Procedure voor terugbetaling

Presentatie over: "Procedure voor terugbetaling"— Transcript van de presentatie:

1 Procedure voor terugbetaling

2 Procedure voor terugbetaling
A/ voorwaarden voor tussenkomst B/ eerste aanvraag terugbetaling C/ aanvraag tot verlenging terugbetaling D/ intolerantie E/ overzicht F/ overgangsprocedure

3 A/ Voorwaarden voor tussenkomst
1) diagnose van de ziekte van Alzheimer 2) uitvoeren van gestandaardiseerde cognitieve testen 3) opstellen van een functioneel bilan 4) opmaken van een zorgenplan

4 A/1 Diagnose door de neuroloog, psychiater, neuro-psychiater of internist-geriater gebaseerd op de DSM-IV criteria beeldvorming van de hersenen om een infarctdementie uit te sluiten (CT-scan of NMRl)

5 DSM IV DSM IV criteria voor dementie van het Alzheimertype 290.xx
A/ De ontwikkeling van multipele cognitieve stoornissen worden zichtbaar door beide volgende: geheugenstoornissen (verminderd vermogen nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te herinneren) één (of meer) van de volgende cognitieve stoornissen afasie (taalstoornis) apraxie (verminderd vermogen motorische handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies) agnosie (onvermogen objecten te herkennen of thuis te brengen ondanks intacte sensorische functies) stoornis in uitvoerende functies (dat wil zeggen plannen maken, organiseren, opeenvolgend handelen, abstraheren)

6 DSM IV DSM IV criteria voor dementie van het Alzheimertype 290.xx
B/ De aantasting van de cognitie en het geheugen veroorzaken elk een significante beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren en betekenen een significante beperking ten opzichte van het vroegere niveau van functioneren. C/ Het beloop wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang.

7 DSM IV DSM IV criteria voor dementie van het Alzheimertype 290.xx
D/ De aantasting van de cognitie en het geheugen zijn niet het gevolg van : andere aandoeningen van het centraal zenuwstelsel die progressieve stoornissen in het geheugen en de cognitie veroorzaken (bijvoorbeeld cerebrovasculaire ziekte, ziekte van Parkinson, ziekte van Huntington, subduraal haematoom, ‘normal-pressure’ hydrocephalus, hersentumor) systeemziekten waarvan bekend is dat deze dementie veroorzaken (bijvoorbeeld hypothyreoïdie, vitamine B12 of foliumzuur deficiëntie, nicotinezuur deficiëntie, hypercalcaemie, neurolues, HIV infectie) aandoeningen door middelen teweeggebracht

8 DSM IV DSM IV criteria voor dementie van het Alzheimertype 290.xx
E/ De stoornissen komen niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium. F/ De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een andere As I stoornis (bijvoorbeeld Depressieve stoornis, Schizofrenie)

9 DSM IV DSM IV criteria voor dementie van het Alzheimertype 290.xx
op basis van het type begin en de voornaamste kenmerken kan men onderscheiden : Met vroeg begin: indien het begin ligt voor of op het 65e jaar Met delirium: indien delirium is gesuperponeerd op de dementie. Met wanen: indien wanen het voornaamste kenmerk zijn Met depressieve stemming: indien depressieve stemming (inclusief beelden die voldoen aan alle criteria van een depressieve episode) het voornaamste kenmerk is. Een afzonderlijke diagnose ‘stemmingsstoornis door een somatische aandoening’ wordt niet gegeven. Ongecompliceerd: indien geen van de bovenstaande op de voorgrond staan in het huidige beeld.

10 DSM IV DSM IV criteria voor dementie van het Alzheimertype 290.xx
Met laat begin: indien het begin ligt na het 65e jaar. 290.3 Met delirium: indien delirium is gesuperponeerd op de dementie. Met wanen: indien wanen het voornaamste kenmerk zijn Met depressieve stemming: indien depressieve stemming (inclusief beelden die voldoen aan alle criteria van een depressieve episode) het voornaamste kenmerk is. Een afzonderlijke diagnose ‘stemmingsstoornis door een somatische aandoening’ wordt niet gegeven. 290.0 Ongecompliceerd: indien geen van de bovenstaande op de voorgrond staan in het huidige beeld. - Specificeer indien (kan bij elk van de bovenstaande subtypes worden gebruikt): Met gedragstoornissen: indien er significante gedragsstoornissen zijn (vb. zwerven)

11 A/2 gestandaardiseerde cognitieve testen
minstens een MMSE MMSE-score moet  12 indien MMSE  24  enkel een MMSE volstaat indien MMSE-score > 24  bijkomend een ADAS-COG of CAM-COG vereist

12 A/3 functioneel bilan = afnemen van functionele testen en gedragstesten: basale activiteiten van het dagelijkse leven (B-ADL: 6 punten van de Katz-schaal) instrumentele activiteiten van het dagelijkse leven (I-ADL: 9 punten van Lawton) globale deterioratieschaal (GDS: Global Deterioration scale) gedragsevaluatie (NPI: Neuropsychiatric Inventory)

13 A/4 zorgenplan opstellen van een zorgenplan door HA en specialist:
specifieke noden van de patiënt voorstel multidisciplinaire structuur ter verzorging van de patiënt voorstel ter ondersteuning van de omgeving van de patiënt  dit geldt zowel voor patiënten thuis als in een RVT

