Therapietrouw Hfdst 17.2 (17.1 niet te kennen: zie andere cursussen)

Presentatie over: "Therapietrouw Hfdst 17.2 (17.1 niet te kennen: zie andere cursussen)"— Transcript van de presentatie:

1 Therapietrouw Hfdst 17.2 (17.1 niet te kennen: zie andere cursussen)
met dank aan prof Demyttenaere, psychiatrie Heeft ook te maken met gedrag van patiënten. Als behandeling niet wordt uitgevoerd zoals het moet, gaat ze ook niet zo efficiënt zijn.

2 Het begrip ‘therapietrouw’
Compliance – fidelity – adherence – concordance – alliance: verschillende connotaties: van paternalisme naar gemeenschappelijke besluitvorming (shared decision making) Voor medicatie, maar ook afspraken, revalidatieprog, levensstijlveranderingen (lichaamsbeweging, dieet,…) De mate waarin gedrag van patiënt overeenkomt met medisch advies (of met de gemaakte afspraken tss hulpverlener – pt) Terminologie in het NL is redelijk beperkt. In het Engels: woorden die veel meer nuance weergeven. Compliance: compliant zijn, u voegen naar wat de arts zegt (paternalistisch) Alliance: samen een alliantie aangaan rond de therapie  gemeenschappelijke ‘behandeling’ Dit geldt niet alleen voor medicatie, maar ook revalidatieprogramma’s, levensstijlveranderingen, consultaties…

3 Het begrip ‘therapietrouw’
Problemen therapietrouw: te veel of te weinig, verkeerde tijdstip / interval, drop-outs, drug holidays, andere geneesmiddelen bijnemen,… - vaak partiële therapietrouw (genomen/voorgeschreven tabletten) x 100 = dose-frequency compliance % van de dagen met correcte inname = dose-interval compliance Drug holiday: vb. antidepressiva in het weekend niet nemen, zodat er in het weekend geen ‘seksuele lasten’ zijn. Therapie-ontrouw is ook achter de rug van de arts nog extra dingen innemen. Vb. sint-janskruid innemen tegen depressiviteit, het is maar een kruid, kan geen kwaad. Maar arts moet dit weten  interferentie met andere geneesmiddelen! Patiënt die een geneesmiddel krijgt voorgeschreven voor vb. elke avond 1 pilletje gedurende 30 dagen. Stel pat. elke dag (maar soms ‘s morgens, soms ‘s middags)  toch 100% dose-frequency compliance. Maar slechte dose-intervalcompliance. Cijfers verschillen afhankelijk van hoe we het kunnen meten.

4 Meten van therapietrouw
“Simple methods are not accurate and accurate methods are not simple” Simple Anamnese ‘Dagboek’ – overschatting! Pillen tellen Voorschriften tellen Not simple Drug/metaboliet concentratie MEMS (medication event monitoring system) Dit moeten we voornamelijk nagaan bij argwaan.

5 % of Patients Responding to Treatment
Frequentiedistributie van therapietrouw bij langdurige behandelingen: bv depressie 5 10 15 20 25 30 40 50 60 70 80 90 100 Poor (28.8%) Partial (28.7%) Good (42.5%) Days of Adherence (%) % of Patients Responding to Treatment 6.1 12.1 1.5 3.0 4.5 19.7 16.7 25.8 Demyttenaere K et al., Int Clin Psychopharmacol 1998 Serna MC et al. Eur Psychiatry, 2009 De regel is partiële therapietrouw. In 30% partieel, 30% slecht  60% neemt hun medicatie niet heel goed. Slechte therapietrouw  minder respons op behandeling. De eerste dagen zijn patiënten zeer therapietrouw, maar dit daalt. Hoe langer patiënten iets moeten nemen, hoe slechter de therapietrouw wordt.

6 Therapietrouw bij langdurige behandelingen: vb van een patiëntprofiel
5 60 24.00 20.00 4.00 8.00 12.00 16.00 Time 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 1 4 3 2 Days missed Days Bolletje is tijdstip van inname  in het begin wordt goed genomen, daarna onregelmatige inname, daarna steeds meer overslaan. Dit is geen uitzonderlijk patiëntenprofiel!

