Psychofarmaca bij hersenletsel en is er een grens aan revalidatie.

Presentatie over: "Psychofarmaca bij hersenletsel en is er een grens aan revalidatie."— Transcript van de presentatie:

2 Psychofarmaca bij hersenletsel en is er een grens aan revalidatie.
November 2014 A.J.W. ter Mors, Psychiater NAH Huize Padua

3 Psychofarmaca bij psychiatrische beelden
Presentatie Inleiding Algemene principes Psychofarmaca bij psychiatrische beelden Psychofarmaca voor gedrag en cognitie na hersenletsel Grenzen aan revalidatie. AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

4 Inleiding

5 Medicatie bij hersenletsel is off- label.
Er is weinig wetenschappelijk bewijs voor werkzaamheid en veiligheid AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

6 Daarom Goede indicatiestelling door goede analyse en bepalen doelgedrag/uitkomstmaat Goede evaluatie: meten Baseline 1 interventie tegelijk AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

7 Centraal blijft de analyse van het probleem.
En medicatie komt onderaan de lijst met mogelijke interventies. AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

8 Een moeilijk ontwarbare knoop!

9 Integrale diagnostiek
Diagnostiek is een dynamisch proces Er zijn geen zekerheden behalve dat overbelasting altijd een rol speelt. Er wordt op basis van de uitgangshypothese gestart Gaandeweg wordt deze bijgesteld. AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

10 of andere psychiatrische beelden
Overbelasting kan aanleiding geven tot verergering van cognitieve en gedragsproblemen (persoonlijkheidverandering) of andere psychiatrische beelden AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

11 Dit kan reversibel worden door te gaan onderbelasten.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

12 BEHANDELING, MEDICATIE
AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

13 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
ALGEMENE RICHTLIJN: Psychofarmaca: onderaan de lijst van interventies Start low go slow Benzodiazepinen: liefst niet of kort gebruiken; dempend effect op de resterende cognitie- en inhibitiemogelijkheden van het brein. Antipsychotica: in principe niet, tenzij delier of een primair psychotische stoornis Voormeting (observatiereferentie) voor start van medicament AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

14 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
VERVOLG Houd bij start van medicatie andere variabelen zoveel mogelijk gelijk Start geen twee medicamenten tegelijk Evalueer medicatie-effect kritisch Stop medicatie die niet werkt! Documenteer indicatie en effecten van medicatie en hou een beloop in de tijd bij. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

15

16 Psychiatrische beelden i.e.z.
Voor de behandeling met medicatie van psychiatrische beelden zoals depressie, bipolaire stoornissen, psychosen angststoornissen, geldt dat uitgegaan kan worden van de bestaande richtlijnen. Rekening moet worden gehouden met paradoxale reacties, meer bijwerkingen en dat mogelijk met lagere doseringen kan worden gewerkt. AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

17 Bij deze beelden is het advies de medicamenteuze behandeling over te laten aan de psychiater.
AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

18 Medicatie cognitie en gedrag

19 AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

20 Agressie! 2 soorten agressie
1: Continu kort lontje en geïrriteerd/chagrijnig, met uitbarstingen. Spanning loopt geleidelijk op en dooft geleidelijk uit. SSRI AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

21 Carbamazepine/depakine
2: heftige explosieve agressie “out of the blue” Geen spanningsopbouw. Komt abrupt en verdwijnt weer abrupt. Patiënt gaat over tot de orde van de dag de rest staat nog te trillen. (Mogelijke relatie met EEG afwijkingen) Carbamazepine/depakine AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

22 Frontaal beelden 3 Frontaal beelden
1: Dorsolateraalprefrontaal syndroom (dysexecutief syndroom) 2: Orbitofrontaal syndroom 3: Mediofrontaal (anterior cynguli) syndroom AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

23 1: Dorsolateraal prefrontaal syndroom: (dysexecutief syndroom)
Verminderde verbale fluency verminderd abstractievermogen oordeel en kritiekstoornissen geheugenstoornissen, vooral bepaald door gebrek aan ordeningsstrategie stoornissen van de planning en organisatie, geen overzicht in complexe situaties. AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

24 gebrek aan mentale flexibiliteit attentiestoornissen
motor impersistence(onvermogen om een motorische handeling vol te houden) utilisatiegedrag(het automatisch gaan gebruiken van een voorwerp in de omgeving) environmental dependency (het afhankelijk zijn van de omgeving voor het uitvoeren van handelingen) gebrek aan mentale flexibiliteit attentiestoornissen AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

25 Beschikbare middelen dysexecutief syndroom
Amantadine Methylfenidaat dextroamfetamine. bromocriptine AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

