Zin gebruik trefwoorden

Presentatie over: "Zin gebruik trefwoorden"— Transcript van de presentatie:

1 Zin gebruik trefwoorden
prof. em. dr. J. Van Damme

2 Inhoudstafel nut trefwoorden trefwoorden Codes en classificatie
voorwaarden trefwoorden doel registratie sjablonen algemeen lay-out parameters medische waarde parametersoorten protocolscherm papier  digitaal bewaking Codes en classificatie verzamelen klik op gewenste hoofdstuk klik = deze inhoudstafel

3 klik op gewenste hoofdstuk
Inhoudstafel nut trefwoorden voorwaarden trefwoorden doel registratie sjablonen algemeen lay-out parameters medische waarde parametersoorten protocolscherm papier  digitaal bewaking Codes en classificatie verzamelen klik op gewenste hoofdstuk

4 Nut gebruik trefwoorden

5 Doel van de registratie
MOET in eerste instantie de ondersteuning van het arts-patiënt contact zijn dit is zo evident dat het overbodig lijkt dit hier voorop te stellen Is dit zo? kijk eens in verschillende dossiersystemen! luister eens bij verschillende EMD-discussies!

6 Doel van de registratie
dit moet in eerste instantie de ondersteuning van het arts-patiënt contact zijn de mogelijkheden van het papieren dossier het “papieren geheugen” aangezien de arts zelf de enige was die dit op een later tijdstip moest kunnen lezen was dit voldoende om het verhaal “volledig” te kunnen reconstrueren 15/10/75 Koorts, groene fluimen, Pembritin 15/10/75 Deze patiënt is ziek +++, koorts, hoesten en vuile fluimen. Bij klinisch onderzoek: geen demping, geen fijne crepitaties, grove reutels, geen argumenten pneumonie (want dan zou RX thorax genomen zijn) Diagnose: bacteriële bronchitis waarvoor Pembritin 2 doosjes van 16x500 mg kapsels à rato van 4/dag.

7 Doel van de registratie
dit moet in eerste instantie de ondersteuning van het arts-patiënt contact zijn de mogelijkheden van het papieren dossier het “papieren geheugen” voor een kleine groep geïnteresseerde artsen codering ICPC i.f.v. wetenschappelijk onderzoek bedoeling  arts moet zelf coderen! (dus niet een administratieve kracht die alle dossiers naleest en codeert t.a.v. wetenschap) gemakkelijke codering: na enkele weken gebruik mogelijk ± zonder ‘spiekbriefje’ gezien “papieren” verzameling  alleen zinnig voor ‘frequente diagnosen’ (de rest code …9)

8 Doel van de registratie
dit moet in eerste instantie de ondersteuning van het arts-patiënt contact zijn de mogelijkheden van het papieren dossier het “papieren geheugen” voor kleine groep geïnteresseerde artsen codering ICPC i.f.v. wetenschappelijk onderzoek wenst u meer mogelijkheden in het EMD? absolute voorwaarde: gestructureerd registreren dit is geen alles of niets gegeven wel hoe meer structuur hoe meer mogelijkheden

9 Doel van de registratie
dit moet in eerste instantie de ondersteuning van het arts-patiënt contact zijn de mogelijkheden van het papieren dossier het “papieren geheugen” voor kleine groep geïnteresseerde artsen codering ICPC i.f.v. wetenschappelijk onderzoek wenst u meer mogelijkheden in het EMD? administratieve ondersteuning enkele voorbeelden

10 Administratieve meerwaarde
voorschrift aanmaken voer deel van naam van verkoopsverpakking in lijst alle medicaties mogelijkheid VoorschriftOpStofnaam mogelijkheid “varianten” goedkoopste eerste Recip-e mogelijk dubbel klik = correct voorschrift staat klaar

11 Administratieve meerwaarde
voorschrift maken herschikken van gegevens journaal (antichronologisch volgens type gegeven) verschillende invalshoeken mogelijk switchen invalshoek tijdens consultatie = één klik POMR-journaal (idem + volgens inhoud) switchen inhoud tijdens consultatie = één klik  bv. patiënt met COPD  verhaal COPD maar in zelfde patiënt-contact ook klachten acute opstoot rugpijn  verhaal chronische lumbalgie ophalen

12 Administratieve meerwaarde
voorschrift maken herschikken van gegevens journaal (antichronologisch volgens type gegeven) POMR-journaal (idem + volgens inhoud) integratie gegevens in brief verwijsbrief beeldvorming bv

13 Sjabloon beeldvorming
officieel document geïntegreerd in EMD  sjabloon voor de verwijzer administratieve meerwaarde = + medische meerwaarde = ?

