Verplegingswetenschapper/ Onderzoeker

Verplegingswetenschapper/ Onderzoeker
8e Post O.N.S. Meeting Changes in screening guidelines Van verwarrende berichten naar heldere patiëntenvoorlichting Ineke Lokker Verplegingswetenschapper/ Onderzoeker Erasmuc MC

Wat is screening? Onderzoek naar aandoeningen, voorstadia daarvan en/of risicofactoren bij een of meer personen die geen symptomen hebben en zich niet ziek voelen Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008 Er zijn nog geen geuit symptomen of klachten.

Wanneer screenen? Als we kijken naar het tijdspad van de ziekte kanker: Als eerste zien we het moment in de tijd (blauw 1) waarop de kanker ontstaat (Onset of the disease) Na verloop van tijd is de ziekte ook vast te stellen door een test (oranje 1) Er ontstaan klachten en symptomen (blauw 2) Hierna volgt meestal een diagnose (oranje 2) En uiteindelijk volgt bij iedereen op enig moment de dood (paars) De periode vanaf de start van de ziekte tot aan het het optreden van signs and symptoms (2x kleine blauw) noemt met de pre-klinische fase (grote blauw) Dit is de periode waarbinnen normaal gesproken screening plaatsvindt. Echter alleen vanaf het moment dat een ziekte ook echt vast te stellen is (Oranje1) tot aan het moment dat er normaal gesproken een diagnose (oranje 2) (gebaseerd op klachten en symptomen) gesteld zou worden kan screening leiden tot vroeg opsporing van de ziekte (Oranje groot). Er blijft dus nog een gedeelte over in de tijd (groen). Er wordt dan gescreend, de persoon heeft al de ziekte, maar test niet positief Als we kijken naar het tijdspad van de ziekte kanker: Als eerste zien we het moment in de tijd (blauw 1) waarop de kanker ontstaat (Onset of the disease) Na verloop van tijd is de ziekte ook vast te stellen door een test (oranje 1) Er ontstaan klachten en symptomen (blauw 2) Hierna volgt meestal een diagnose (oranje 2) En uiteindelijk volgt bij iedereen op enig moment de dood (paars) De periode vanaf de start van de ziekte tot aan het het optreden van signs and symptoms (2x kleine blauw) noemt met de pre-klinische fase (grote blauw) Dit is de periode waarbinnen normaal gesproken screening plaatsvindt. Echter alleen vanaf het moment dat een ziekte ook echt vast te stellen is (Oranje1) tot aan het moment dat er normaal gesproken een diagnose (oranje 2) (gebaseerd op klachten en symptomen) gesteld zou worden kan screening leiden tot vroeg opsporing van de ziekte (Oranje groot) Van der Aalst, Inleiding proefschrift (in press), 2011

Soorten screening (1) Als je denkt aan screening dan zijn er veel verschillende vormen om aan te denken. Voordat we door de bomen het bos niet meer zien is het misschien handig om stil te staan bij de verschillende soorten screening en hun inhoud. Het toenemend aanbod aan screeningsmogelijkheid was in 2007 de aanleiding van een verzoek van minister Klink (VWS) om advies van De Raad voor de Volksgezondheid en Ziekte Minister Klink vroeg de Raad om verduidelijking van de verschillende soorten van screening en de mogelijke rol van de overheid bij die screening.

Soorten screening (2) 1) Streetcorner tests 2) Home-collect tests 3)
Zelftests 4) Total body scans 5) Health checks 6) Casefinding/ Opportunistische screening 7) Hoogrisicoscreening 8) Populatiescreening In het advies van de Raad voor de Volksgezondheid wordt een onderscheid gemaakt in 8 verschillende soorten van screening Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008 5

Soorten screening (3) Streetcorner tests Home-collect tests Zelftests
Tests die in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum aan consumenten worden aangeboden Home-collect tests Tests waarbij de consument zelf lichaamsmateriaal verzameld en opstuurt naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag rechtstreeks naar de consument. Zelftests Tests die de consument zelf aanschaft en uitvoert, zonder tussenkomst van een (zorg) professional. Total body scans MRI- of CT-scans, eventueel aangevuld met lichamelijk onderzoek en/ of laboratoriumonderzoek. In het advies van de Raad voor de Volksgezondheid wordt een onderscheid gemaakt in 8 verschillende soorten van screening Streetcorner tests Direkt toegankelijk voor de consument, maar waar bij de uitvoering wel een (zorg)professional betrokken is. Aantal jaren geleden Nationale Cholesterol test hartstichting in supermarkten door vpl EN 1,2 miljoen nederlanders hebben de niercheck aangevraagd (bedoeld om beginnende nierziekten op te sporen) Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008