26 2: orbitofrontaalsyndroom
Ontremming/agressie (ontbreken “Limbic Police”) impulsiviteit tactloosheid stemmingswisselingen affectlabiliteit of juist vlak affect chagrijnigheid ongepaste grapjes AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

27 oordeels- en kritiekstoornissen (ontbreken “Limbic Police”)
decorumafname empathieafname egocentriciteit gebrek aan interesse oordeels- en kritiekstoornissen (ontbreken “Limbic Police”) gebrek aan geweten (ontbreken “Limbic Police”) AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

28 Beschikbare middelen orbitofrontaal probleem
Propanolol SSRI Carbamazepine/depakine Amantadine Methylfenidaat dextroamfetamine AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

29 3: mediofrontaal syndroom
apathie ontbreken doelgericht gedrag ontbreken doelgericht denken emotionele onverschilligheid met vlak affect abulie mutisme initiatiefarmoede psychomotoire traagheid AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

30 Beschikbare middelen voor mediofrontaal letsel
Amantadine Methylfenidaat Dextroamfetamine Bromocriptine AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

31 En Amantadine bij patiënten met bewustzijnstoornissen. 4RCT’s
Verbeterde arousal Sneller uit coma AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

32 En Modafinil (Modiodal®) Geregistreerd voor narcolepsie
Wordt gegeven voor vermoeidheid en overmatige slaperigheid overdag (hypersomnie) AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

33 Grenzen aan revalidatie

34 D.w.z. Grenzen aan wat aan gedrags- en psychiatrische problemen binnen een revalidatiecentrum nog te hanteren is. AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

35 overname door psychiatrie (revalidatie in medebehandeling)
Als de psychiatrische problematiek revalidatie onmogelijk maakt en de behandeling daarvan niet enkelvoudig en snel kan zijn: overname door psychiatrie (revalidatie in medebehandeling) AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

36  doorrevalideren, psychiater in medebehandeling
Als er comorbide psychiatrische problematiek is en de revalidatie kan doorgaan, zij het gemodificeerd:  doorrevalideren, psychiater in medebehandeling AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

37 Discussie Soms discussie over wat psychiatrie is.
Gedragsproblemen als gevolg van hersenletsel worden niet altijd gezien als psychiatrische stoornis. Daarom afspraken vooraf met GGZ of PAAZ AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

38 Erg verschillend per centrum
Voorbeeld: kunnen patiënten na traumatische hersenletsel in PTA terecht binnen de klinische revalidatie Erg verschillend per centrum AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

39 Bepalende Factoren Mogelijkheid om deuren te sluiten
Locatie gebouw in een park/midden in de stad Opleiding/Ervaring personeel Mogelijkheid van personeel en medepatiënten om aberant gedrag te verdragen (containen) Mogelijkheid van het team om af te wijken van patronen AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

40 WGBO/BOPZ Vrijheidsbeperkende maatregelen toegestaan onder voorwaarden binnen de WGBO Vrijheidsbenemende maatregelen alleen toegestaan binnen de BOPZ AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

41 Vrijheidsbeperking plaatsen van bedhekken om te voorkomen dat een patiënt ’s nachts uit bed valt, het plaatsen van de patiënt in een diepe stoel om vallen te voorkomen, infraroodsignaleringen, AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

42 Vrijheidsbeperking II
het dichthouden van de deur van de afdeling om te voorkomen dat verwarde patiënten ongemerkt de afdeling kunnen verlaten, het plaatsen van bel- matjes om dezelfde reden, het even vasthouden van een patiënt om medicatie toe te dienen, et cetera. AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

43 Vrijheidsbeperking III
Een tijdelijke fixatie van een van een operatie herstellende patiënt. AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

44 Vrijheidsbeneming het geheel van ruimtelijke en sociale beperkingen doet de concrete situatie van betrokkene zozeer naderen tot die van een gedetineerde dat zij moet worden aangemerkt als vrijheidsbeneming (“Van wet naar praktijk” deel 2 p 110 ev.) AJW ter Mors, neuropsychiatrist, Brain Injury Department, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

45

46 Vragen?

47 Casuïstiek

48 Bert ter Mors, psychiater NAH
Casus 1 Vrouw 49 jaar SAB o.a. stamletsel en epilepsie. Laatste jaren achteruitgang, wisselend alert, cognitieve achteruitgang, wisselende stemmingen en gedrag o.a. automutilatie en suïcidepogingen. Door stamletsel ondertemperatuur 33º C en bradycardie Regelmatig te hoge spiegels van anti-epileptica, intoxicatie. Bert ter Mors, psychiater NAH