14 Sjabloon beeldvorming MGC
vraagstelling in te vullen in dossier gekende gegevens niet opnieuw in te voeren gegevens automatisch ook bewaard oproepen sjabloon

15 Sjabloon beeldvorming MGC
administratieve meerwaarde = +++ via dossierverwijzers deze grote reeks gegevens allemaal automatisch uit dossier opgehaald

16 Sjabloon beeldvorming
administratieve meerwaarde administratieve / medische meerwaarde automatisch opgehaald uit dossier inclusief schildklierlijden! naar mijn gevoel ten onrechte ‘vergeten’ in officieel document automatisch opgehaald uit dossier automatisch opgehaald uit dossier selectie semi-automatisch uit dossier  inclusief besluit van de uitslag!

17 Sjabloon beeldvorming
administratieve meerwaarde administratieve / medische meerwaarde medische meerwaarde belangrijk voor verwijzer  medicatie aanpassen? ontvanger  technieken aanpassen? voorzorgen nemen? volautomatische selectie uit het dossier van medicatie die belangrijk kan zijn bij beeldvorming vergelijkbaar  bij verwijzing operatie met aangepaste andere selectie

18 Verwijsbrief beeldvorming
na invoeren gegevens in dossier  volautomatisch aanmaken brief (duur 2à3 seconden) aangezien gegevens gestructureerd zijn kan men ze ook gestructureerd uit- en invoeren zelfs wanneer alles elektronisch kan “brief” maken nuttig zijn om gegevens te controleren

19 Verwijsbrief beeldvorming
zou de radioloog bij een interne verwijzing in de kliniek naar beeldvorming vergelijkbare selectie van gegevens onmiddellijk onder ogen hebben bv. enkel mogelijk wanneer deze gegevens gestructureerd en gevalideerd in het dossier staan!

20 Verwijsbrief beeldvorming
zou de radioloog bij een interne verwijzing naar beeldvorming in de kliniek vergelijkbare selectie van gegevens onmiddellijk onder ogen hebben of zal hij in het dossier van de patiënt moeten gaan zoeken naar de relevante gegevens? en hoe dikwijls zal hij dat dan terecht of ten onrechte niet doen! = zich gedragen als radiologie-technieker

21 Verwijsbrief en nog veel meer!
zou de radioloog bij een interne verwijzing naar beeldvorming in de kliniek vergelijkbare selectie van gegevens onmiddellijk onder ogen hebben of zal hij in het dossier van de patiënt moeten gaan zoeken naar de relevante gegevens? en hoe dikwijls zal hij dat dan terecht of ten onrechte niet doen! en natuurlijk als deze gegevens gestructureerd in het dossier staan kunnen ze ook automatisch beschikbaar zijn voor andere interne verwijzingen administratieve en medische ondersteuning medicatiebewaking (meer dan alleen interacties) minimale klinische gegevens ……

22 Overzicht beeldvormingsaanvraag
automatisch overzicht aanvragen beeldvorming zo gewenst met alle details

23 Administratieve meerwaarde
voorschrift maken herschikken van gegevens journaal (volgens type gegeven) POMR-journaal (id. + volgens inhoud) integratie gegevens in brief verwijsbrief beeldvorming formulieren en lay-out

24 Sjablonen en lay-out verplichte lay-out = een van de grootste monsterfrustraties van de arts / hulpverlener

25 Sjablonen en lay-out verplichte lay-out = papieren concept
verplichte lay-out = een van de grootste monsterfrustraties van de arts / hulpverlener verplichte lay-out = papieren concept lay-out ondersteunt inzicht versnelt correcte analyse van de gegevens compleet onzinnig in gestructureerde elektronische communicatie lay-out heeft niets te maken met communicatie elke gebruiker kan de voor hem meest geschikte lay-out op zijn scherm / uitgeprint krijgen

26 Sjablonen en lay-out verplichte lay-out = een van de grootste monsterfrustraties van de arts / hulpverlener verplichte lay-out = papieren concept compleet onzinnig in gestructureerde elektronische communicatie devalueert de medische, verpleegkundige, … inhoud tot een papierwerk men moet zich bezig houden met papierwerk in plaats van de evaluatie als medisch instrument te kunnen gebruiken in de zorg registratie via parameters ondersteuning  (zie verder) protocol gestuurd scherm