Tests die in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum aan consumenten worden aangeboden Home-collect tests Tests waarbij de consument zelf lichaamsmateriaal verzameld en opstuurt naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag rechtstreeks naar de consument. Zelftests Tests die de consument zelf aanschaft en uitvoert, zonder tussenkomst van een (zorg) professional. Total body scans MRI- of CT-scans, eventueel aangevuld met lichamelijk onderzoek en/ of laboratoriumonderzoek. Chlamydia Urine Tests are an easy to use accurate test to check for a chlamydia infection in both men and women. The Chlamydia Urine test kit contains a sample bottle and pre-paid envelope so you can send a urine sample to our laboratory where it will be tested and the results returned to you within 7 days (all in plain unmarked envelopes). Home-collect tests Direkt toegankelijk voor de consument, maar waar bij de uitvoering wel een (zorg)professional betrokken is. Tests waarbij de consument zelf lichaamsmateriaal verzameld en opstuurt naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag rechtstreeks naar de consument. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008

Tests die in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum aan consumenten worden aangeboden Home-collect tests Tests waarbij de consument zelf lichaamsmateriaal verzameld en opstuurt naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag rechtstreeks naar de consument. Zelftests Tests die de consument zelf aanschaft en uitvoert, zonder tussenkomst van een (zorg) professional. Total body scans MRI- of CT-scans, eventueel aangevuld met lichamelijk onderzoek en/ of laboratoriumonderzoek. Test u darmen: Geef darmkanker geen kans! Eenvoudig, pijnloos, betrouwbaar, bewezen, veilig, schoon, (iedereen zou het moeten doen, u ook?) Eigen initiatief consument Zelftests Apotheek, drogist of via internet Breed assortiment bv hiv of darmkanker Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008

Tests die in de openbare ruimte, bijvoorbeeld in een winkelcentrum aan consumenten worden aangeboden Home-collect tests Tests waarbij de consument zelf lichaamsmateriaal verzameld en opstuurt naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag rechtstreeks naar de consument. Zelftests Tests die de consument zelf aanschaft en uitvoert, zonder tussenkomst van een (zorg) professional. Total body scans MRI- of CT-scans, eventueel aangevuld met lichamelijk onderzoek en/ of laboratoriumonderzoek. Eigen initiatief consument Total body scans Veelal in Duitsland (officieel niet mogelijk in NL) een uigebreide Health Check Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008

Soorten screening (4) Health checks
Screening die varieert van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek Casefinding/ Opportunistische screening Sceening van een bepaalde risicogroep/patiënten die de huisarts voor een andere niet gerelateerde klacht bezoeken. Hoogrisicoscreening Systematisch aanbod van screenng aan mensen met een verhoogde kans op een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes mellitus. Populatiescreening Systematisch aanbod van screening aan een welomschreven deel van de bevolking. Health checks Bij commerciele organisaties, maar ook bij sommige huisartsen. Ook zorgverzekeraars en werkgevers bieden health checks aan. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008

Screening die varieert van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek Casefinding/ Opportunistische screening Sceening van een bepaalde risicogroep/patiënten die de huisarts voor een andere niet gerelateerde klacht bezoeken. Hoogrisicoscreening Systematisch aanbod van screenng aan mensen met een verhoogde kans op een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes mellitus. Populatiescreening Systematisch aanbod van screening aan een welomschreven deel van de bevolking. Casefinding/ Opportunistische screening Op kleinere schaal, bijvoorbeeld binnen een huisartsenpraktijk, kan eveneens een bepaalde risicogroep onderzocht worden. Wanneer het gaat om patiënten die de huisarts voor een andere, niet gerelateerde klacht bezoeken, noemt men dit ‘casefinding’ of ‘opportunistische screening’. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008