49 Bert ter Mors, psychiater NAH
Vervolg casus 1 Patiënte viel veel uit de rolstoel en had dan niet het benul om op de noodknop te drukken Hierdoor lag ze soms lang alleen op de grond, in de LG woonvorm met 24 uurs zorg Ze stond soms met rollator stil in de gang en kwam niet meer in beweging. Bij de verzorging was ze wisselend. Soms coöperatief, soms gilde ze en sloeg om zich heen Het team is vooral nu gericht op haar uit te plaatsen. Er lijkt niet meer zo nagedacht te worden over het probleem. Bert ter Mors, psychiater NAH

50 Bert ter Mors, psychiater NAH
Vervolg casus 1 Klinisch gevoel van de psychiater: dit hele beeld is door de somatiek bepaald Aandringen op grondige somatische screening. Neuroloog en internist stuurden haar per kerende post terug geen nieuwe bevindingen. Volgens mij dachten ze dat het “tussen de oren zat”. Wat zou de oplossing zijn? Bert ter Mors, psychiater NAH

51 Bert ter Mors, psychiater NAH
Oplossing! Opwarmen! Bert ter Mors, psychiater NAH

52 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
CASUS 2 Vrouw 35 jaar Status na klein CVA re hemisfeer Beperking fijne motoriek en positiezin li hand Milde cognitieve stoornissen: aandacht, geheugen, vertraagde informatieverwerking Bij overbelasting huilt ze veel Er zijn veel psychosociale problemen die al voor het letsel bestonden AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

53 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Vervolg casus 2 Hulpverlening vindt haar depressief. De behandeling wordt volledig gericht op de stemming. De cognitieve beperkingen worden genegeerd en patiënte start re-integratie op het werk. Er ontstaat een strijd tussen patiënte en hulpverleners over de depressie. Patiënte en echtgenoot vinden niet dat ze depressief is, de hulpverleners wel. Patiënte voelt zich miskend en gaat door overbelasting en bij gebrek aan hulp slechter functioneren. Ze krijgt geen revalidatie. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

54 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Vervolg casus 2 Ze wordt naar de psychiater gestuurd, met de vraag de depressie te bevestigen en therapie in te stellen (medicatie). De psychiater constateert geen depressie en stuurt door naar een cognitief revalidatieprogramma. Twee dingen gaan mis. De diagnose is niet goed gesteld en er is niet integraal gekeken en zo zijn essentiële onderdelen van het probleem gemist. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

55 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
CASUS 3 Patiënt 50 jaar Schoonmaker in groot bedrijf met eigen schoonmaakdienst Cardiac arrest op de werkplek Succesvolle en in principe ook tijdige reanimatie Coma 24 uur Goed herstel, d.w.z. geen motorische uitval. Iedereen blij en opgelucht dat hij er zo goed is afgekomen inclusief bedrijfsarts die trots is op de on-site defibrillator. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

56 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Geen neuropsychologisch onderzoek Thuis eerst geen problemen Gereïntegreerd op het werk in 3 ploegen; succesvol Extreem vermoeid maar doorzetter dus houdt vol op zijn tandvlees Vriend en ploegbaas valt weg (vervroegde uittreding), andere vaste kracht valt uit, hij is de oudste van de ploeg met nu tijdelijke krachten I.p.v. alleen maar uitvoeren krijgt hij nu ook organiserende en leidinggevende verantwoordelijkheden AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

57 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Krijgt klachten: somberheid, veel huilen vooral als men hem op het werk vraagt hoe het gaat; schaamte. Komt in negatieve spiraal, wordt suïcidaal en thuis zeer snel geïrriteerd. Valt weer uit. Wordt nu wel verwezen naar NAH-poli. NPO: trage info verwerking, forse aandachtsproblemen, geheugenproblemen, lichte stoornis in planning en organisatie (executief). Dus veel beperkingen in het verkrijgen en behouden van overzicht over complexe en snel veranderende situaties. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

58 Cognitieve stoornissen na hypoxische encephalopathie
Conclusie: Cognitieve stoornissen na hypoxische encephalopathie en nu depressie als gevolg van overbelasting door onvoldoende onderkenning van de cognitieve stoornissen bij veranderende werksituatie (1e reïntegratie was al te hoog gegrepen) AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

59 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Beleid: Symptoombestrijding door SSRI Psycho-educatie patiënt en echtgenote Cognitieve training Begeleiding bij reïntegratie (belastingscontingent) Overleg bedrijfsarts AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

60 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Overleg bedrijfsarts: Uitleg over cognitieve stoornissen Uitleg over hoe de verandering van werksituatie juist een appèl doet op de beperkingen van patiënt. Uitleg over de cognitieve revalidatie daarvoor Afstemmen consequenties daarvan voor re-integratie Conclusie: geen tijdscontingente reïntegratie maar belasting/ belastbaarheids contingente reïntegratie AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

