaal: NSAID’s Combinatiepil Tranexaminezuur - Progestagenen Geen voorkeur meer uitgesproken! ‘Shared decision’ Hormoonspiraal lijkt meest effectief om bloedverlies te verminderen, goed vergelijkend onderzoek niet aanwezig

24 NSAID’S verminderen bloedverlies, pijnstillend gebruik alleen noodzakelijk gedurende de 3 dagen met de hevigste klachten geen verschil in effectiviteit in vermindering bloedverlies bijwerkingen: maagdarmklachten, hoofdpijn, bijwerkingen op cardiovasculair gebied

25 Doseringen van NSAID’s (volwassenen)
Geneesmiddel Oraal Rectaal Ibuprofen 3-4 dd mg (dragee, tablet) 3-4 dd 500 mg zetpil Naproxen 2 dd mg (tablet) 2 dd 1 zetpil mg Diclofenac 2-3 dd mg of 2 dd 75 mg (tablet) of zo nodig 2 dd 100 mg gedurende maximaal 1-2 dagen 2-3 dd mg zetpil of zo nodig 2 dd 1 zetpil 100 mg gedurende maximaal 1-2 dagen

26 Tranexaminezuur vermindert bloedverlies door remming afbraak fibrinestolsels gebruik beperkt tot de 3 dagen met de hevigste klachten evt. combineren met NSAID’s niet combineren met oestrogeen bevattende hormonale anticonceptie bijwerkingen; misselijkheid, braken, diarree, zelden trombo- embolie gebruik < 15 jaar off-label CI: aandoeningen met verhoogd risico op trombo-embolie of veneuze trombo-embolie bij familieleden dosering: 3dd 1000mg eGFR ml/min: 15mg/kg 2dd eGFR ml/min: 15mg/kg 1dd Tranexaminezuur lijkt effectiever te zijn dan NSAID’s in het verminderen van het bloedverlies

27 Combinatiepil (voorkeur pil met 30 mcg oestrogeen/150 mcg
levonorgestrel) vermindert bloedverlies kan ook zonder stopweek bijwerkingen: hoofdpijn, intermenstrueel bloedverlies CI: vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken, doorgemaakt HVZ of veneuze trombo-embolie, migraine met aura in combinatie met roken, hormoonafhankelijke tumoren, bepaalde geneesmiddelen Evalueer gebruik na 3-6 maanden en beoordeel of continuering wenselijk is Onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies zonder specifieke oorzaak

28 Progestagenen hormoonspiraal: bloedverlies vooral de eerste 3 maanden na plaatsing onregelmatig oraal progestageen: acuut hevig bloedverlies: - lynestrenol 1dd 10 mg ged dagen - start desgewenst aansluitend met hormonale medicatie, zonder onttrekkingsbloeding af te wachten (spotting mogelijk) - evt. tranexaminezuur (lijkt minder effectief)

29 Hevig menstrueel bloedverlies door myomen NSAID’s tranexaminezuur
combinatiepil hormoonspiraal (als uterus niet fors vergroot) Hevig menstrueel bloedverlies door koperspiraal aanvullend NSAID’s en/of tranexaminezuur gedurende 3 dagen verwijdering spiraal

30 Abnormaal vaginaal bloedverlies door medicatie
aanpassing medicatie (anticoagulantia, misoprostol, cortico- steroiden en SSRI’s) - evt 1 maand een oraal oestrogeen bij geven bij onregelmatig bloedverlies en spotting bij anticonceptiemethoden met alleen progestageen (werkgroep: estradiol 1mg 1dd, ervaring, niet wetenschappelijke onderbouwd, voorzichtigheid!) bij onregelmatig bloedverlies bij gebruik combinatiepil > 3 maanden staken en overgaan op andere combinatiepil of andere vorm van anticonceptie Bij postmenopauzaal bloedverlies behandel afwijkingen na uitsluiten van endometriumcarcinoom met transvaginale echoscopie

31 Antwoorden toets vraag 1: onjuist vraag 2: juist vraag 3: onjuist vraag 4: onjuist vraag 5: juist vraag 6: onjuist vraag 7: juist

32 vragen ?