Screening die varieert van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek Casefinding/ Opportunistische screening Sceening van een bepaalde risicogroep/patiënten die de huisarts voor een andere niet gerelateerde klacht bezoeken. Hoogrisicoscreening Systematisch aanbod van screening aan mensen met een verhoogde kans op een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes mellitus. Populatiescreening Systematisch aanbod van screening aan een welomschreven deel van de bevolking. Hoogrisicoscreening Een variant van populatiescreening vormt de zogenoemde ‘hoogrisicoscreening’. Hierbij gaat het om een systematisch aanbod van screening aan mensen met een verhoogde kans op een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes mellitus. Voor deze aandoening zou overwogen kunnen worden om een bepaalde risicogroep, zoals mensen met overgewicht te screenen op cholesterol en bloeddruk. Bij gebleken nut kan een dergelijk onderzoek als bevolkingsonderzoek worden aangeboden. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008

Screening die varieert van het invullen van een vragenlijst tot uitgebreid lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek Casefinding/ Opportunistische screening Sceening van een bepaalde risicogroep/patiënten die de huisarts voor een andere niet gerelateerde klacht bezoeken. Hoogrisicoscreening Systematisch aanbod van screenng aan mensen met een verhoogde kans op een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld diabetes mellitus. Populatiescreening Systematisch aanbod van screening aan een welomschreven deel van de bevolking. Populatiescreening systematisch van opzet en betrekking hebben op een groot en welomschreven deel van de bevolking. Anders genoemd: Bevolkingsonderzoek Bijvoorbeeld prenatale screening op Downsyndroom of neonatale screening op stofwisselingsziekten, maar ook screening op borstkanker en baarmoederhalskanker Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008

Criteria voor screening (1)
1) Relevant De ziekte is een belangrijk gezondheidsprobleem 2) Behandelbaar Er is een goede, veilige behandeling voor de ziekte 3) Voorzieningen Als er iets is gevonden kan de persoon tijdig in het ziekenhuis terecht voor diagnose en behandeling 4) Herkenbaar De ziekte is te vinden voordat er klachten zijn (een herkenbaar latent stadium) 5) Natuurlijk verloop Het natuurlijk beloop van de ziekte moet duidelijk zijn Wanneer we over de zinvolheid van een screeningsprocedure dienen te beslissen, vinden we houvast in de criteria van Wilson en Jungner (1968) Invoering van een preventieprogramma moet voldoen aan bepaalde eisen, zoals geformuleerd door Wilson en Jungner (zie bijlage I). Relevant: De ziekte is een belangrijk gezondheidsprobleem Behandelbaar: Er is een goede, veilige behandeling voor de ziekte Voorzieningen: Als er iets is gevonden kan de persoon tijdig in het ziekenhuis terecht voor diagnose en behandeling Herkenbaarheid: De ziekte is te vinden voordat er klachten zijn (een herkenbaar latent stadium) Natuurlijk verloop: Het natuurlijk beloop van de ziekte moet duidelijk zijn Wie is ziek: Het is duidelijk wanneer iemand wel of niet de ziekte heeft. Opsporingsmethode: Er bestaat een betrouwbare test/onderzoek om de ziekte op te sporen Aanvaardbaarheid: Mensen zijn bereid mee te doen met het bevolkingsonderzoek Kosten-baten: De kosten voor het bevolkingsonderzoek zijn acceptabel (evenredig met de baten) Continuïteit?: Het bevolkingsonderzoek kan gedurende langere tijd (tientallen jaren) aangeboden worden Criteria van Wilson & Jungner (WHO 1968) 1. Referentie: Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. Geneva: WHO, 1968.