27 Sjablonen en lay-out ondergraaft multidisciplinaire samenwerking
verplichte lay-out = een van de grootste monsterfrustraties van de arts / hulpverlener verplichte lay-out = papieren concept compleet onzinnig in gestructureerde elektronische communicatie devalueert de medische, verpleegkundige, … inhoud tot een papierwerk ondergraaft multidisciplinaire samenwerking verschillende hulpverleners kunnen hun aandeel in de evaluatie invoeren en uitwisselen belangrijke opwaardering van het multidisciplinair overleg

28 Doel van de registratie
dit moet in eerste instantie de ondersteuning van het arts-patiënt contact zijn de mogelijkheden van het papieren dossier het “papieren geheugen” voor geïnteresseerde artsen codering ICPC i.f.v. wetenschappelijk onderzoek wenst u meer mogelijkheden in het EMD? administratieve ondersteuning inhoudelijke ondersteuning

29 Inhoudelijke meerwaarde
sjabloon beeldvorming terug tonen

30 Sjabloon beeldvorming
administratieve meerwaarde administratieve / medische meerwaarde medische meerwaarde belangrijk voor verwijzer  medicatie aanpassen? ontvanger  technieken aanpassen? voorzorgen nemen? volautomatische selectie uit het dossier van medicatie die belangrijk kan zijn bij beeldvorming evident andere selectie bij verwijzing operatie

31 Inhoudelijke meerwaarde
sjabloon beeldvorming protocol gestuurde schermen aan de hand van registratie  ondersteuning door integratie van aanbeveling in de kern van de ontmoeting arts-patiënt via opsomming parameters via mogelijkheid onder-parameters via integratie timing van parameters via integratie andere relevante dossiergegevens bv parameters zijn niets anders dan standaardisatie van sommige gegevens (bv systolische bloeddruk, of de anamnesevraag “kortademig?” of de voorziene bevallingsdatum of de QT-afstand)

32 Parameters een manier om gestructureerd gegevens van anamnese en onderzoek te registreren is een grote uitbreiding van lang bestaande gegevens (vb pols, BD, gewicht, … maar ook evaluatielijsten Katz, Hamilton, …) gestandaardiseerd = uitwisselbaar tussen dossiers heel erg moeilijk  dit begrip bestaat amper in de papieren situatie wordt “per onderzoek” anders gedefinieerd in elektronisch dossier moet elke parameter uniek zijn!

33 Meerwaarde parameters
BASISPRINCIPE: we vertrekken van de ondersteuning die we kunnen realiseren binnen de ontmoeting arts / verpleegster / kinesist / … / patiënt

34 dossierverwijzers = automatisch invulbaar
Katz sjabloon van officieel document dossierverwijzers = automatisch invulbaar invulbare veldjes winst: als vrije tekst of als pdf versturen en ook op te slaan in dossier

35 Katz: invoeren via parameters
antwoord / datum vorige evaluatie keuze antwoorden  formulier formule automatisch berekend sjabloon correct ingevoerd: uitprinten en opsturen winst: als vrije tekst of als pdf versturen en als trefwoorden op te slaan in dossier element multidisciplinair overleg evoluties nauwkeuriger te volgen eventueel bruikbaar in formules

36 niet iedereen gebruikt de zelfde scores
Gegevens invoeren + opslaan meer gedetailleerd invoeren  dit geeft betere mogelijkheden om de evoluties op te volgen niet iedereen gebruikt de zelfde scores

37 automatisch berekend

38 Hulpbehoevend 19 parameters zelf invullen
alle overige ± 30 parameters worden automatisch ingevuld inclusief alle automatisch berekende scores uitvoer  schermen naar keuze uitvoer  sjablonen naar keuze

39 Hulpbehoevend de verpleegster kan incontinentieproblemen misschien best inschatten de bejaardenhelpster kan hulp bij voeding misschien best inschatten de kinesitherapeut kan …. respect privacy patiënt en hulpverlener regelen!! op één locatie  kunnen we vandaag al! op meerdere locaties  Medidoc kan dit maar parameter + antwoord moet uniek trefwoord zijn en communicatie moet geregeld worden!

40 Hulpbehoevend Basis voor multidisciplinair overleg Alle formulieren volautomatisch ingevuld Maak voor de verpleegster een protocol gestuurd scherm aangepast aan haar zorgverlening een deel daarvan zal ook “hulpbehoevend” zijn automatisch is dit deel voor ‘iedereen’ beschikbaar Idem hulpverpleegster, bejaardenhelpster, kinesitherapeut, maatschappelijk werkster, …. goed ondersteunend concept maken is niet eenvoudig protocol gestuurd scherm maken is niet veel werk

41 erg onderschatte belangrijke medische meerwaarde
Kliniek Rusthuis Thuiszorg Hulpbehoevend toekomstmuziek erg onderschatte belangrijke medische meerwaarde maar eigenlijk kan dit morgen al! de meest geschikte hulpverlener vult parameter in op verschillende locaties meer geschikt als aanzet tot multidisciplinair overleg / beleid uitvoer ifv tegemoetkoming kan gestructureerd elektronisch verstuurd worden betrokkenheid!