61 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Afspraken: Patiënt start met reïntegratie Bedrijfsarts ziet hem met vaste regelmaat om proces te volgen Volgende reïntegratie stap wordt pas gezet als de vorige succesvol is en er geen tekenen zijn van overbelasting. Bij elke volgende stap is er overleg met de neuropsycholoog die vanuit de behandeling de reïntegratie begeleid. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

62 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
CASUS 4 Vrouw 49 jaar SAB, o.a. stamletsel en epilepsie. Laatste jaren achteruitgang, wisselend alert, cognitieve achteruitgang, wisselende stemmingen en gedrag o.a. automutilatie en suïcidepogingen. Door stamletsel ondertemperatuur 33C en bradycardie Regelmatig te hoge spiegels van anti-epileptica, intoxicatie. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

63 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Vervolg casus 4 Klinisch gevoel van de psychiater: dit hele beeld is door de somatiek bepaald Aandringen op grondige somatische screening. Neuroloog en internist stuurden haar per kerende post terug: geen nieuwe bevindingen. Volgens mij dachten ze dat het “tussen de oren zat”. Wat zou de oplossing zijn? AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

64 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Casus 5 Vrouw, 45 jaar. Bloeding mesencephalon. Hemibeeld re, ataxie, fatische problemen en uitval deel re gezichtsveld Vrijwel direct na accident nihilistische ideeën Gevolg: stagnatie revalidatie Dit betreft een echte (psychiatrische) depressie Wat te doen ?? AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

65 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Vooral behandelen depressie Revalidatie beperken tot voorkomen van secundaire complicaties Doen wat verder mogelijk is. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

66 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
CASUS 6 Man 55 jaar. Status na intracerebrale bloeding li hemisfeer. Motorisch opgeknapt, ook afasie in remissie Vanaf moment van letsel mist hij het gevoel, de beleving bij alles wat hij doet. Hij lijdt daar erg onder en wil zo niet leven (bv. naar muziek luisteren is niet meer zoals vroeger; hij hoort de tonen en klanken, maar beleeft er niets meer bij) Dit affectverlies is een direct gevolg van het letsel en geen depressie AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

67 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Wat te doen met casus 6? Uitleg geven Hem steunen in het verwerken van zijn verlies Hem helpen mogelijkheden te creëren om andere dingen te gaan waarderen en zijn leven anders in te richten Uitleg geven aan familie en vrienden zodat deze hem ook zo goed mogelijk kunnen ondersteunen Dit ingebed in integrale revalidatie voor de restbeperkingen die hij nog meer heeft overgehouden aan zijn bloeding. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

68 Depressie klaart op maar herstel (recovery) stagneert. Hoe kan dat?
CASUS 7 Depressie klaart op maar herstel (recovery) stagneert. Hoe kan dat? AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

69 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Verwijzing via UWV Patiënt, glazenwasser valt van ladder. Naast contusie wordt er bij toeval een tumor cerebri gevonden (mogelijk val door beginnende neurologische uitval door tumor) Wordt succesvol behandeld voor tumor Blijft over: recidiverende ernstige depressie met psychotische kenmerken (religieuze schuldwanen; patiënt is Jehova getuige) En, maar niet onderkend, cognitieve stoornissen en persoonlijkheidsverandering na tumor en contusie AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

70 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Beloop: Herstelt van depressie, maar telkens als hij zijn functioneren weer oppakt heeft hij een recidief of gaat in de richting daarvan Behandeling blijft puur psychiatrisch gericht op de depressieve symptomen Veel lijdensdruk bij patiënt en gezin Veel onbegrip, toenemende medicatie,waardoor iatrogeen slechter toestandsbeeld AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

71 AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua
Door verwijzing naar NAH poli aandacht voor cognitie en veranderde persoonlijkheid Gevolgen: reductie aantal opnames voor depressie, vermindering medicatie, minder overbelasting (ook thuis, mede door inschakelen ondersteuning in de thuissituatie). Helaas niet aan echte reïntegratie toegekomen door recidief tumor die onbehandelbaar bleek. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua

72 CONCLUSIE CASUÏSTIEK:
Denk bij stagnerend herstel (recovery) bij patiënten met hersenletsel, ook al klaart een toestandsbeeld op, aan onderbelichting van de beperkingen voortkomend uit het hersenletsel. Bekijk een casus integraal, weeg alle aspecten van de patiënt bij de analyse van waarom reïntegratie in bijv. werk, c.q. herstel niet lukt. AJW ter Mors, psychiater NAH, GGZ Oost Brabant, Huize Padua