7 Redenen voor gebrekkige therapietrouw
Niet-intentioneel: niet goed begrepen / vergeten R/ duidelijke communicatie (schema op papier, check,…), zo eenvoudig mogelijk schema, hulpmiddelen (alarm, pillendoos, dagboek,…), motivatie,… Intentioneel: opvattingen patiënt over ziekte, oorzaken, behandeling,… (ziekteperceptie; zelfregulatie-model: opvattingen, emoties en evaluatie) – bv ontkenning, nevenwerkingen, beter voelen,… Patiënt heeft medicatieschema nodig! Enkel mondeling volstaat niet. Deze schema’s moeten zo eenvoudig mogelijk zijn. Stimuleer patiënt om hulpmiddelen te gebruiken. Vb. naast tandenborstel, alarm zetten, pillendoos, aanduiden of je het al genomen hebt of niet (dagboek bij inname) Intentioneel  als gevolg van ziekteperceptie: hoe men vanuit opvattingen over emoties en evaluaties van behandeling gaat begrijpen wat er allemaal speelt. Het is belangrijk dat patiënt de ziekte, maar ook de oorzaak en behandeling begrijpt. We moeten de patiënten de gevolgen van het niet volgen van de behandeling uitleggen en zorgen dat hij deze begrijpt. Pat. die niet gelooft in de behandeling Pat. die nog ontkent Veel nevenwerkingen Wanneer pat. zich beter voelen stoppen ze met vb. antibiotica hoewel ze volledige kuur moeten uitnemen ter preventie van resistentie.

8 Redenen voor gebrekkige therapietrouw
Bv opvattingen van patiënten met depressie die antidepressiva nemen You can take extra tablets on days you feel worse You can take fewer tablets on days you feel better Mainly Disagree 1% 5% Rather Disagree 10% Rather Agree 29% 26% Mainly Agree 69% 58%

9 Redenen voor gebrekkige therapietrouw
Multifactorieel model: 5 belangrijke componenten

10 Redenen voor gebrekkige therapietrouw
Ziektegebonden factoren: Lager als geen symptomen of gedurende periodes zonder symptomen (antihypertensiva, statines, onderhoudsbehandeling astma,…) Behandelingsgebonden factoren: Aantal innames (per dag) Complexiteit en vereisten van medicatieschema Nevenwerkingen 1. Ziektegebonden factoren Vele patiënten zijn asymptomatisch  dit maakt therapietrouw veel moeilijker. Vb. hypertensie: pat. voelt niet dat hij hypertensie heeft, en merkt ook geen effect als hij dat medicament niet neemt. Vaak onderhoudsbehandeling van astma nodig  iets nemen ter preventie: er zijn geen symptomen op dat moment: dit is moeilijk! We zien bij ernstige AD vaak een lagere therapietrouw bij mensen waarbij het slecht gaat: dit kan te maken hebben met minder mogelijkheden tot therapietrouw. 2. Behandelingsgebonden factoren: heeft niet alleen te maken met ziekte maar ook met behandeling 1 pilletje per dag: dubbel zoveel therapietrouw als 3 pilletjes per dag Dit is de reden waarom we voor heel wat producten slow-release versies ontwerpt. Ook depotpreparaten: 1 inspuiting: weken voldoende product in ons Meer nevenwerking: minder trouw Dieetaanpassingen worden standaard ook minder gevolgd.

11 Redenen voor gebrekkige therapietrouw
Patiëntgebonden factoren: Opvattingen van patiënt: betere therapietrouw als gemotiveerd, overtuigd van ernst aandoening en voordeel van behandeling (necessity belief) , als niet bezorgd over neveneffecten (harm- fulness belief) en als gemeenschappelijke visie op D/ en R/ Psychosociale factoren: lagere therapietrouw als Depressieve stoornis Weinig sociale steun (rechtstreeks + onrechtstr) 3. Patiëntgebonden factoren Als patiënt gemotiveerd trouw: trouw beter. Beter als pat. ervan overtuigd is dat AD ernstig is en behandeling werkt Beter als pat. zich niet te veel zorgen maakt over nevenwerkingen Beter als er voor pat. geen grote obstakels zijn om therapie te volgen Gemeenschappelijke ziektemodel: als we met pat. consensus bereikt over D/ (diagnose) en R/ (behandeling) is kans op therapietrouw groter. 4. Psychosociale factoren Bij depressie of weinig sociale steun: trouw ↓ Rechtstreeks: niemand controleert het Onrechtstreeks: vele bijkomstige effecten