Criteria voor screening (2)
6) Wie is ziek? Het is duidelijk wanneer iemand wel of niet de ziekte heeft. 7) Opsporingsmethode Er bestaat een betrouwbare test/onderzoek om de ziekte op te sporen 8) Aanvaardbaarheid Mensen zijn bereid mee te doen met het bevolkingsonderzoek 9) Kosten-baten De kosten voor het bevolkingsonderzoek zijn acceptabel (evenredig met de baten) 10) Continuïteit Het bevolkingsonderzoek kan gedurende langere tijd (tientallen jaren) aangeboden worden Wilson & Jungner Principles and practice of screening for disease. WHO; 1968. Relevant: De ziekte is een belangrijk gezondheidsprobleem Behandelbaar: Er is een goede, veilige behandeling voor de ziekte Voorzieningen: Als er iets is gevonden kan de persoon tijdig in het ziekenhuis terecht voor diagnose en behandeling Herkenbaarheid: De ziekte is te vinden voordat er klachten zijn (een herkenbaar latent stadium) Natuurlijk verloop: Het natuurlijk beloop van de ziekte moet duidelijk zijn Wie is ziek: Het is duidelijk wanneer iemand wel of niet de ziekte heeft. =validiteit SENSITIVITEIT (ability of a test to find those with the disease) SPECIFICITEIT (ability of a test to find those without the disease) Opsporingsmethode: Er bestaat een betrouwbare test/onderzoek om de ziekte op te sporen = betrouwbaarheid Aanvaardbaarheid: Mensen zijn bereid mee te doen met het bevolkingsonderzoek Kosten-baten: De kosten voor het bevolkingsonderzoek zijn acceptabel (evenredig met de baten) Continuïteit?: Het bevolkingsonderzoek kan gedurende langere tijd (tientallen jaren) aangeboden worden

Voordelen/Nadelen Kenmerkend voor een screeningsprogramma; een relatief klein deel van de mensen (zonder symptomen) die screening ondergaan zullen grote, positieve effecten (voordelen) van die screening ervaren. Terwijl een relatief groot deel van de gescreende mensen kleine, maar negatieve effecten (nadelen) zullen ervaren. Van der Aalst, 2011

Voordelen van screening
Diagnose kan eerder worden gesteld Minder ingrijpende behandeling Reductie van ziektespecifieke morbiditeit Hogere overlevingskans Winst in levensjaren Reductie van ziektespecifieke mortaliteit Voorkomen van vergevorderde ziekte Kostenbesparing Beemsterboer, 1999; De Koning, 2009

Nadelen van screening Diagnose kan eerder worden gesteld
Vroegontdekking, maar geen gezondheidswinst (overdiagnose) Extra ontdekken van ziekte Fout-positieven / Fout-negatieven Mogelijk onterechte angst/ geruststelling Overbehandeling Screeningsrisico’s Onbedoelde detectie van andere ziektes Diagnose kan eerder worden gesteld; dat lijkt gunstig, maar personen weten dan ook eerder en dus over een langere periode dat ze de ziekte hebben Fout-positieven; de persoon wordt doorgestuurd vanwege een ongunstige screeningsuitslag, maar hij/zij blijkt geen ziekte te hebben. Vroegontdekking, maar geen gezondheidswinst; behandeling en tijd tot overlijden veranderen niet Extra ontdekken van ziekte; Anders nooit gediagnosticeerd, bijvoorbeeld doordat ze in de verrvroegingsfase aan een andere ziekte zouden zijn overleden. Alleen de diagnosestelling van kanker veroorzaakt al een tijdelijke 20% dip in iemands kwaliteit van leven Overbehandeling: dergelijke personen worden overbehandeld voor de gescreende aandoening Screeningsrisico’s aan screening en vervolgonderzoek zelf kunnen risico’s zitten (pijn, angst, complicaties, onderzoeksperiode etc ) Onbedoelde detectie van andere ziektes; die mogelijk onbehandelbare aandoeningen zijn. Mogelijk onterechte geruststelling; onterecht een bezoek aan de arts uitstellen bij klachten omdat ze menen zekerheid uit de sceeningsuitslag te kunnen putten. En dan toch geconfronteerd worden met de diagnose, of de aandoening nu later ontdekken dan gebruikelijk Beemsterboer, 1999; Grimes & Schulz, 2002; De Koning, 2009; Korfage et al., 2006