42 Hulpbehoevend  evolutie
als men al deze gegevens gestructureerd (telkens door best geschikte hulpverlener) invoert kan men deze ook automatisch in een tabel zetten die een zeer gedetailleerde ondersteuning kan bieden in het teamoverleg

43 Hulpbehoevend  evolutie

44 Hulpbehoevend  evolutie

45 Protocol gestuurd scherm
medische en administratieve ondersteuning opsomming van parameters elke parameter is technisch uniek = waar ook ingevoerd is overal ingevoerd/beschikbaar elke parameter is inhoudelijk uniek = het zelfde gegeven op één manier bevraagd =essentieel! zeer moeilijke opdracht  parameters worden aangemaakt op basis van aantal papieren evaluaties / onderzoeken, waar dit aspect helemaal niet bestaat!

46 Protocol gestuurd scherm
medische en administratieve ondersteuning opsomming van parameters afhankelijk van onderwerp  wat is relevant om te bevragen / te onderzoeken? niet te veel anders is aandacht niet meer gefocust op het eigenlijke onderwerp niet te weinig anders wordt het onderwerp te oppervlakkig geanalyseerd

47 Protocol gestuurd scherm
medische en administratieve ondersteuning opsomming van parameters afhankelijk van onderwerp  wat is relevant om te bevragen / te onderzoeken? vorige uitslag (+ datum) staat op scherm  wat is relevant om nu opnieuw aandacht aan te geven? parameters zijn technisch uniek = parameter in andere context bevraagd staat ook op scherm basis systolische BD gemeten in context valpreventie is natuurlijk dezelfde systolische BD te meten in cardiovasculaire context idem systolische BD in context orthostatisch onderzoek (maar dit is een andere parameter dan de systolische bloeddruk bij plots rechtstaan)

48 Protocol gestuurd scherm
administratieve en medische ondersteuning opsomming van parameters in een relevante volgorde in hoofdstukken ingedeeld volgens de logica van de consultatie non-verbaal extra nadruk bv. “roken” in anamnese diabetesscherm als eerste bevraagd

49 Protocol gestuurd scherm
medische ondersteuning opsomming van parameters in een relevante volgorde zo nuttig bij dit onderwerp: verder doorvragen / onderzoeken vragen/onderzoeken worden alleen aangeboden wanneer relevant doel: extra nadruk leggen op deze aspecten ook mogelijkheden bij de implementatie van aanbevelingen

50 Protocol gestuurd scherm
medische ondersteuning opsomming van parameters in een relevante volgorde zo nuttig bij dit onderwerp : verder doorvragen / onderzoeken zo nuttig bij dit onderwerp: timing herinnering wanneer het nuttig is een gegeven opnieuw te bevragen / te onderzoeken erg boeiend in preventie en in follow-up ook heel belangrijke mogelijkheden bij de implementatie van aanbevelingen

51 Protocol gestuurd scherm
medische ondersteuning opsomming van parameters in een relevante volgorde zo nuttig bij dit onderwerp : verder doorvragen / onderzoeken zo nuttig bij dit onderwerp : timing zo nuttig bij dit onderwerp : ophalen andere gegevens trekt aandacht op al dan niet aanwezig zijn van deze gegevens ook extra mogelijkheden bij de implementatie van aanbevelingen aan de arts om te oordelen of hier meer moet gedaan worden

52 Inhoudelijke meerwaarde
sjabloon beeldvorming protocol gestuurde schermen medicatiebewaking info op vraag (≠ bewaking!) evident biedt internet veel mogelijkheden naar snel antwoord elke arts gaat er van uit dat hij dit onder controle heeft maar toch: hoe dikwijls stelt men zich ten onrechte een vraag niet? ter info: in Medidoc worden ± vragen continu interactief bewaakt, dus …

53 Inhoudelijke meerwaarde
sjabloon beeldvorming protocol gestuurde schermen medicatiebewaking info op vraag (≠ bewaking!) niet-interactieve bewaking: bij elk voorschrift verschijnt deze info omdat interactief niet mogelijk is (cf toekomstige beeldvorming, toekomstige operatie, … maar voorlopig niets gepland) niet relevant (bv medicatie van de markt)