14 B/ Eerste aanvraag terugbetaling
gezamenlijk verslag ondertekend door de specialist en huisarts en bijgehouden door de behandelende arts: diagnose van de ziekte van Alzheimer MMSE  12 functioneel bilan zorgenplan behandelende arts stuurt aanvraag naar de adviserend geneesheer  terugbetaling Reminyl voor 6 maanden

15 C/ Aanvraag verlenging terugbetaling
Aanvraag na 3 à 6 maanden door de behandelende arts MMSE  maximum 1 punt gedaald en  12 functioneel bilan ten vroegste 3 maanden na opstarten R/  verbetering van tenminste 1 functioneel element herbekijken van het zorgenplan i.f.v. de vastgestelde noden behandelende arts stuurt aanvraag naar de adviserend geneesheer  terugbetaling Reminyl voor 12 maanden

16 C/ Aanvraag verlenging terugbetaling
Jaarlijkse aanvraag door de behandelende arts MMSE  score  12 functioneel bilan herbekijken van het zorgenplan i.f.v. de vastgestelde noden behandelende arts stuurt aanvraag naar de adviserend geneesheer  terugbetaling Reminyl voor 12 maanden Indien MMSE score < 12 (2 x bevestigd,1 maand interval)  stopzetting terugbetaling

17 D/ Intolerantie < 6 maanden na opstarten van de behandeling:
overschakelen op een andere AchE-I geen nieuwe aanvraag nodig > 6 maanden na opstarten van de behandeling overschakelen op een andere AchE-I is mogelijk mits nieuwe aanvraag en motivering terugbetaling geldt voor de initieel toegekende periode

18 E/Overzicht diagnose van de ziekte van Alzheimer MMSE  12
functioneel bilan (ADL, iADL, GDS, NPI) zorgenplan opstarten R/

19 E/Overzicht opstarten R/ Terugbetaling voor 6 maanden

20 E/Overzicht opstarten R/ Terugbetaling voor 6 maanden
< 6 maanden intolerantie  overschakelen naar een ander AchE-I zonder nieuwe aanvraag Terugbetaling voor 6 maanden

21 E/Overzicht opstarten R/ Terugbetaling voor 6 maanden
MMSE ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan 3-6 maanden na opstarten R/: evaluatie effect therapie

22 E/Overzicht opstarten R/ Terugbetaling voor 6 maanden
MMSE ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan 3-6 maanden na opstarten R/: evaluatie effect therapie verbetering/stabilisatie van de MMSE (maximaal gedaald met 1 punt) EN verbetering van tenminste 1 functioneel element Terugbetaling voor 1 jaar

23 E/Overzicht opstarten R/ Terugbetaling voor 6 maanden
MMSE ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan 3-6 maanden na opstarten R/: evaluatie effect therapie verbetering/stabilisatie van de MMSE (maximaal gedaald met 1 punt) EN verbetering van tenminste 1 functioneel element Terugbetaling voor 1 jaar Stop terugbetaling geen verbetering/stabilisatie

24 E/Overzicht opstarten R/ Terugbetaling voor 6 maanden
MMSE ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan 3-6 maanden na opstarten R/: evaluatie effect therapie verbetering/stabilisatie van de MMSE (maximaal gedaald met 1 punt) EN verbetering van tenminste 1 functioneel element Terugbetaling voor 1 jaar Stop terugbetaling geen verbetering/stabilisatie MMSE  12 ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan Jaarlijkse evaluatie

25 E/Overzicht opstarten R/ Terugbetaling voor 6 maanden
MMSE ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan 3-6 maanden na opstarten R/: evaluatie effect therapie verbetering/stabilisatie van de MMSE (maximaal gedaald met 1 punt) EN verbetering van tenminste 1 functioneel element Terugbetaling voor 1 jaar Stop terugbetaling geen verbetering/stabilisatie MMSE  12 ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan Jaarlijkse evaluatie Terugbetaling voor 1 jaar

26 E/Overzicht opstarten R/ Terugbetaling voor 6 maanden
MMSE ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan 3-6 maanden na opstarten R/: evaluatie effect therapie verbetering/stabilisatie van de MMSE (maximaal gedaald met 1 punt) EN verbetering van tenminste 1 functioneel element Terugbetaling voor 1 jaar Stop terugbetaling geen verbetering/stabilisatie MMSE  12 ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan Jaarlijkse evaluatie Terugbetaling voor 1 jaar intolerantie  overschakelen naar een ander AchE-I d.m.v. nieuwe aanvraag

27 F/Overzicht opstarten R/ Terugbetaling voor 6 maanden
MMSE ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan 3-6 maanden na opstarten R/: evaluatie effect therapie verbetering/stabilisatie van de MMSE (maximaal gedaald met 1 punt) EN verbetering van tenminste 1 functioneel element Terugbetaling voor 1 jaar Stop terugbetaling geen verbetering/stabilisatie MMSE  12 ADL, iADL, GDS, NPI zorgenplan Jaarlijkse evaluatie Terugbetaling voor 1 jaar MMSE < 12 (2 x bevestigd met 1 maand interval)

28 F/ Overgangsprocedure Patiënten > 6 maanden behandeld met AchE-I
Eerste aanvraag door de behandelende arts voorwaarden voor initiatie behandeling: - diagnose van AD (specialist, DSM-IV en beeldvorming) gestandaardiseerde cognitieve testen (MMSE - ADAS-cog/CAM-cog) complementair rapport met informatie over de voorgaande behandeling voorwaarden voor op ogenblik aanvraag: MMSE  score  12 opstellen functioneel bilan opmaken van een zorgenplan  terugbetaling Reminyl voor 12 maanden

29 Vragen ?