Van breed naar specifiek

Nederland vs. Amerika (1)
Screening betaald vanuit overheidsgeld Screening betaald via zorgverzekering Zorgverzekering verplicht voor iedereen <65 jaar = Private Insurance Company >65 jaar = Medicare (80% dekking) Uitgaven gezondheidszorg 9,4% BNP Levensverwachting 80 jaar (in 2007) Healthy Life expectancy 73 jaar Uitgaven gezondheidszorg 15,3% BNP Levensverwachting 78 jaar Healthy Life expectancy 70 jaar World Health Statistics, 2009 In was 16,7% van de bevolking in Amerika niet verzekerd (50,7 miljoen mensen) Income, Poverty and Health Insurance Coverage in the United States: 2009 DeNavas et al., 2010 Nederland Zorgverzekeringswet: De Zvw stelt een zorgverzekering verplicht voor iedereen die verzekerd is voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Dit komt neer op alle Nederlandse ingezetenen en mensen die in het buitenland wonen maar vanuit Nederland inkomsten uit arbeid ontvangen. Amerika Private insurance company = gekoppeld aan je werkgever. US census report 2009 Niet alle verzekeringen vergoeden screening BNP Het bruto nationaal product (bnp) is de waarde van alle goederen en diensten die in een bepaalde periode (meestal een jaar) door een bepaald land worden geproduceerd (het bruto binnenlands product) plus de door de inwoners van het eigen land in het buitenland verdiende primaire inkomens minus de door buitenlanders in het betreffende land verdiende primaire inkomens. Samengevat betekent 'binnenlands' hier verdiend/geproduceerd binnen de landsgrenzen en 'nationaal' verdiend/geproduceerd door de staatsburgers van een land.

Bevolkingsprogramma voor Mammacarcinoom Cervixcarcinoom Screeningsonderzoek kanker Longcarcinoom Prostaatcarcinoom Coloncarcinoom ACS richtlijnen voor Colorectale carcinomen en poliepen Endometriumcarcinoom Kankergerelateerde check-up VWS => Gezondheidsraad => Minister Verschillende richtlijnen /aanbevelingen Cancer-related check-up For people aged 20 or older having periodic health exams, a cancer-related check-up should include health counseling and depending on a person’s age and gender, exams for cancer of the thyroid, oral cavity, skin, lymph nodes, testes, and ovaries, as well as for some non-malignant diseases. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2010 American Cancer Society (ACS) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) American Society of Clinical Oncology (ASCO) U.S. Preventative Service Task Force (USPSTF) Nationale Cancer Institute (NCI) Centers for Disease Control (CDC) Several Specialty organizations; (AMA, AAFP, AUA, ACOG etc.) Diane Alwain, 2011

Darmkanker (NL) Jaarlijks ruim 11.000 nieuwe ziektegevallen
Kans om darmkanker te krijgen (algemene bevolking) 4-5% In 2008 overleden 4843 mensen aan darmkanker Blijft jarenlang onopgemerkt Langdurig, goed herkenbaar voorstadium (voortgeschreden adenomen) Zeker geschikt voor screening 1400 overlijdens kunnen voorkomen worden Gezondheidsraad, 2009; Van Veen & Mali, 2009

Darmkankerscreening? Een verwarrend aantal methoden beschikbaar
Klassieke guajaktest (gFOBT ) 3dgn ontlastingmonsters verzamelen Bloedsporen op immunologische basis vaststellen (iFOBT) 1 ontlastingmonster Sigmoïdoscopie = distale deel van de dikke darm Colografie met CT (virtuele coloscopie) = hele dikke darm Coloscopie (opsporen / verwijderen in een keer mogelijk) Gouden standaard Moleculaire biomarkers (CEA, AF, …..) (7.) Röntgenfoto van de dikke darm (ACS, 2008) KWF, 2007; Van Veen & Mali, 2009

Mannen en vrouwen vanaf 50 jaar Mannen en vrouwen jaar Tests to find polyps and cancer (1 vd 4) Flexbele sigmoidoscopie (5 jaar) Coloscopie (10 jaar) Rontgen dikke darm (5 jaar) CT colonography (5 jaar) Bevolkingsonderzoek (vanaf 2013) Thuistest iFOBT (2 jaar) Of Tests that primarily find cancer (1 vd 3) gFOBT (1 jaar) iFOBT (1 jaar) Stool DNA test (?) American Cancer Society Guidelines, 2008 Gezondheidsraad, 2009; Van Veen & Mali, 2009 5% 2,5%