54 Inhoudelijke meerwaarde
sjabloon beeldvorming protocol gestuurde schermen medicatiebewaking info op vraag (≠ bewaking!) niet-interactieve bewaking interactieve bewaking: bij elk voorschrift worden allergenen, contra-indicaties, interacties, monitoring in medicatiedatabase nagezien alle gegevens worden in het dossier van de patiënt gecheckt enkel wanneer relevant krijgt arts signaal! concrete info beschikbaar: probleem? oplossing? totale duur 11/2 à 2 sec

55 Doel van de registratie
dit moet in eerste instantie de ondersteuning van het arts-patiënt contact zijn de mogelijkheden van het papieren dossier het “papieren geheugen” voor geïnteresseerde artsen codering ICPC i.f.v. wetenschappelijk onderzoek wenst u meer mogelijkheden in het EMD? administratieve ondersteuning inhoudelijke ondersteuning gegevens verzamelen

56 Verzamelen van gegevens
op niveau van de patiënt = onmiddellijke ondersteuning in de consultatie zie hoger  journaal, POMR-journaal dit zal de arts ook stimuleren om correct gestructureerd te registreren  rechtstreekse ondersteuning van zijn zorg

57 Verzamelen van gegevens
op niveau van de patiënt = onmiddellijke ondersteuning in de consultatie op niveau van een groep patiënten bv op 01/12/2014: selecteer alle kandidaten griepspuit (die geen gekregen hebben in laatste 2 maand) bv selecteer diabetespatiënten en enkele elementen uit hun behandeling i.f.v. evaluatie mits respect privacy kan men dergelijke verzamelingen van gegevens ook voor CRA of in besprekingen op kringniveau gebruiken maar natuurlijk is de waarde hiervan volledig afhankelijk van de basis gestructureerde registratie

58 Verzamelen van gegevens
op niveau van de patiënt = onmiddellijke ondersteuning in de consultatie op niveau van een groep patiënten op niveau van wetenschappelijk onderzoek of op vraag van de overheid respect privacy! opgepast: geen (of bijna geen) nieuwe eisen van registratie

59 Doel van de registratie
dit moet in eerste instantie de ondersteuning van het arts-patiënt contact zijn de mogelijkheden van het papieren dossier wenst u meer mogelijkheden in het EMD? administratieve ondersteuning inhoudelijke ondersteuning gegevens verzamelen i.f.v. statistieken dit is de essentie dit krijgt u op vraag automatisch keer dit om kwaliteit van de registratie daalt en de verzameling heeft enkel pseudo-waarde!

60 Voorwaarden gebruiker programma communicatie

61 Voorwaarden gebruiker
één voorwaarde gestructureerd registreren hoe meer structuur hoe meer mogelijkheden zowel administratief als inhoudelijk maar wat is het nut van deze inspanning? want zelfs deze ene voorwaarde wordt niet elke minuut opnieuw volgehouden als daar geen “onmiddellijk” voordeel aan hangt

62 Voorwaarden gebruiker
één voorwaarde gestructureerd registreren maar wat is het nut van deze inspanning? belangrijk aandachtspunt  het eerste onmiddellijke voordeel moet in het brondossier liggen wat natuurlijk mogelijke voordelen in het doeldossier niet uitsluit maar dus niet andersom !

63 Voorwaarden: programma
Gebruiker: gestructureerd registreren Programma wat biedt het programma als ± onmiddellijke administratieve en inhoudelijke ondersteuning? via medicatiebewaking via protocol gestuurde schermen via sjablonen via gestructureerde uitvoer van gegevens immers als het programma geen onmiddellijke ondersteuning biedt waarom zou ik dan de moeite volhouden gestructureerd te registreren?

64 Voorwaarden: communicatie
Gebruiker: gestructureerd registreren Programma: welke ondersteuning? Communicatie overal even essentieel binnen eerste lijn, … binnen kliniek, … binnen ondersteunende en controlerende diensten (bv ziekenfonds, CARA, toekennen hulpbehoevendheid, terugbetaling zorg, …) en evident tussen al deze “diensten” alle afspraken voor iedereen geldig!!

65 Voorwaarden: communicatie
Gebruiker: gestructureerd registreren Programma: welke ondersteuning? Communicatie communicatie met alle hulpverleners en diensten afspraak over trefwoorden de arts / hulpverlener heeft geen boodschap aan codes codes zijn een essentieel instrument intern aan EMD uitwisselen vereist strikter omgaan met definities diagnose, medicatie, behandeling, allergeen, … parameter + antwoorden

66 Voorwaarden: communicatie
Gebruiker: gestructureerd registreren Programma: welke ondersteuning? Communicatie met alle hulpverleners afspraak over trefwoorden / codes meer gedetailleerde privacy-regeling algemene toelating patiënt essentieel maar onvoldoende via één privacy-tabel alle hulpverleners betrekken in communicatie mogelijk specifieke regels i.f.v. toegang (lezen en schrijven) patiënt

67 dit moet de redenering zijn maar frequent is dit de redenering
CONCLUSIE zorg dat de hulpverlener administratief en inhoudelijk voordeel heeft aan gestructureerde registratie de zelfde structuur kan ook meerwaarde creëren in alle communicaties in de zorg onder voorwaarde van privacy-oplossing de zelfde structuur kan ook gebruikt worden bij allerhande analyses dit moet de redenering zijn maar frequent is dit de redenering zonder enig besef dat deze redenering fundamenteel andere accenten legt

68 Trefwoorden

69 (inter-)nationaal overleg hier slechts enkele aandachtspunten
Trefwoorden diagnose medicatie behandeling allergeen labo-onderzoeken parameters (inter-)nationaal overleg hier slechts enkele aandachtspunten

70 Trefwoorden: diagnose
vaststelling: de meest frequente diagnoses zijn weinig gepreciseerde diagnoses sommigen trekken hieruit de conclusie alleen deze trefwoorden aan te bieden deze reeks steeds als eerste aan te bieden de eigen-meest-gestelde diagnoses als eerste keuze aan te bieden dit veroorzaakt een devaluatie in de zorg!! dit wordt als gebruiksvriendelijker voorgesteld maar gaat voorbij aan de essentie: in functie van de zorg moet de diagnose zo gepreciseerd geregistreerd worden als bekend

71 Trefwoorden: diagnose
vaststelling: de meest frequente diagnoses zijn weinig gepreciseerde diagnoses STELLING dit laat wel het gebruik van beperkte lijst toe op eenvoudige vraag van de arts (dus nooit als eerste keuze!!) men moet een diagnose niet meer preciseren dan voor de zorg nodig is, maar ook niet minder men moet de diagnose zo gepreciseerd als ze gesteld werd als eerste keuze kunnen registreren

72 Trefwoorden: precieze diagnose
diagnose wordt automatisch overgenomen in brief  maximale info meegeven ‘retinopathie’ of ‘retinopathie diabetisch proliferatief’ of ‘background retinopathie’ ‘glaucoom’ of ‘gesloten hoek glaucoom’ of ‘open hoek glaucoom’ ‘diabetes’ of ‘diabetes type één’ of ‘diabetes type twee’ (in allereerste versie ICPC had men dit onderscheid niet gemaakt, nadien snel gecorrigeerd)

73 Trefwoorden: precieze diagnose
diagnose wordt automatisch overgenomen in brief  maximale info meegeven een behandelingsadvies kan erg verschillend zijn open hoek versus gesloten hoek glaucoom AV block graad I – II – III – totaal (of nog meer gepreciseerd)

74 Trefwoorden: precieze diagnose
diagnose wordt automatisch overgenomen in brief  maximale info meegeven een behandelingsadvies kan erg verschillend zijn ook in medicatiebewaking is precisering soms erg belangrijk open hoek versus gesloten hoek glaucoom AV block graad I – II – III – totaal (of nog meer gepreciseerd)

75 Trefwoorden: precieze diagnose
diagnose wordt automatisch overgenomen in brief  maximale info meegeven een behandelingsadvies kan erg verschillend zijn ook in medicatiebewaking is precisering soms erg belangrijk in communicatie met kliniek / specialist zelfde trefwoorden gebruiken

76 Trefwoorden: diagnose
hele reeks verschillende lijsten meestal bestaat mapping tussen de verschillende lijsten ondersteuning via synoniemen is mogelijk communicatie met hele reeks beroepen in de toekomst alleen nog belangrijker  verpleegster – kine – zorgtrajecten – enz … niet vergeten: “gepreciseerd” kan men “minder gepreciseerd” gebruiken of communiceren maar andersom niet

77 Trefwoorden: medicatie
verkoopsverpakking heel belangrijk voordeel  wordt continu bijgehouden op actief ingrediënt / actieve ingrediënten quid niet-actieve ingrediënten? quid OverTheCounter? (wellicht geen extra probleem) quid voedingssupplementen, e.a.? (kunnen de zelfde problemen van interacties veroorzaken, maar deze gegevens staan “nooit” gestructureerd geregistreerd!)

78 Trefwoorden: behandeling
monstergroot probleem van trefwoorden van updaten van trefwoorden van graad precisering trefwoorden overleg super essentieel met 2e / 3e lijn verpleging, kine, psychologen, …

79 Trefwoorden: allergenen
actieve ingrediënten van de medicaties niet-actieve ingrediënten van de medicaties andere allergenen

80 Trefwoorden labo-parameters
men belooft al meer dan 10 jaar een nieuwe lijst van trefwoorden labo-onderzoeken gebruik trefwoorden (en correcte codes) zeer sterk labo-afhankelijk (cf ervaring ACHIL)  onaanvaardbaar!!

81 Trefwoorden parameters
niets nieuws maar standaardiseren i.f.v. uitwisselbaarheid essentieel gegevens van anamnese klassieke vraagstelling: bv kortademig? dikke voeten? hoe dikwijls opgestaan om te plassen? ... allerhande lijsten (ADL, IADL, Hamilton, OLD,…) gegevens van klinisch onderzoek gewicht, lengte, schedelomtrek, systolische BD, diastolische BD, … gegevens van technisch onderzoek ESW, QT-afstand, …

82 Soorten parameters vrije tekst essentieel
maar niet gestructureerd uitwisselbaar! dus enkel te lezen / te interpreteren door persoon enkel op scherm zetten maar niet te interpreteren door computer

83 Soorten parameters datum tijd
vrije tekst datum dit is niet de systeemdatum of de waardedatum, die kenmerk zijn van elke registratie (dus ook hier!)  wel datum als element van het dossier bv datum laatste regels, voorziene / eigenlijke bevallingsdatum, begin- / einddatum ziekverlof, … tijd ook hier als systeem / waarde belang als dossierelement zeer wisselend

84 Soorten parameters lijstparameter
vrije tekst datum / tijd lijstparameter erg belangrijk: keuzelijsten van antwoorden moeten ook gestandaardiseerd worden! immers hier gaat het over  dit is het element dat moet gecommuniceerd worden keuzemogelijkheden uni-keuze multi-keuze combinatie ( i.f.v. gebruiksvriendelijkheid)

85 Soorten parameters numerieke parameter
vrije tekst datum / tijd lijstparameter numerieke parameter zeer frequent “eenheid” definiëren er nooit van uitgaan dat iedereen steeds zelfde eenheid gebruikt dat dit steeds afgeleid kan worden uit de waarde van de gegevens er is ook geen noodzaak de eenheid op te leggen!

86 Soorten parameters formule-parameter elk EMD kan dit zelf berekenen
vrije tekst datum / tijd lijstparameter numerieke parameter formule-parameter elk EMD kan dit zelf berekenen groot probleem: wijzigen van de formule (wellicht wetenschappelijk verantwoord) zonder de naam van de formule aan te passen (al is het maar versienummer)  dit maakt elk overzicht / elke grafiek zinloos! quid formules die geheim gehouden worden?

87 Soorten parameters vrije tekst datum / tijd lijstparameter
numerieke parameter formule-parameter moeten bi-directioneel uitgewisseld kunnen worden moet niet uitgewisseld kunnen worden

88 Waarde parameter = 0 een parameter op zich is waardeloos
de waarde wordt gemaakt door manier van voorstellen in het dossier onmiddellijke ondersteuning tijdens arts-patiënt contact zo gestandaardiseerd  belangrijke uitwisseling van deze gegevens mogelijk

89 Waarde parameter enkel een opsomming bloeddruk, gewicht, lengte, BMI, buikomtrek, hoofdomtrek, … heeft maar heel beperkte betekenis en reduceert de waarde van het elektronisch dossier tot een digitaal papier als men dit zou inzien stond alle medische meerwaarde wellicht al heel veel verder!

90 Parameter van papier naar digitaal
goede papieren parameter goede digitale parameter indien men per definitie “papier = digitaal” stelt devaluatie EMD naar digitaal papier enkele voorbeelden als aanzet tot discussie

91 Papieren parameter wordt nooit meer dan één maal gebruikt
als meerdere malen gebruikt moet toch telkens opnieuw ingevoerd worden kan zelfs opnieuw gedefinieerd worden interpretatie steeds door persoon identieke parameters in één tabel kopiëren vergelijkbare parameters kunnen eventueel naast elkaar geplaatst worden!