12 Redenen voor gebrekkige therapietrouw
Hulpverleningsgebonden factoren: Therapeutische alliantie – arts-patiënt-relatie en -communicatie Betere therapietrouw als langere consultaties, minder voorschr, vertrouwensrelatie, authentieke interesse en zorg Beter als duidelijke communicatie: Feiten + opvattingen (bv misvattingen), emoties (bv angsten) Voldoende (ook niet te veel) informatie + begrepen en onthouden Combinatie papier (algemeen + geïndividualiseerd) + mondeling; check en herhaling 5. Hulpverleningsgebonden factoren Langere consultaties: trouw ↑ Minder voorschrijven: trouw ↑ Goede communicatie: duidelijk is belangrijk Duidelijk over feiten Stilstaan bij emoties/opvatting pat. Informatie geven Niet te veel: pat. niet bang maken om ZZZ mogelijke nevenwerkingen te krijgen.

13 Verbeteren van therapietrouw
Belang van goede communicatie.

14 Verbeteren van therapietrouw

15 Verbeteren van therapietrouw
Communicatie en informatie optimaliseren: cf supra; overeenkomst D/ en R/ (gemeenschappelijke besluitvorming) Keuze product / vorm Hulpmiddelen (reminders, pillendoos,…) Monitoring (voorschriften, spiegelbepaling) Therapietrouw + belang er van ter sprake brengen voor start en tijdens behandeling Niet-oordelend exploreren (standaard + als geen verbetering / herval) Positieve bekrachtiging Komt grotendeels overeen met vorige slide. Wat kunnen we doen om therapietrouw te ↑? Informatiecommunicatie Gevoelens rond medicatie uitzoeken Simpele schema’s  medicatie die simpel te nemen Allerbelangrijkste: maak hier een thema van. Bespreek dit met pat. Zeg: ik weet dat dit moeilijk is en creëer een context en sfeer waarin dat open kan besproken worden: ge hebt uw pillen toch juist genomen  is het wat gelukt om die pillen te nemen?  laatste heeft veel meer succes. Zeg ook dat pat. goed bezig is als het goed lukt! Deze gesprekken kunnen best worden gevoerd wanneer behandeling wordt beslist en niet pas als de non-adherence van de pat. al heeft plaatsgevonden.

16 Arts-patiënt communicatie
Hfdst 17.3 Goede communicatie  beter emotionele distress detecteren in pat., betere diagnose maken en pat. zijn meer tevreden en minder bang.

17 Belang van goede communicatie
Betere patiënt uitkomsten (‘distaal’): symptoomverbetering, functioneren, welzijn, fysiologische parameters (bv bloeddruk), pijncontrole, minder nevenwerkingen en complicaties; via: Proximale uitkomsten: wederzijds begrip, meer zicht op opvattingen en emoties van pt en er beter op inspelen, minder gezondheids-gerelateerde angst, steun en vertrouwen, motivatie, patiënttevredenheid,… Intermediaire uitkomsten: therapietrouw, zelfzorg en zelfmanagement, betere D/ Minder klachten en rechtzaken Dit is een wetenschappelijke onderbouwing waarom goede communicatie zo belangrijk is. Distale redenen: leidt tot betere behandeling Meer symptoomverbetering Beter functioneren Beter voelen Betere parameters Minder complicaties, nevenwerking Proximale uitkomsten Meer wederzijds begrip Meer zicht op emoties van pat. Meer tevreden… Intermediair Hoe bij distale uitkomsten komen? Via proximaal Via intermediair Betere diagnose: omdat pat. meer open is, meer vertelt.

18 Wat is goede communicatie?
Informatie op maat geven: inhoudelijk geïndividualiseerd + taalgebruik + gedoseerd (tempo / hoeveelheid) – instrumenteel gedrag Afstemming (patient centered): noden, capaciteiten Check begrip (laten herhalen) + opvattingen + verwachtingen + emoties – affectief gedrag Herhaal + ook op papier Verbaal en non-verbaal Attitude: cf niet-specifieke factoren, (gevoel geven) tijd nemen voor pt Tijd nemen voor pt. lukt niet altijd  we moeten pt. vooral gevoel geven dat we voldoende tijd geven. Arts moet detecteren wat pat. niet over zijn lippen kan krijgen.

19 Doel van arts-patiënt communicatie
Ontwikkelen van goede arts-patiëntrelatie Informatie-uitwisseling Gemeenschappelijke medische besluitvorming op basis van gedeelde of afgestemde ziekte-opvatting 3 belangrijke doelen Relatie ontwikkelen Informatie Gemeenschappelijk besluitvorming.

20 Arts-patiëntrelatie Succes van behandeling hangt deels af van ‘niet-specifieke factoren’ of interactievariabelen: respect, steun, empathie, aandacht, niet- oordelende houding (aanvaard voelen), betrokkenheid en zorg (‘care’), vertrouwen, hoop,...: cf placebo-effect in brede zin Placebo voorschrijven? Beter placebo-effect optimaliseren in vertrouwensrelatie Vertrouwensrelatie - therapeutische alliantie – partnerschap Hulpverlener als expert van ziekte en behandeling, patiënt als expert van zijn beleving, zijn lichaam en geschiedenis Wanneer men niets doet: we zien toch verbetering: spontane beterschap als effect van de tijd Pat. die opvolging krijgt: hierin spelen niet-specifieke factoren mee. Er wordt gevraagd naar de pijn enz. We zetten alle interactiefactoren in gang. Duidelijke pijndaling Groep die placebo krijgt: nog iets meer pijndaling. Placebo-effect: hoop en verwachting dat wat we nemen een actief product is, werkt verbeterend. Pt. weet dat de kans bestaat dat het placebo is, maar de hoop heeft extra effect!  pijndaling. In brede zin: zowel opvolging + pil  dit effect is veel groter. In enge zin: effect van enkel de pil Groep die actief product krijgt: er is een farmacologische betekenis nu. Kunnen we placebo voorschrijven aan patiënt?  dit is niet goed voor vertrouwensrelatie. We liegen de pt. iets voor. We kunnen beter placebo-effect optimaliseren door niet-specifieke factoren en hoop te geven aan pt. Als we dan toch iets voorschrijven: eerder iets baadt het niet dan schaadt het niet (vb. omega 3 VZ) en niet zomaar iets wat helemaal niet werkt. Pt. is enige die echt weet hoe het voelt om de ziekte te hebben!

21 Vat samen voor patiënt, formuleer werkdiagnose
Arts-patiëntrelatie Asymmetrie, maar evolutie van paternalisme naar gezamenlijke besluitvorming (‘shared decision making’) – overlegmodel: Vat samen voor patiënt, formuleer werkdiagnose Vraag naar ideeën/belevingen bij patiënt - afstemming Aansluiting? Nee? Exploreer en pas aan! Ja? Verder! Asymmetrie: pt. betaalt arts; pt. vertelt aan arts Maar we zien een duidelijke evolutie naar shared decision making model. We moeten zorgen dat we iets formuleren waarin we ons beide kunnen vinden!

22 Arts-patiëntrelatie: afstand - nabijheid
Een zekere afstand is noodzakelijke voorwaarde om effectief te zijn als hulpverlener Te weinig afstand: vertroebelt het oordeelsvermogen (bv. familie); zachte heelmeesters… Maar als nabij en betrokken beleefd worden door patiënt = ook noodzakelijke voorwaarde (empathie) Moeilijk evenwicht – flexibiliteit in functie van pt en omstandigheden Evenwicht zoeken tussen afstand en nabijheid. We moeten nabij en betrokken zijn, de pt. moet dit voelen! Maar te weinig afstand beïnvloedt oordeelsvermogen. Vb. familie  overbezorgdheid.

23 Informatie-uitwisseling
Patient-centered maar in evenwicht met doctor-centered benadering Veel informatie gegeven door arts wordt vergeten! Redenen: stressreactie, angst, aandacht, ontkenning,… Patient-centered: pat. moet alle redenen waarom hij naar dokter komt kunnen uiten: zowel symptomen of emoties. Compleet patient-centered = onmogelijk  dokter moet ndz. informatie over pat. te weten komen Informatie die arts geeft moet begrepen worden en ook gebruikt worden! Wat de pat. hoort, hangt vaak ook af van hun vooraf bestaande geloof en begrip. Controleren: pat. moet in eigen woorden zeggen wat arts gezegd heeft  dit wordt zelden gedaan Deze zaken kunnen het moeilijker maken om informatie te onthouden.

24 Rekening houden met agenda van arts en pt.  communicatie!

25 Gemeenschappelijke medische besluitvorming
Shared decision making: Minimum 2 ‘deelnemers’ Beide partijen delen de relevante informatie Beide partijen zijn betrokken bij besluitvorming, maar verhouding kan verschillen in functie van patiënt / de te nemen beslissing Er wordt uiteindelijk een beslissing genomen waarmee beide partijen instemmen Deelnemers: altijd arts & pat., maar er kunnen ook nog anderen aanwezig zijn: vb. partner, advocaat, andere arts… Arts geeft informatie over behandeling om zo informed consent te ‘bekomen’. Maar pat. moet informatie geven over zijn mogelijkheden en beperkingen. Soms (vaak) heeft pat. ook zelf behandelingsmogelijkheden opgezocht. Beide partijen betrokken  maar shared decision making betekent niet automatisch 50/50  variatie in aandeel van arts en pt. Sommige pt. vinden dit angstig om zelf inspraak te hebben in beslissing. We moeten hierbij rekening houden met proces en outcome van de beslissing.

26 Gemeenschappelijke medische besluitvorming
Patiëntvoorkeur? Belang van vaardigheid van de arts om voorkeur van de patiënt te detecteren en besluitvorming hierop af te stemmen In de praktijk? Zelden alle 4 criteria vervuld (cf box 17.1) – belang van tijd, assumpties van arts,…

27 Communicatie in de medische praktijk
Vrouwen: meer patient-centered in affectieve afstemming en gemeenschappelijke besluitvorming; pt delen bij vrouwelijke artsen meer informatie (instrumenteel + affectief) Training communicatievaardigheden werkt Bij vrouwelijke artsen zullen pt. meer informatie delen! Vrouwelijke psychiaters lijken beter te zijn in compromis maken met pt. In andere disciplines (vb. gynaecologie) zien we wel dat mannen dit beter doen! Instrumenteel gedrag: uitwisseling van feiten Affectief gedrag: delen van emoties  hier wordt vaak niet genoeg aandacht aan besteed.

28 Communicatie over risico
Rationele beslissingen? Bias en vertekening Relatief risico: populatie, moeilijker op individueel vlak Absoluut risico: relevanter op individueel vlak, moeilijk te berekenen Betrouwbaarheidsintervallen: vaak te complex Waarschijnlijkheden en statisitiek: vaak begripsproblemen Zelfs als begrip: vaak onrealistisch optimisme R/ overtuigen van ernst / reële karakter van risico’s (shock? + info) Te weinig angst: onvoldoende motivatie voor aangepast gedrag Te veel angst: risico defensieve vermijding om risico in te zien Er zijn veel barrières in het bereiken van de patiënt die risico’s begrijpt: pat. verwerkt informatie die hij ontvangt anders obv kennis, geloof en voorkeuren. Er zijn veel mogelijke manieren om risico’s uit te drukken Relatief risico: vgl. kans op AD tussen persoon blootgesteld aan risicofactoren en persoon niet blootgesteld (vb. al dan niet roken & longkanker) Absoluut risico: vb. als u blijft roken: 20% kans op longkanker op latere leeftijd BI: zowel bij relatief als absoluut  dit maakt het moeilijker voor de pat. om het te begrijpen Belangrijk dat pat. de risico’s begrijpt  als dit niet het geval is, verhindert dit de shared decision making Emotionele respons op risico-informatie Zelfs wanneer pat. het begrijpt heeft hij het soms moeilijk om dit toe te passen op zichzelf. Pat. vindt vaak ‘uitzonderingen’ op het risico en vinden dat een excuus om hun gedrag voort te zetten (vb. oma heeft heel haar leven gerookt en leefde tot haar 94e) We zien vaak een onrealistisch optimisme: pat. vindt het minder waarschijnlijk dat hij een gevolg krijgt van zijn risicogedrag en meer waarschijnlijk dat er een positieve outcome zal zijn. Dit doet de kans op gedragsverandering dalen. Wanneer shock-effect te groot: pat. wilt niet nadenken over zijn risicogedrag omdat ze niet willen denken over de desastreuze gevolgen  defensieve vermijding

29 Het gesprek met de patiënt
Hfdst 18

30 Verbale communicatie Inhoud (wat?) en vorm (hoe?)
Interpretatie van inhoud = beïnvloed door vorm van spraak (bv toon), context, non-verbaal gedrag, verwachtingen, vroegere ervaringen en kennis,… Coderen (risico ambigu) – boodschap / transmissie (noise – ruis) – decoderen (misinterpretatie) Gesloten vragen: specifieke, maar beperkte informatie ~ doctor- centered Open vragen: wat belangrijk is voor pt + emotie, beleving, opvattingen ~ patient centered; nadeel: niet gericht Wat we zeggen en hoe we het zeggen Perceptie is niet alleen stimulus gedreven, maar ook vanuit eigen interpretatiekader en vroegere ervaringen. Er kunnen misverstanden verstaan op verschillende vlakken Coderen: we gaan dingen in woorden gieten, dit kan ambigu zijn, misleidend. Transmissie: er kan moeite zijn om te boodschap to horen Decoderen: we kunnen misbegrepen worden. Gesloten vragen  vaak weinig informatie bekomen, maar wel zeer specifieke informatie. Open vragen  opvattingen van de pt. Dit is patient-centered model.

31 Verbale communicatie Balans open / gesloten: funnel approach – open to closed cone Vermijd meerdere vragen in 1 en sturende vragen Vorm: toon (bv sarcastisch), toonhoogte, snelheid, pauzes, zuchtend,… Vorm geeft beeld van emoties en stemming Vorm kan je gebruiken om emoties van pt te beïnvloeden: bv trage, diepere stem kalmeert Funnel approach: beginnen met open vragen en daarna focussen op probleem en meer gerichte & gesloten vragen. Multipele vragen vermijden: 2 of meer vragen 1 in vermijden  pt. antwoordt meestal maar op één. Neutrale vragen stellen: ‘ge hebt toch geen pijn in uw benen?’  ‘Heb je soms last in je benen?’  sturende vragen vermijden. Bij de eerste zin moeten we de arts en tegenspreken en dat is voor de pt. moeilijk. Vorm van de stem van de pt. Snel, hoge toon  arousal, A, opwinding Traag: depressief Wanneer we merken dat pt. onrustig is  traag en dieper spreken: zo kunnen we pt. kalmeren

32 Non-verbale communicatie
Domineert vaak verbale Gelaatsuitdrukking: stemming en emotie Oogbewegingen en oogcontact (contact, aandacht, depressie,…): balans Ruimtelijk gedrag: persoonlijke ruimte (rol cultuur, psychopathologie): balans (bureau, scherm) en tact bij lichamelijk onderzoek (KO) Houding: open, gericht naar pt, naar voren leunend, ontspannen / spiegelen Aanraking: steunend: kan krachtig zijn, maar delicaat + in KO (binnen grenzen, aangepast, patiënt: controle en in zijn belang) Gelaatsuitdrukking Oogbewegingen We kijken meer naar mensen die we leuk vinden Frequent/langdurig oogcontact  teken van aandacht Weinig oogcontact: vermijding, emotionele problemen Zeer lang oogcontact kan als intimiderend of agressief worden geïnterpreteerd. Ruimtelijk gedrag Persoonlijke ruimte: hoe dicht mag iemand in je buurt komen?  te dicht kan intimiderend zijn. Afhankelijk van cultuur en bep. pathologieën (vb. schizofrenie  meer ruimte nodig) Bureau/computerscherm  kunnen barrière vormen tussen arts en pt. Tact bij KO is van groot belang.  intieme zone van de pt.! Ruimte die persoon nodig heeft is niet bij iedereen dezelfde  we moeten onze pt. aanvoelen! Houding  deze houding doet gevoel van empathie ↑ Aanraking Grote verschillen in wat personen hiervan vinden, of ze dit acceptabel vinden. Bij KO Afgebakend Aangepast aan omstandigheden Pt. moet gevoel hebben van controle over aanraking Moet in belang van de pt., niet de arts

33 Het gesprek met de patiënt
Het klinisch interview, het (klinisch) consult, de consultatie Arts-patiënt model / agenda: cf vorig hoofdstuk Voldoende aandacht voor agenda, opvattingen en zorgen van patiënt: minder onderzoeken, verwijzingen, klachten, rechtzaken; meer pt-tevredenheid en meer bereidheid om gevoelige onderwerpen te bespreken Nadruk op samenwerking, alliantie, integratie, gemeenschappelijke ziektetheorie (D/), besluitvorming en planning: meer effectieve zorg  leidt ook tot therapietrouw ↑ Calgary-Cambridge model Rekening houden met Arts moet D/ stellen  vragen stellen over symptomen, evt. KO, DD Pt.: wat de bezorgdheid van pt. over ziekte is Tevredenheid pt. ↑ Verbetering van de zorg: gunstige effecten

34 Calgary-Cambridge model
Meer nadruk op structuur van gesprek / vaardigheden voor elk stadium (1) Initiatie van de sessie Reden voor consultatie identificeren Belangrijk jezelf voor te stellen Skills: zie volgende slide Hoe maximale informatie over pt.?  open vragen & aandachtig (actief) luisteren naar pt.

35 Calgary-Cambridge model

36 Actief luisteren (cf motiverende gespreksvoering)
Verbale en non-verbale aanmoediging Aandachtige stilte Reflecteren (echoën) Parafraseren luisteren, antwoorden van de pt. vergemakkelijken en cues van de pt. oppikken Aanmoediging Zowel non-verbaal als verbaal (uhu, ik snap het, vertel verder…) Pt. vertrouwen geven om te blijven vertellen Neutrale commentaar geven: vb. niet ‘goed…’ Stiltes Even pauze laten wanneer pt. stopt met spreken voor je als arts begint te spreken Vele artsen vinden dit ongemakkelijk Reflecteren (echo) Laatste woorden van pt. herhalen Aanmoediging om te blijven praten of uit te breiden Parafraseren In eigen woorden herhalen wat pt. zei Eerder ‘verscherpen’ wat pt. zegt, dan controleren of je het begrepen hebt Eerder controleren of je het juist geïnterpreteerd hebt

37 Informatie verzamelen (anamnese)
Verdere exploratie van het probleem Begrijpen van perspectief van de pt. Structuur geven aan de consultatie

38 Lichamelijk onderzoek (KO)

39 Uitleg en planning Gesprek beëindigen
Zie vorig hoofdstuk Gesprek beëindigen (4) Uitleg en planning Juiste hoeveelheid en type informatie Helpen pt. informatie te onthouden en begrijpen Gemeenschappelijke besluitvorming (5) Gesprek beëindigen Opsommen wat besproken en afgesproken is Kijken of pt. hiermee akkoord is en dat ook zo begrijpt safety netting: vertellen wat pt. moet doen als hij bep. symptomen krijgt of als behandeling niet werkt Vragen of er nog iets is wat pt. wil bespreken & ‘afscheid’ nemen Vaak nieuw probleem bij afsluiten! Meestal is pt. hier het meest bezorgd over. Nieuw probleem bij afsluiten: eventueel nieuwe afspraak

40 Gesprek met kwade patiënt
Kwaadheid = emotie; agressie = gedrag Bron van kwaadheid – bliksemafleider Mogelijke reacties van arts: Negeren – doen alsof er niets aan de hand is Zelf ook kwaad worden contraproductief Sussen – kalmeren Kwaadheid erkennen, benoemen, exploreren (bron), empathiseren, ontmijnen (spijt – sorry: betekent niet ndz. dat arts zijn ‘fout ‘ erkent) Kwaadheid staat gesprek en anamnese in de weg Kwaadheid en agressie gaan niet altijd samen. Agressie is gedrag dat volgt op een attack. Kwaadheid gaat echter vaak gepaard met zo’n attack en dus ook met agressie. Het kan lijken of de pt. kwaad is op de arts, maar dit is niet altijd de échte reden: vaak ziekte, frustratie, disability. Verschillende veel voorkomende onderliggende redenen voor kwaadheid Gekwetst, in de steek gelaten voelen Woede vaak op een bep. persoon of een groep personen Gaat vaak gepaard met huilen Gebroken regels We hebben onze eigen ‘regels’ over hoe we vinden dat iemand zich moet gedragen. Wanneer deze gebroken worden, worden we boos. Vb. arts die afspraak afbelt of zeer lange wachttijd Goal frustration Wanneer we ons doel niet kunnen bereiken (is vaak gevolg van ziekte)  frustratie & woede

41 Gesprek met angstige patiënt
Angst is normale reactie op bedreiging van ziekte of verwonding Hypervigilant en inflexibel in coping stategieën Geruststelling alleen werkt onvoldoende Spraak en lichaamstaal gebruiken Angst erkennen en exploreren (bron), empathiseren Bedreiging verminderen: nauwkeurige informatie en betrekken bij planning (controlegevoel) Veiligheid(sgevoel) verhogen: genomen voorzorgen, monitoring,… Relaxatietechnieken Angstige pt. heeft het zeer moeilijk met onverwachte situaties, symptomen of slecht nieuws. Spraak en lichaamstaal: open houding, traag sspreken Angst erkennen Angst exploreren (focussen  waar precies maak je je zorgen over?) Empathiseren  steun bieden Bedreiging zo klein mogelijk maken: informeren (niet gewoon zeggen: maak je geen zorgen) + pt. controlegevoel geven Gevoel van veiligheid ↑: mbv meer informatie Vrees en paniek zijn extreme vormen van angst  andere aanpak nodig: veel steun, empathie, trigger voor angst proberen weg te nemen, zelf kalm blijven, evt. afleiding (op gepaste moment!)

42 Gesprek met patiënt is crisis
Paniek, ontreddering, overspoeling, shock, inzinking, aanhoudend wenen,… ~ distress Privacy, rustige omgeving, weg van uitlokkende factor Steun en empathie (maar gedoseerd), aanwezigheid, afleiding (nadruk op praktische, feiten, gebuertenissen: focus weg van (overspoelende) gevoelens) Hulpbronnen aanspreken: partner, familie Soms kalmeermiddel Tijdelijk geen informatie-uitwisseling, geen belisssingen Situatie waarin pt. niet kan stoppen met wenen Het heeft geen zin tegen de pt. te zeggen: stop met wenen (pt. denkt dat ze niet upset mogen zijn of dat ze geen reden hebben om te huilen) Te veel empathie kan leiden tot meer crisis omdat empathie kan zorgen voor een blijven focussen op deze kritieke gevoelens. Dan moeten we proberen te focussen op gebeurtenissen die de crisis doen ↓

43 Slechtnieuwsgesprek Slecht nieuws is heel individueel bepaald
Belangrijke factoren volgens onderzoek: Arts moet zijn: vriendelijk, zelfzeker, gevoelig, zorgvuldig en zorgend; (ook emotioneel) betrokken (mogelijk zelfs aangedaan) en bezorgd Duidelijk, eenvoudige bewoordingen en tijd voor gesprek en vragen Rustige setting met privacy Afstemming, aandacht, herhalen in eigen woorden Partner of vertrouwenspersoon

44 Slechtnieuwsgesprek Setting voorbereiden: ongestoord, geïnformeerd, tijd, privacy Check kennis, perceptie van pt (afstemmen) Check: wat / hoeveel wil pt weten? Geef onomwonden en duidelijk het slechte nieuws, ev ingeleid en gedoseerd Erken emotionele reactie, empathiseer en steun Ingaan op vragen Vat samen, herhaal en kom strategie overeen (realistische hoop) Snel vervolggesprek (bv vragen laten opschrijven, partner mee, herhalen,…) Hoe slecht nieuws geven?  SPIKES Setting up Vertellen van dit nieuws moet goed worden voorbereid Patient’s perception Wat weet pt. al? Information needed Hoeveel wilt pt. weten over D/, prognose en R/? Knowledge given Inleiden: vb. het is geen goed nieuws waarop we gehoopt hadden + pauze  pt. kan zich voorbereiden op slecht nieuws Duidelijk verwoorden, onomwonden ! Taalgebruik (vb. test was positief  u hebt inderdaad de ziekte, maar heeft vreemde bijklank voor pt.) Emotional response Erken de emoties en toon empathie Summarising & strategy Vat kort de belangrijkste dingen samen Strategie  plannen, realistische hoop  focus op volgende stappen.