Prostaatkanker (NL) Jaarlijks ruim 9500 nieuwe ziektegevallen
Ruim 70% van hen is 65 jaar of ouder Overall vijfjaarsoverleving ongeveer 80% Prostaatkanker geeft pas in een heel laat stadium klachten Slechts 1 op de 10 mannen met prostaatkanker krijgt hiervan op den duur klachten Screeningsmethode PSA Kankerregistratie, 2008; KWF, 2011; NHG, 2011; Oncoline, 2007

Prostaatkankerscreening?
2 grote studies ERSPC & PLCO ERSPC1 Screening verminderd prostaatkanker mortaliteit met 20% Overdiagnose en overbehandeling belangrijke bijwerkingen. PLCO2 In de 2 groepen; geen significant verschil in prostaatkanker mortaliteit. (na 7-10 jaar follow-up) 2 grote studies, 2 verschillende uitkomsten 3% European Randomised Study for Screening of Prostate Cancer Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial 55-74 jaar 2% 1 Heijnsdijk et al., 2009; Schröder et al., Andriole, 2009.

American Cancer Society, 2010 > 50 jaar met levensverwachting > 10 PSA +/- rectaal onderzoek Jaarlijks als > 2.5(ng/mL) / 2-jaarlijks als < 2.5 Advies Gezondheidsraad moet volgen National comprehesive cancer network, 2010 Screening met PSA gebaseerd op ERSPC, Baseline PSA en DRE bij 40 jaar Online gedetailleerde beschrijving van advies NHG (2009); Grootschalig bevolkingsonderzoek (d.m.v. PSA) nu niet geïndiceerd. Opportunistische screening; oudere mannen, geen klachten nu niet geïndiceerd. Huisartsen hoeven bestaande terughoudende screeningsbeleid dus niet aan te passen. USPSTF , 2008 < 75 jaar: onvoldoende bewijs voor screening > 75 jaar: niet screenen (schade > dan winst) American urological society, 2009 Screening PSA vanaf 40 jaar (ERSPC) Niets doen is ook een optie

Email: m.lokker@erasmusmc.nl
Tot Slot Vragen?

Literatuur (1) Van der Aalst, C.M. Smoking, smoking cessation and lung cancer screening in the NELSON trial. Thesis. Rotterdam; Erasmus Universiteit Rotterdam, 2011. Andriole G.L., (2009) N Engl J Med. Mar 26;360(13): Beemsterboer, P.M.M. Evaluation of screening programmes . Thesis. Rotterdam; Erasmus Universiteit Rotterdam, 1999. Grimes, D.A., Schulz, K.F. Uses and abuses of screening tests. The Lancet 2002; 359: Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/13. Heijnsdijk E.A. (2009) Overdetection, overtreatment and costs in prostate-specific antigen screening for prostate cancer. Br J Cancer Dec 1;101(11):1833-8 De Koning, H.J. De mysterieuze massa. Inaugurele rede Hoogleraar Evaluatie van vroegopsporing van ziekten. Rotterdam: Erasmus MC, 2009. Korfage, I.J., de Koning, H.J., Roobol, M., Schröder, F.H., Essink-Bot, M-L. Prostate cancer diagnosis; the impact on patients’ mental health. Eur J Cancer 2006; 42:165-70

Literatuur (2) KWF, Signaleringscommissie Kanker. Biomarkers en kankerbestrijding Amsterdam: Thieme NHG. NHG-Standpunt over screening op prostaatkanker Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Screening en de rol van de overheid, 2008 Schröder, F.H., Hugosson, J., Roobol, M.J., et al.Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European studyN Engl J Med. 2009, Mar 26;360(13): Van Veen, W., Mali, W.P.Th.M. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker; advies van de Gezondheidsraad. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153: A1441- VIKC/ Nederlandse Vereniging voor Urologie. Richtlijn ptrostaatcarcinoom. 2007 Wolf, A. et al. American Cancer Society guideline for the early detection of prostate cancer: Update CA: A Cancer journal for Clinicians, 2010; 60 (2): 70-98

Verplegingswetenschapper/ Onderzoeker

Verwante presentaties

Presentatie over: "Verplegingswetenschapper/ Onderzoeker"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback

Inloggen

Inloggen via een sociaal netwerk:

Verplegingswetenschapper/ Onderzoeker

Verwante presentaties

Presentatie over: "Verplegingswetenschapper/ Onderzoeker"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback