De aanpak van slapeloosheid

Presentatie over: "De aanpak van slapeloosheid"— Transcript van de presentatie:

1 De aanpak van slapeloosheid
Februari 2011

2 vzw FARMAKA asbl  Onafhankelijk centrum voor geneesmiddeleninformatie
22/11/10 vzw FARMAKA asbl  Onafhankelijk centrum voor geneesmiddeleninformatie WZC-formularium Geneesmiddelenbrief Transparantiefiches BCFI Systematisch literatuuronderzoek Consensusvergadering RIZIV Artsenbezoekers Birgit Muylle Bart Evens Josée Goyen Geert Vergote Abdelbari Baitar Karijn Van den Maagdenberg Beatrijs D’Hooghe Marieke Lobeau Thérèse Leroy Annick Nonneman Sophie Lacroix Nathalie Pinckaers Clarisse Vanvolsem Catherine Veys Isabelle De Ruyck Myriam Verhaeghen Sybille de Schaetzen Catherine Devillers

3 Doelstellingen Kritische attitude t.a.v. verschillende bronnen met wetenschappelijke informatie Voorstellen van informatie waarbij zowel de methodologie van de EBM als de toepassing ervan in de praktijk van de huisarts betreffende het huisartsgeneeskundig thema aan bod komt. Voorschrijfgedrag bevorderen gebaseerd op wetenschappelijke bewijskracht.

4 Best research evidence Patient values and circumstances
“Evidence based medicine” Best research evidence Clinical Expertise EBM Patient values and circumstances Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patient’s unique values and circumstances Straus 2005

5 Methodologie Cochrane library + Clinical Evidence RCT + SR + MA
ISDB bronnen Tijdschriften onafhankelijk van de commerciële sector Laatste vijf jaar van de zes grote tijdschriften NEJM, Lancet, JAMA, BMJ, An. Int. Med., Arch. Int. Med. Laatste vijf jaar van tijdschriften die studieresultaten becommentariëren Folia Pharmacotherapeutica, Evidence Based Medicine, ACP Journal Club, Minerva, … Controle van informatie via klinische praktische richtlijnen Guidelines HAS, Prodigy,… Hulpmiddelenboek voor huisartsen, Federale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005 Advies van belgische experten

6 De aanpak van slapeloosheid
Inhoud Patiënt die geen slaapmiddel neemt Niet-medicamenteuze aanpak Geneesmidddelenvoorschrift Patiënt die een slaapmiddel neemt Afbouw Transparantiefiche “De aanpak van slapeloosheid” februari 2010 Aanbeveling Domus Medica 2005 Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne

7 Insomnia Definitie Insomnia
= subjectief probleem met inslapen, met doorslapen of met te vroeg wakker worden, of probleem van een onvoldoende herstellende slaap, ondanks gunstige omstandigheden om te slapen + verstoord functioneren overdag Insomnia ↔ Pseudo-insomnia = indien geen hinder overdag Primaire insomnia : geen duidelijke oorzaak gekend Secundaire insomnia of insomnia met comorbiditeit Specifieke slaapaandoeningen: slaapapneu, narcolepsie, Restless Legs Syndrome, Periodic Limbs Movement Disorder

8 Insomnia Natuurlijk verloop Beperkte gegevens
Lage kans op spontane remissie Mogelijk herval Gaat gepaard met Problemen op vlak van functioneren thuis en op het werk (waarvan absenteïsme) Verkeersongevallen Arbeidsongevallen Psychiatrische problemen: angst, dementie, depressie Verslaving CKS 2009, NIH 2005, Aanbeveling Domus Medica 2005, Sateia 2004, Montgomery CE 2009

9 Patiënt die geen slaapmiddel gebruikt

10 Anamnese Drie doelstellingen → Drie stappen, 11 vragen
Slaapwaakpatroon? Functioneren overdag? Echte slapeloosheid ? of pseudo-insomnia? Idee over de oorzaak? Verwachtingen over de aanpak? < of > 3 weken? Vorige pogingen? Slaapanamnese ↔ exploratie ideeën & verwachtingen patiënt Ernstige of levensbedreigende, maar behandelbare aandoeningen Andere aandoeningen Differentiële diagnose Aanbeveling Domus Medica 2005

11 Drie doelstellingen → Drie stappen, 11 vragen
Anamnese Drie doelstellingen → Drie stappen, 11 vragen Duur van het inslapen? Wakker worden ‘s nachts? Frequentie? Duur gemiddelde nacht? Gevolgen voor het functioneren overdag? NEE Pseudo-insomnia - JA Echte slapeloosheid Ernst? Heeft de patiënt zelf een idee over de oorzaak van zijn slapeloosheid? Potentiële stress, onderhoudende factoren, waarvan conditionering, mogelijke foutieve ideeën Verwachtingen over de aanpak? Aandacht vragen, therapeutisch advies, slaapmiddel < 3 wk? Kortdurend, acuut > 3 wk? Langdurend, chronisch, ↔ conditionering Vorige pogingen? Depressie met suïcidegevaar – Specifieke slaapaandoeningen (narcolepsie, slaapapneu) – Psychose – Hyperthyreoïdie – Acute intoxicaties Andere etiologische hypotheses (in dalende volgorde van voorkomen) In de voorbije weken: psychosociale problemen? In de voorbije weken: stemmingsveranderingen, angststoornissen? Psychiatrische aandoeningen waaronder depressie Andere lichamelijke klachten? Algemene leef- en werkomstandigheden – Dag- en nachtritme, levenshygiëne Intoxicatie (psychofarmaca, illegale drugs, andere geneesmiddelen) ? Specifieke slaapaandoeningen (restless legs syndrome, periodic limb movement disorder)? Aanbeveling Domus Medica 2005

12 Diagnostisch landschap
Aanbeveling Domus Medica 2005

13 Diagnostisch landschap
Meest frequente etiologie in huisartsgeneeskunde Geen duidelijke oorzaak vastgesteld Vooral bij ouderen: Pijn, dorst, jeuk, pyrosis, hoest, nycturie, dyspneu, verstopte neus, nachtelijk zweten, hartkloppingen Hyperthyreoïdie, COPD, astma, congestief hartfalen, angina pectoris, perifeer arterieel vaatlijden, prostaathypertrofie, GORD, osteoartrose Alcohol, cafeïne, nicotine, activerende of sederende psychofarmaca, (il)legale drugs, lipofiele β-blokkers, schildklierhormonen, β-mimetica, diuretica, corticosteroïden, reserpine Aanbeveling Domus Medica 2005

14 Aanvullend onderzoek Klinisch onderzoek
In functie van anamnese: polsmeting, bloeddrukmeting of schildklierpalpatie Verder technisch onderzoek In functie van anamnese, zoals TSH-bepaling bij vermoeden van schildklierlijden Verwijzing noodzakelijk bij vermoeden van specifieke slaapaandoening (slaapapneu, narcolepsie,…) Polysomnografisch onderzoek enkel zinvol indien patiënt geen benzodiazepines neemt (kostprijs) Aanbeveling Domus Medica 2005

15 Niet-medicamenteuze aanpak

16 Niet medicamenteuze aanpak
Drie interventies Patiëntenvoorlichting Slaaphygiëne + stimuluscontrole 3 weken Dagboek Herevaluatie Als, ondanks het correct opvolgen van de aanbevelingen, na meerdere weken verandering uitblijft Verwijzen Aanbeveling Domus Medica 2005

17 Niet medicamenteuze aanpak
Patiëntenvoorlichting Bedoeling Informeren – Corrigeren van eventuele foutieve ideeën Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak  ontspanning  slaap Psychofarmaca Prevalentie Conditionering Vicieuze cirkel Aanbeveling Domus Medica 2005

18 Niet medicamenteuze aanpak
Patiëntenvoorlichting Structuur van de slaap 1 nacht = 4 – 6 slaapcycli 1 cyclus = 5 fasen Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak  ontspanning  slaap Psychofarmaca Prevalentie Conditionering Vicieuze cirkel Fase 1 – Overgang van waken naar slapen- inslapen - 10-tal minuten – Makkelijk gestoord door prikkels uit de omgeving Fase 2 – Lichte slaap - 30 minuten Fase 3 – Diepe slaap - prikkels/geluiden niet meer waargenomen Fase 4 – Diepste slaap Geleidelijk minder diepe slaap Fase 5 – REM-slaap - 10 minuten Kort wakker Nieuwe cyclus Lichamelijk herstel Geestelijk herstel Aanbeveling Domus Medica 2005

19 Niet medicamenteuze aanpak
Patiëntenvoorlichting Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak  ontspanning  slaap Psychofarmaca Prevalentie Conditionering Vicieuze cirkel Er zijn verschillende wijzen van slapen Men slaapt zoals men leeft Duur = minder belangrijk parameter dan kwaliteit 5-12 h, moyenne 7,5h In functie van activiteit overdag “ochtend- of avondmensen” “kortslapers” en “langslapers” hoeveelheid diepe slaap vergelijkbaar Ouderen Minder uren Minder diep Herhaaldelijk wakker worden (WASO) Vroeger wakker worden Aanbeveling Domus Medica 2005

20 Niet medicamenteuze aanpak
Patiëntenvoorlichting Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak  ontspanning  slaap Psychofarmaca Prevalentie Conditionering Vicieuze cirkel Slaap = natuurlijke gevolg van ontspanning Zich leren ontspannen fysiologisch & psychologisch Aanbeveling Domus Medica 2005

21 Niet medicamenteuze aanpak
Patiëntenvoorlichting Hypnotica Palliatief - Curatief Tolerantie – Gewenning – Afhankelijkheid Ongewenste effecten: alertheid, vallen, cognitie, ↘ Diepe slaap & REM-slaap Interacties & alcohol Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak  ontspanning  slaap Psychofarmaca Prevalentie Conditionering Vicieuze cirkel Alcohol ↘ Inslaapduur Wakker worden 2e helft van de nacht ↘ REM-slaap Aanbeveling Domus Medica 2005

22 Niet medicamenteuze aanpak
Patiëntenvoorlichting Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak  ontspanning  slaap Psychofarmaca Prevalentie Conditionering Vicieuze cirkel België – Enquête ≥ 15 jaar 1 persoon op 5 vermeldt slaapproblemen in de afgelopen 2 weken 1 persoon op 5 Buitenland – Personen met slaapklachten 10% heeft ook last van een verstoord functioneren overdag 10 – 15% consulteert de huisarts NIH 2005, Knuistingh 2005, Bayingana 2004 Aanbeveling Domus Medica 2005

23 Niet medicamenteuze aanpak
Patiëntenvoorlichting Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak  ontspanning  slaap Psychofarmaca Prevalentie Conditionering Vicieuze cirkel Na 2 à 3 weken Bed Neutrale stimulus Wakker liggen Negatieve stimulus Aanbeveling Domus Medica 2005

24 Niet medicamenteuze aanpak
Patiëntenvoorlichting Insomnia Gedachten & attitudes Ongerust zijn over de slapeloosheid; dramatiseren van de consequenties Slechte gewoonten Te lang in bed liggen, dutjes… Gevolgen Vermoeidheid, vermindering van de prestaties, stemmingsschommelingen,… Spanning emotioneel, cognitief, fysiologisch Structuur van de slaap Vier eerste uren Leeftijd Aantal uren Spiegel van de toestand overdag Waak  ontspanning  slaap Psychofarmaca Prevalentie Conditionering Vicieuze cirkel

25 Niet medicamenteuze aanpak
Slaaphygiëne + stimuluscontrole Afzonderlijk geen werkzaamheid aangetoond Bewezen werkzaamheid op de slaap Combineren Slaaphygiëne + stimuluscontrole Aanbeveling Domus Medica 2005

26 Niet medicamenteuze aanpak
Slaaphygiëne + stimuluscontrole Steeds op hetzelfde tijdstip opstaan Vermijden om lang wakker te liggen in bed Het bed dient alleen om te slapen of te vrijen Vermijden van dutjes overdag ↘ alcohol, cafeïne, hypnotica Geen zware maaltijden vóór het slapengaan Slaapkamer: temperatuur, verluchting, verduistering Geen inspannende activiteiten enkele uren voor het slapengaan Lichte beweging in de vooravond kan wel Lichamelijke activiteit overdag is gewenst Pas gaan slapen wanneer men zich slaperig voelt Indien niet in slaap na minuten  andere kamer nuttige, ontspannende of vervelende activiteit (op voorhand aan denken) Pas terug naar bed als men zich slaperig voelt Indien nodig procedure herhalen Aanbeveling Domus Medica 2005

27 Niet-medicamenteuze aanpak
Drie interventies Patiëntenvoorlichting Slaaphygiëne + stimuluscontrole 3 weken Dagboek Herevaluatie Als, ondanks het correct opvolgen van de aanbevelingen, na meerdere weken verandering uitblijft Verwijzen Aanbeveling Domus Medica 2005

28 Niet medicamenteuze aanpak
Verwijzen Diagnostisch Polysomnografie geen BZD! Therapeutisch Cognitieve gedragstherapie CGT Aanbeveling Domus Medica 2005

29 Niet medicamenteuze aanpak
Cognitieve gedragstherapie – CGT Bewezen positief effect op slaap Volwassenen en ouderen Vaak combinatie van educatieve en motivationele interventies Matige tot grote verbetering t.o.v. controlegroep (meta-analyse & RCT’s) Geen aanwijzingen dat bepaalde technieken beter werken dan andere Versus hypnotica: Minstens evenveel effect, en effect beter behouden op langer termijn (RCT’s) Tijdelijk combineren met hypnotica? (RCT’s) Kan op korte termijn werkzamer zijn dan monotherapie Op lange termijn kunnen hypnotica het effect van CGT verminderen Transparantiefiche “De aanpak van slapeloosheid” februari 2010

30 Niet medicamenteuze aanpak
Cognitieve gedragstherapie – CGT Onderzochte technieken (RCT’s) Patiëntenvoorlichting Slaaphygiëne Stimuluscontrole Relaxatie Slaaprestrictie Paradoxale behandeling Cognitieve therapie Gedragstherapie CGT Individueel of in groep Monotherapie of combinatie WIE? Kinesisten Gedragstherapeuten Hypnotherapeuten Privé Centra voor Algemeen Welzijnswerk Centra Geestelijke Gezondheidszorg Slaapcursus Internet Voorkeur patiënt Aanvaardbaarheid Beschikbaarheid in de regio Transparantiefiche “De aanpak van slapeloosheid” februari 2010 Aanbeveling Domus Medica 2005

31 Evidentie - Volwassenen
CGT vs controlegroep Interventie Populatie Eindpunt Effect N MA CGT (relaxatie, gedragsT, CGT) vs Geen behandeling Volwassen Middelbare leeftijd Slaapkwaliteit (ZR) Matig tot groot 23 Inslaapduur (ZR) Frequentie wakker worden (ZR) Slaapefficiëntie(ZR) Enkel met gedragsT en CGT Functioneren overdag Niet vermeld Totale duur (ZR) Niet-significant MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek CGT = Cognitieve Gedragstherapie; gedragsT = Gedragstherapie; Slaapefficiëntie berekend met de slaapefficiëntie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficiëntie = een SEI van 80 tot 90 ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT) voor een meta-analyse Irwin 2006

32 Evidentie - Volwassenen
CGT vs hypnotica Interventie Populatie Eindpunt Effect n RCT CGT (2x/wk, 8 wk) vs temazepam 7,5mg, ↗ t.e.m. 30mg, en na 6 weken, ↘ t.e.m. 15mg CGT + temazepam Placebo Inslaapduur (ZR en PSG) Einde behandeling Groter met temazepam (vs combinatie) Na 3 en 8 maanden Groter met CGT (vs combinatie) 71 Totale slaapduur (ZR en PSG) % reponders (inslaapduur < 30min en slaapefficiëntie ≥ 85% Geen significant verschil (CGT vs temazepam) Functioneren overdag RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Slaapefficiëntie berekend met de slaapefficiëntie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficiëntie = een SEI van 80 tot 90 ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patiënten Wu 2006

33 Evidentie - Volwassenen
CGT vs hypnotica Interventie Populatie Eindpunt Effect n RCT Zolpidem 4 wk, gevolgd door afbouw over 4 wk vs CGT (educatie, relaxatie) Combinatie Placebo Jongvolwassenen en middelbare leeftijd Tijdens de behandeling 63 Inslaapduur (ZR) CGT werkzamer dan zolpidem of placebo Efficiëntie (ZR) Bij het stopzetten van de behandeling Behoud van effect met CGT Achteruitgang in de geboekte winst met zolpidem RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Zolpidem = Stilnoct® en generieken Slaapefficiëntie berekend met de slaapefficiëntie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficiëntie = een SEI van 80 tot 90 ZR = zelfrapportering n = totaal aantal patiënten voor deze RCT’s Jacobs 2004

34 Evidentie - Volwassenen
CGT + hypnotica vs monotherapie Interventie Duur Populatie Eindpunt Effect n RCT CGT (1x/wk) vs CGT (1x/wk) + zolpidem 10mg 1x/d 6 wk behandeling Volwassen Gemiddeld 50 jaar Einde behandeling 160 % responders 60% (CGT) vs 61% Niet-significant verschil % personen in remissie Niet-significant verschil ts beide groepen Inslaapduur (ZR en PSG) WASO (ZR en PSG) Totale slaapduur (PSG) Totale slaapduur (ZR) Zolpidem: ↘ 6 min CGT + zolpidem: ↗ 10 min % patiënten waarvan situatie verbeterd was (onafhankelijke beoordelaar) RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek CGT = Cognitieve Gedragstherapie Zolpidem = Stilnoct® en generieken WASO = wake after sleep onset (tijd dat de patiënt wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patiënten voor deze RCT’s Morin 2009

35 Evidentie - Ouderen CGT vs controlegroep Interventie Duur Populatie
Eindpunt Effect N/n MA CGT Studies max 1 jaar Ouderen gemiddeld 66 jaar Inslaapduur Niet-significant 6/282 WASO (ZR en PSG) SS tot 3 mnd (↘ min) Totale slaapduur Tegenstrijdige bevindingen Slaapefficiëntie Pittsburgh Sleep Quality Index (0 -21) Gemiddeld scoreverschil: 2,8 Groter effect interventie Restrictie vs Controle of placebo niet-med Ouderen Gemiddeld ≥ 60 jaar Meerdere criteria waarvan Inslaapduur, Totale duur, efficiëntie, WASO, … Matig tot groot 3/254 CGT (kort of lang, indiv of groep) Wachtlijst of placebo niet-med of placebo med Groot 7/316 MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek CGT = Cognitieve Gedragstherapie; Indiv = individueel Slaapefficiëntie berekend met de slaapefficiëntie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met Doorgaans voldoende slaapefficiëntie = een SEI van 80 tot 90 WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patiënt wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT) voor een meta-analyse; n = totaal aantal patiënten voor deze RCT’s Montgomery 2003, Partonen 2003, Mc Curry 2007

36 Evidentie - Ouderen CGT vs controlegroep Interventie Duur Populatie
Eindpunt Effect n RCT CGT kortdurend (2 sessies 45 min) vs Informatieoverdracht 4 wk behandeling Ouderen gemiddelde lft 70 jaar Remissie Statistisch significant 53% patiënten CGT vs 17% 35 CGT (slaapmedicatie niet wijzigen tijdens interventie) Placebo biofeedback 50-85 jaar slapeloos ondanks chronisch gebruik slaapmedicatie Inslaapduur Matig 19 CGT vs 31 min 47 WASO 26 CGT vs 38 min Slaapefficiëntie Groot 87% CGT vs 79% Functioneren overdag Niet-significant RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek CGT = Cognitieve Gedragstherapie; Ind = séance individuelle Slaapefficiëntie berekend met de slaapefficiëntie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met 100. Doorgaans voldoende slaapefficiëntie = een SEI van 80 tot 90 WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patiënt wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patiënten Germain 2006, Soeffing 2008

37 Evidentie - Ouderen CGT vs hypnotica Interventie Populatie Eindpunt
Effect n RCT CGT (slaaphygiëne, stimuluscontrole, slaaprestrictie et cognitieve therapie) vs Zopiclone 7.5 mg of Placebo > 55 jaar Chronische insomnia Diepe slaap (PSG) Einde acute fase en na 6 mnd Langere duur met CGT 46 WASO (PSG) Grotere afname met CGT Totale slaapduur (PSG) Geen significant verschil Slaapefficiëntie Einde acute fase Na 6 mnd Groter met CGT Zelfgerapporteerde criteria Geen significant verschil tussen de drie groepen RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Zopiclone = Imovane® en generieken Slaapefficiëntie berekend met de slaapefficiëntie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met Doorgaans voldoende slaapefficiëntie = een SEI van 80 tot 90 WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patiënt wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patiënten Sivertsen 2006

38 Mensen met insomnia slapen meer dan dat ze denken
Evidentie - Ouderen CGT vs hypnotica Mensen met insomnia slapen meer dan dat ze denken Sivertsen 2006

39 Mensen met insomnia blijven minder lang wakker dan dat ze denken
Evidentie - Ouderen CGT vs hypnotica Mensen met insomnia blijven minder lang wakker dan dat ze denken Sivertsen 2006

40 Indien nodig verhoogd tot max 30 mg
Evidentie - Ouderen CGT + hypnotica vs monotherapie Interventie Duur Populatie Eindpunt Effect n RCT CGT (educatie, slaaphygiëne, stimuluscontrole, slaaprestrictie, cognitieve therapie) vs temazepam 7,5 mg min 2x/wk Indien nodig verhoogd tot max 30 mg Associatie Placebo 8 wk behandeling Studieduur: 24 mnd > 55 jaar Gmd 65 jr Onmiddellijk na 8 wk behandeling 78 Totale slaapduur (ZR) Totale waaktijd (ZR) Groter met combinatie (vs één of andere monotherapie) Na 2 jaar Slaapparameters CGT: behoud van verbetering Efficiëntie(ZR) Totale duur (ZR) CGT : geleidelijke verslechtering (gn statistische test voor verschil ts beide groepen) RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Rel = relaxatie; gedragsT = gedragstherapie; CGT = Cognitieve Gedragstherapie; Indiv = individueel Slaapefficiëntie berekend met de slaapefficiëntie-index (SEI) = het aantal uren effectieve slaap wordt gedeeld door het aantal uren dat men in bed doorbrengt, en vermenigvuldigd met Doorgaans voldoende slaapefficiëntie = een SEI van 80 tot 90 WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patiënt wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie NM = Niet vermeld; NS = niet-significant N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT) ; n = totaal aantal patiënten voor deze RCT’s Morin 1999

41 Geneesmiddelen- voorschrift

42 Geneesmiddelenvoorschrift
Indicatie? Etiologie – Duur – Ernst – Leeftijd Slaapmiddel overwegen indien Acuut Ernstig - Ontreddering Slaapmiddel vermijden indien Chronisch Ouderen zonder psychiatrische comorbiditeit en zonder dementie Aanbeveling Domus Medica 2005 Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne Habraken Minerva 2006

43 ↗ totale slaapduur: 1/2u - 1u per nacht
Benzodiazepine Winst… Snelle werking ↗ totale slaapduur: 1/2u - 1u per nacht … maar beperkt Tijdelijk effect, niet meer werkzaam na 1 week Geen gegevens over het functioneren overdag ↘ inslaapduur: 5 min (PSG) tot 15 min (zelfrapportering) Risico’s Ongewenste effecten Korte termijn: residueel effect (hangover), hoofdpijn, duizeligheid, nausea, moeheid, ongevallen incl. vallen, paradoxale reacties bij ouderen Lange termijn: cognitie Tolerantie – Afhankelijkheid Interacties (alcohol en middelen die het centraal zenuwstelsel onderdrukken) Risico? Veranderingen slaappatroon: ↗ lichte slaap, ↘ REM-slaap en diepe slaap Aanbeveling Domus Medica 2005, Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne, Holbrook 2000, Buscemi AHRQ 2005, Mitler 1984, Kripke 1990, Kales 1991, Roehrs 1992, Schneider-Helmert 1988, Barker 2004

44 Evidentie - Volwassenen
Benzodiazepine vs placebo Interventie Duur Populatie Eindpunt Effect N/n MA flurazepam, temazepam, midazolam, nitrazepam, estazolam, lorazepam, diazepam, brotizolam, quazepam, loprazolam, ou flunitrazepam vs placebo Studieduur 1-5 wk Primaire Insomnia Inslaapduur (ZR) grotere winst met benzo’s 14,3 min (95% BI 10,6 tot 18,0) 8/539 Inslaapduur (PSG) NS 4,2 min (95% BI –0,07 tot 9,2) 4/159 Totale slaapduur (ZR) 48,4 min (95% BI 39,6 tot 57,1) 8/566 Totale slaapduur (PSG) 61,8 min (95% BI 7,4 tot 86,2) Gedurende 1e wk behandeling 2/35 Ongewenste effecten (3-7 dagen behandeling) OR = 1.8 (95% BI 1.4 tot 2.4) 7/821 Slaperigheid overdag OR = 2.4 (95% BI 1.8 tot 3.4) 8/889 Duizeligheid OR = 2.6 (95% BI 0.7 tot 10.3) 4/326 MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie NS = niet-significant; BI = betrouwbaarheidsinterval N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT); n = totaal aantal patiënten voor deze RCT’s Holbrook 2000

45 Evidentie - Volwassenen
Benzodiazepine vs placebo Interventie Populatie Eindpunt Effect N/n MA Brotizolam, estazolam, flunitrazepam, flurazepam, lormetazepam, nitrazepam, quazepam, temazepam, ou triazolam vs Placebo Chronische insomnia (min 4 wk) Inslaapduur grotere winst met benzo’s 16,5 min (95% BI % 12,5 tot 20,5) 32/2306 Subgroepanalyse Inslaapduur (ZR) 18,3 min (95% BI % 12,4 tot 22) 25/2058 Inslaapduur (PSG) 7,1 min (95% BI 1,7 tot 12,5) 9/351 Studieduur < 4 wk 16,5 min (95% BI 12,4 tot 20,5) 30/2173 Studieduur > 4 wk (5 en 8 wk) NS 2/133 WASO (ZR en PSG) 23,1 min (95% BI 10,5 tot 35,7 min) 8/290 Totale slaapduur (ZR et PSG) 39,1 min (95% BI 27,2 tot 51 min) 17/820 MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patiënt wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT); n = totaal aantal patiënten voor deze RCT’s Buscemi AHRQ 2005

46 Evidentie - Volwassenen
Benzodiazepine vs placebo Interventie Duur Populatie Eindpunt Effect n RCT Flurazepam 30mg vs Triazolam 0,5mg placebo Studieduur 9 wk 1 wk basismeting 1 wk placebo 5 wk actieve behandeling of placebo 2 wk follow-up Chronische insomnia Gmd leeftijd ts 38 en 45 jaar Inslaapduur (ZR en PSG) NS 21 Totale slaapduur (ZR en PSG) De absolute verschillen tussen de medicatiegroepen en de placebogroep waren hoe dan ook klein en de klinische relevantie van de gevonden winst was twijfelachtig. Trend van gewenning: aan het einde van de eerste behandelingsweek, 1/2u winst in totale slaapduur voor beide BZD in vergelijking met placebo, maar winst volledig verdwenen na 2e week behandeling. Stopzetten van actieve medicatie resulteerde in rebound slapeloosheid. RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie NS = niet-significant n = totaal aantal patiënten voor deze RCT’s Mitler 1984

47 Evidentie - Volwassenen
Benzodiazepine vs placebo Interventie Duur Populatie Eindpunt Effect n RCT Flurazepam 15 mg vs Flurazepam 30 mg Midazolam 15 mg Placebo Vaste dosis Washout periode van 20 dagen 2 wk behandeling Registratie Bij de start vd studie Tijdens de behandeling 1e en 2e nacht 7e nacht 13e en 14e nacht Volwassenen 26-57j Chronische insomnia Langdurige BZD-inname gemid 13 jaar Inslaapduur (PSG) Significante verbeteringen in de eerste twee nachten, in alle groepen, ook in de placebogroep Aanvankelijke winst in actieve medicatiegroepen: NS na 1 en 2 wk vs placebogroep (behalve subjectieve slaapduur na flurazepam 30mg) 99 Inslaapduur (ZR) WASO (PSG) Slaapefficiëntie (PSG) Totale slaapduur (ZR) Cognitieve testen Verslechterd of gelijkaardig met benzo’s RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek WASO = wake after sleep onset (totale tijd dat de patiënt wakker ligt tussen het moment dat hij in slaap is gevallen en de laatste keer wakker worden); ZR = zelfrapportering; PSG = polysomnografie n = totaal aantal patiënten Kripke 1990

48 Benzodiazepine vs placebo/controle
Evidentie Benzodiazepine vs placebo/controle Hypnogram met benzodiazepine Hypnogram zonder benzodiazepine Bron slaaplabo

49 Patiënt-controle studies 17,2 mg diazepam equivalenten
Evidentie Benzodiazepine vs controle Blootstelling Duur Populatie Eindpunt Effect N/n MA Patiënt-controle studies 17,2 mg diazepam equivalenten Inname min 1 jaar Gemiddeld 9,8 jaar 21-75 jaar 41% ♂ neuropsychologische testen Significant slechter met benzo’s ES = -0,74 (tussen –1,30 en –0,42) 13/384 MA = Meta-analyse N = aantal studies; n = totaal aantal patiënten voor deze RCT’s, ES = effect size Barker 2004

50 (benzo N=21, Z-drug N=9, Chloormethiazole N=1, antihistaminicum N=1)
Evidentie - Ouderen Hypnotica vs placebo Interventie Duur Populatie Eindpunt Effect N/n MA Benzodiazepine vs Placebo Gemiddelde studieduur 16 d max 9 wkn ≥ 60 jaar Meerderheid geïnstitutionaliseerd of gehospitaliseerd Ambulant N=8 Slaapkwaliteit (ZR) ES = 0,37 (0,01 tot 0,73) 7/277 Totale slaapduur (ZR) Benzo’s: toename van 34,2 min (95% BI 16,2 tot 52,8) 8/524 Aantal keer wakker worden (ZR) Benzo’s: vermindering met 0,60 keer (95% BI -0,41 tot -0,78) 6/296 Hypnoticum (benzo N=21, Z-drug N=9, Chloormethiazole N=1, antihistaminicum N=1) Cognitieve OE (geheugenverlies, verwardheid, desoriëntatie) OR = 4,78 (95% BI 1,47 tot 15,47) 10/712 Psychomotore effecten (duizeligheid, evenwichtsverlies, vallen) NS Residueel effect («hangover» ochtendsedatie) OR = 3,82 (95% BI 1,88 tot 7,80) 7/829 Geen verschil tussen benzoreceptoragonisten en benzodiazepines voor het totaal aantal ongewenste effecten en evenmin voor ongewenste cognitieve of psychomotorische effecten MA = Meta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ZR = zelfrapportering; OE = Ongewenste effecten NS = niet-significant N = aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT); n = totaal aantal patiënten voor deze RCT’s ES = effect size Verbetering slaapkwaliteit NNT=13 (95% BI 6,7 tot 69,2) Ongewenst effect NNH=6 (95% BI 4,7 tot 7,1) Glass 2005 Habraken Minerva 2006

51 Z-drugs Alternatief voor benzodiazepines? Werkzaamheid Geen meerwaarde
Veiligheid Observaties Hallucinaties, parasomnieën Afhankelijkheid of misbruik bij psychiatrische aandoening of voorgeschiedenis van alcohol- en geneesmiddelengebruik Verkeersongevallen Ontwenningsverschijnselen Gegevens die bijkomend onderzoek vereisen ↗ risico kanker, depressie, infecties Beter? Geen overtuigend bewijs Hangover en rebound ? Tegenstrijdige gegevens Dundar 2004, Carson 2008, Lareb 2008, LRP 2000, Kripke 2008, Kripke 2007, Joya 2009

52 Lormétazépam (interm.) 1mg
Z-drugs vs benzodiazepines Intervention Durée Critère d’évaluation Résultat N/n Zolpidem vs Nitrazépam (long) 1 sem Temps endormissement Durée totale sommeil Alertheid overdag NS 2/278 Patiënten die herhaaldelijk wakker worden Faveur zolpidem 1 Rebound effect NV EI Zopiclone 5mg Lormétazépam (interm.) 1mg 5 j Faveur lormétazépam 1/54 Zopiclone 7.5mg vs 5mg 5mg vs 5mg 7.5 ou 15mg vs 5 ou 10mg 1-6 sem Total 8/658 6 N=6 NS N=1 faveur zopiclone 7.5 vs nitra 5 7 Nombre réveils Alertheid bij het wakker worden N=1 faveur zopiclone N=1 NV 2 Vigilance diurne N=4 faveur zopiclone Opmerking: Reporting bias (eindpunten op selectieve wijze gerapporteerd) en de meeste criteria worden op subjectieve wijze geëvalueerd EI = effets indésirables NV = niet vermeld; NS = non-significatif N = nombre d’essais cliniques randomisés contrôlés (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCT’s Dundar 2004

53 Z-drugs vs benzodiazepines
Intervention Durée Critère d’évaluation Résultat N/n Zolpidem 10-20mg vs Flurazépam (long) 30mg 3 sem Qualité sommeil Faveur zolpidem 1/52 Temps endormissement Geen statistische test EI Défaveur zolpidem Effet résiduel Rebond NM Zolpidem Triazolam (court) 2-4 sem Total 4/602 Durée totale sommeil Faveur zolpidem 5mg vs tria 0.125mg Pertinence clinique douteuse 1 Qualité sommeil (AR) (N=1), temps endormissement, durée totale sommeil, WASO, , efficacité sommeil (N=1) Zolpidem 10mg vs tria 0.25mg NS 2 Faveur zolpidem 10mg vs tria 0.5mg Faveur zolpidem 5-10mg vs tria mg 3 Efficacité du sommeil mesurée par index d’efficacité du sommeil (IES) = nombre d’heures de sommeil efficace divisé par nombre d’heures passées au lit, multiplié par Efficacité généralement considérée comme suffisante pour IES = 80-90 WASO = wake after sleep onset (durée des réveils après endormissement); AR = auto-rapport EI = effets indésirables NM = non-mentionné; NS = non-significatif N = nombre d’essais cliniques randomisés contrôlés (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCT’s Carson 2008

54 Z-drugs vs benzodiazepines
Intervention Durée Critère d’évaluation Résultat N/n Zopiclone vs Flurazépam (long) 7-24 j Efficacité Ten gunste van zopiclon voor 1 van de 5 gerapporteerde criteria N=4 geen verschil 5/236 Effet résiduel Faveur zopiclone 3.75mg vs flura 30mg NS si zopiclone 7.5 à 15mg 1 Rebond Faveur flura 30mg vs zopi 7.5mg 2 Triazolam (court) 2-4 sem NS 4/1733 Faveur triazolam 0.25mg vs zopi 7.5mg N=1 faveur zopiclone N=1 NS Zopiclone 7.5mg Nitrazépam (long) 5mg 1-2 sem 2/193 N=1 faveur zopiclone (chiffres NM) NM Zaléplone 2-14 j 2/172 EI EI = effets indésirables NM = non-mentionné; NS = non-significatif N = nombre d’essais cliniques randomisés contrôlés (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCT’s Carson 2008

55 Z-drugs – Effets indésirables
Risico kanker ↗ Z-drugs (n=6190) vs placebo (n=2535), RCT’s max 6 mnd, secundaire analyse FDA-gegevens 8 nieuwe gevallen van huidkanker (z-drugs) vs 0 4 patiënten met tumor met onduidelijke maligniteit (z-drugs) vs 0 patient Risico depressie ↗ Z-drugs of ramelteon (n=5535) vs placebo (n=2318), RCT’s, secundaire analyse 2,0% nieuwe gevallen depressie (hypnoticum) vs 0,9% RR=2,1 (95% BI 1,3 tot 3,3) Risico infecties ↗ Z-drugs (n=8828) vs placebo (n=4383), RCT’s gemiddelde duur 1 maand, secundaire analyse 1 op 15 gebruikers meldt een infectie (z-drugs) vs 1 sur RR=1,44 (95% BI 1,25 tot 1,64)  Bijkomend onderzoek noodzakelijk Kripke DF. Possibility that certain hypnotics might cause cancer in skin. J Sleep Res 2008;17: Kripke DF. Greater incidence of depression with hypnotic use than placebo. BMC Psychiatry 2007;7 Joya FL, Kripke DF, Loving RT et al. Meta-analyses of hypnotics and infections: eszopiclone, ramelteon, zaleplon, and zolpidem. J Clin Sleep Med 2009;5:

56 Andere producten Melatonine
Vertraagde vrijstelling bij primaire insomnia bij ouderen is werkzaam, maar beperkt Blijkt veilig bij kortdurend gebruik Niets bekend over werkzaamheid/veiligheid op lange termijn (afhankelijkheid?) Antidepressiva Nauwelijks evidentie bij primaire insomnia Eventueel bij depressie Antipsychotica Niet aangeraden Valeriaan Meest onderzochte plant: tegenstrijdige resultaten Cave: wortelextract mogelijk toxisch  R/ geregistreerd Sederende antihistaminica Beperkt bewijs voor werkzaamheid Anticholinerge effecten, slaperigheid en sufheid ! Ouderen Difenhydramine indicatie slapeloosheid bijsluiter Transparantiefiche “De aanpak van slapeloosheid” februari 2010

57 lib normale ou prolongée
Mélatonine vs placebo Intervention Durée Population Critère d’évaluation Résultat N/n SR Mélatonine lib normale ou prolongée vs Placebo Traitement court terme Insomnie primaire Adultes Temps endormissement (PSG) NS 7 > 65 ans EI Mélatonine 2mg lib prolongée placebo Traitement 3 sem Âge moyen 66 ans Qualité sommeil Min 10mm amélioration sur VAS 100mm 26% (méla) vs 15% NNT=9 1/334 Temps endormissement Diminution faveur mélatonine (8,8 min vs placebo) Qualité de vie Faveur mélatonine Durée totale sommeil 68,5 ans Qualité sommeil (VAS) 1/170 Non-mesuré WASO Vigilance matinale Mélatonine 2,5mg Suivi moyen 15 mois Maison repos 87% déments Vs placebo ↘ 8,2 min (IC à 95% 1,1 à 15,4) 1,5 an après inclusion: NS 1/189 1,5 an après inclusion: ↗20,3 min (IC à 95% 4 à 36,5) Globalement (suivi max 3,5 ans) ↗ 27 min (IC à 95% 9 à 46 Humeur Défaveur mélatonine SR = Systematic review; RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomisé contrôlé WASO = wake after sleep onset (durée des réveils après endormissement); PSG = polysomnographie; VAS = Visual Analogic Scale; NS = non-significatif N = nombre d’essais cliniques randomisés contrôlés (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCT’s Buscemi AHRQ 2004, Arznei-Telegramm 2008, Arzneimittelbrief 2008

58 Slaapmiddelen Voorschrift Duidelijk bespreken met patiënt:
Maximum 1 week Laagst effectieve dosis Symptomatische behandeling Afspreken wanneer en hoe het zal worden gestopt Benadrukken niet-medicamenteuze aanpak Rijverbod : informeren en noteren in medisch dossier Aanbeveling Domus Medica 2005 Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne

59 Patiënt die een slaapmiddel gebruikt

60 Afbouw

61 Waarom een patiënt motiveren om te stoppen?
Benzodiazepine Werkt niet beter dan placebo na 1 à 2 weken Ongewenste effecten ouderen zijn extra gevoelig Geneesmiddeleninteracties Afbouw Mogelijk (MA & RCT’s) ook bij ouderen Verbetering van de cognitieve/psychomotorische functies Hogere slaagkans bij ouderen bij combinatie met CGT De bereidheid van de patiënt om te stoppen is vaak groter dan de arts zelf denk Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne Boyce 2003, Parr 2008, Curran 2003, Habraken 1997, Baillargeon 2003, Morin 2004

62 Uitgebreide interventie
Afbouw Vier stappen ↔ motivatieproces Eenvoudig stopadvies Stopbrief Bendep-SRQ vragenlijst Minimale interventie Bij falen of bij ‘moeilijkere patiënten’ die nog een zekere mate van motivatie vertonen Uitnodiging tot extra consultatie Extra consultatie Uitgebreide interventie Omzetting naar langwerkend BZD Tijd- en afbouwschema Hulpmedicatie Regelmatige opvolging Afbouw Open houding Dialoog Falen Springplank Bij herval Motivatie-cyclus Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne

63 Succespercentage +/- 10%
Minimale interventie Eenvoudig stopadvies Folder + Bendep-SRQ Succespercentage +/- 10% Je neemt al meer dan 1 mnd slaap- of kalmeermiddelen “Wat zou je ervan denken om je gewoonte om een slaapmiddel te nemen geleidelijk aan te doorbreken? Ik zou je dat ten zeerste willen aanraden... Zonder medicatie verdergaan wordt moeilijk Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne Folder Federale Campagne

64 Uitgebreide interventie Uitnodiging tot extra consultatie
Bij falen of bij ‘moeilijkere patiënten’ die nog een zekere mate van motivatie vertonen (geëvalueerd door arts) Uitgebreide interventie Uitnodiging tot extra consultatie Extra consultatie Geef een klare en duidelijke boodschap dat u de behandeling wil wijzigen en verantwoord uw boodschap Noteer elke reactie en herhaal wat u ziet Inventariseer hinderpalen Stel de patiënt gerust, hij/zij krijgt voorschrift mee Denk je daar eens over na? Spreek datum en tijdstip af voor afspraak ICE Ideas, Concerns, Expectations slaap, slapeloosheid, slaapmiddel Psycho-educatie slaap, slaapmiddel, rebound, herval, afbouw, niet-medicamenteuze aanpak Nota Voor- en nadelen van slaapmiddelengebruik Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne

65 Informatie geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen
Afbouw Evidentie Afbouw is mogelijk, ook bij ouderen Toevoegen psychologische interventie ↗ slaagpercentage Hulpmedicatie? Geen overtuigend bewijs Equivalente dosis diazepam Bij hoge dosis: eerst het oorspronkelijk slaapmiddel verminderen tot equivalent van 20 mg diazepam compr 2 mg of magistraal Vervanging gedurende 14 dagen of geleidelijke afbouw van het slaapmiddel: patiëntprofiel (voornamelijk de leeftijd), dosis en verwachte compliance Vervanging diazepam niet aangewezen bij ouderen Informatie geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen Tijd- en afbouwschema Schriftelijk en individueel aangepast aan de patiënt Trapsgewijs ↘ 2 mg diazepam (1mg) Mogelijkheid van langer plateau 0.5 mg  stop Follow-up Hulpmiddelenboek 2006 Federale Campagne Boyce 2003 , Parr 2008, Curran 2003, Habraken 1997

66 Sevrage Intervention Population Critère d’évaluation Résultat N/n MA
Afbouw zonder hulpmedicatie en zonder psychotherapie Algemene populatie slaagpercentage Direct na de afbouw 25 à 89% Tijdens de follow-up 32 à 66% Afbouw + psychotherapie vs Afbouw zonder psychotherapie Slaagkans einde afbouwperiode Faveur association OR=1,82 (IC 95% 1.25 à 2.67) 7/454 Slaagkans op langer termijn OR= 1.88 (IC 95% 1.19 à 2.97) 6/308 MA = Méta-analyse; RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomisé contrôlé N = nombre d’essais cliniques randomisés contrôlés (RCT); n = nombre total de patients pour ces RCT’s Boyce 2003, Parr 2008

67 Contrôle (patiënten niet bereid om te stoppen)
Sevrage Personne âgée Intervention Population Critère d’évaluation Résultat n RCT Afbouw op 8-9 wk, follow-up van 3 wk met placebo (patiënten bereid om te stoppen) (groep A) vs Voortzetten hypnoticum ged 12 weken (patiënten bereid om te stoppen) met mogelijkheid afbouw nadien (groep B) Contrôle (patiënten niet bereid om te stoppen) (groep C) Chronische gebruikers (13-15 jaar) Gemiddeld 77 jaar huisartsengeneeskunde ontwenningsverschijnselen NS entre A et B 104 Cognitieve en psychomotorische functies na 12 wk ZR stemming, lichamelijke symptomen, slaapproblemen, levenskwaliteit Fonctions cognitives et psychomotrices à 24 sem Meilleurs dans groupes A et B que C Slaagpercentage na 6 mnd 80% Opmerking Niet alle patiënten in groep A waren gestopt na 12 weken geen definitief besluit bij aanvang van deze studie RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomisé contrôlé NS = non-significatif n = nombre total de patients pour ces RCT’s Curran 2003

68 Geleidelijke vervanging benzo door placebo (groep afbouw)
Sevrage Personne âgée Intervention Durée Population Critère d’évaluation Résultat n RCT Geleidelijke vervanging benzo door placebo (groep afbouw) vs Voortzetten benzo 5 sem Suivi 1 an MRS Belgique Age moyen 84 ans Slaapkwaliteit (ZR) tijdens stopperiode Par rapport au départ, minder goede kwaliteit in groep afbouw Herstel na afbouwperiode 55 Symptômes de sevrage (AR) NS Mentaal functioneren en ADL (observatie vpk) na 1 jaar Beter in groep afbouw (2/3 nog steeds placebo na 1 jaar, overige patiënten meestal terug slaapmiddelen) Emotioneel en sociaal functioneren Evolutie dagelijks functioneren (observatie vpk) na 6 mnd Afbouw: 1 persoon op 3 verbetert Benzo: 1 persoon op 3 verslechtert 2x zo veel achteruitgang in groep benzo RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomisé contrôlé WASO = wake after sleep onset (durée des réveils après endormissement); AR = auto-rapport; PSG = polysomnographie NM = non-mentionné; NS = non-significatif n = nombre total de patients pour ces RCT’s Habraken 1997

69 Sevrage + TCC vs sevrage
Personne âgée Intervention Durée Population Critère d’évaluation Résultat n Afbouw (2 consult v min /wk) vs + TCC (1 sessie 90 min /wk) + 1 session de suivi) Intervention 8 sem Suivi 1 an Gemiddelde leeftijd 67, 4 ans chronisch benzo % personen die benzo stopte na 8 wk 77% (association) vs 38% 65 % personne ayant arrêté benzo à 1 an 70% (association) vs 24% Sommeil NM Algemeen functioneren tijdens afbouw afbouw CGT Afbouw + CGT Intervention 10 sem Insomnie primaire 62,5 ans Symptômes sevrage NS dans groupe arrêt progressif 76 % personen die benzo stopte na einde interventie 85% (combinatie) vs 54% (CGT) vs 48% (afbouw) Significatieve ↘ in 3 groepen Meer uitgesproken effect in groep combinatie Qualité sommeil En faveur TCC (avec ou sans arrêt progressif) vs. arrêt progressif vs arrêt progressif Diepe slaap en REM ↗ in 3 groepen % patients ayant arrêté benzo après 12 mois 59% (association) vs 52% (CGT) vs 33% (arrêt progressif) NS TCC= thérapie cognitive et comportementale NS = non-significatif n = nombre total de patients pour ces RCT’s (RCT = randomised-controlled trial = Essai clinique randomisé contrôlé) Baillargeon 2003, Morin 2004

70