92 Digitale parameter wordt in verschillende contexten gebruikt
nooit opnieuw invoeren tenzij essentieel om evoluties te kunnen volgen ( = zeer frequent!!) nieuwe definitie = andere parameter interpretatie steeds door computer de zelfde parameters kunnen automatisch in meerdere tabellen/grafieken geplaatst worden vergelijkbare parameters nooit als identiek gegeven behandelen parameters kunnen in formules verwerkt worden

93 Papieren parameter wordt nooit meer dan één maal gebruikt
kan meerdere gegevens ineens bevragen gezien doel van deze bevraging steeds uniek is kan meerdere gegevens in één vraag veel gebruiksvriendelijker zijn bij ander doel  nieuwe parameter maken bv stel u voor: nieuwe studie duidt aan dat referentie-leeftijd niet 55 maar 52 of niet 65 maar 68 moet zijn

94 Papieren parameter wordt nooit meer dan één maal gebruikt
kan meerdere gegevens ineens bevragen ook al beseft men dit niet steeds dus onderscheid tussen gehoor zonder en met gehoorapparaat kan niet gemaakt worden wat bv in een evaluatie van dit apparaat bij deze patiënt een nuttig gegeven zou zijn

95 Digitale parameter wordt in verschillende contexten gebruikt
meerdere gegevens ineens bevragen = devaluatie tot papier want mogelijk gebruik van het gegeven wordt dan ook automatisch beperkt tot één context in een digitale context is dit een onaanvaardbare beperking

96 Digitale parameter wordt in verschillende contexten gebruikt
maar de keuze “cardio” en “vasculair” als één geheel te bevragen werd behouden! Al dan niet te recht? Digitale parameter wordt in verschillende contexten gebruikt meerdere gegevens ineens bevragen = devaluatie tot papier  mogelijke oplossing bv nieuwe studie 5552 jaar  wijzigt deze parameters niet (= deze gegevens blijven perfect bruikbaar!),  verdere interpretatie kan wel mee evolueren multi-keuze: hier “vader” gekozen dus ook parameter “leeftijd”

97 Papieren parameter evolutie bevragen kan nuttig zijn
wordt nooit meer dan één maal gebruikt kan meerdere gegevens ineens bevragen evolutie bevragen kan nuttig zijn

98 Papieren parameter evolutie bevragen hier ‘op papier’ handig opgelost
wordt nooit meer dan één maal gebruikt kan meerdere gegevens ineens bevragen evolutie bevragen hier ‘op papier’ handig opgelost zelfde parameter zelfde antwoorden 4 categorieën die evolutie volgen toelaat

99 Digitale parameter evolutie bevragen onzin want
wordt in verschillende contexten gebruikt meerdere gegevens ineens bevragen = devaluatie tot papier evolutie bevragen onzin want computer kan deze gegevens onmiddellijk zelf op scherm zetten dit laat betere interpretatie toe maar kan nog veel beter

100 Uitslag totaal gedetailleerd
heeft onvergelijkbaar veel meer te bieden in multi-disciplinair overleg  evolutie van alle details  waar is extra zorg mogelijk? discussie 3 maand later discussie 3 maand later discussie 3 maand later discussie 3 maand later dit is ondersteunend / sturend in een teamoverleg dit is wat u in de vorige dia zag in andere lay-out dit geeft enkel een algemeen oordeel maar geen aanknopingspunten naar zinnige beleidskeuzes

101 Papieren parameter dubbele registratie vermijden?
wordt nooit meer dan één maal gebruikt kan meerdere gegevens ineens bevragen evolutie bevragen dubbele registratie vermijden? elke vorm van herordenen gegevens vereist steeds dubbel registreren dit is niet te vermijden  vandaar is dit ook geen issue in dergelijke “papieren” discussies en wellicht ook de oorzaak waarom velen dit niet als een probleem erkennen in het EMD

102 Papier: een ‘simpel’ voorbeeld
“Logische vraag” Alcoholgebruik (numeriek) Zoals in “Five Shot” en “Audit” Hoe vaak drink je alcohol? (lijst) Aantal alcoholische dranken/keer (lijst) Zoals in “Audit” Hoe vaak gebeurt het dat je zes of meer glazen drinkt bij één enkele gelegenheid? (lijst)

103 antwoordmogelijkheid
Papieren parameter soort parameter Parameter antwoordmogelijkheid Numeriek Alcoholgebruik? aantal eenheden/ week  Keuzelijst Audit Hoe vaak gebeurt het dat je zes of meer glazen drinkt bij één gelegenheid? nooit minder dan maandelijks maandelijks wekelijks dagelijks of bijna dagelijks Five Shot Hoe vaak drink je alcohol? minder dan 1x per maand 2à4 x per maand 2à3 x per week 4 of meer per week Aantal alcoholische dranken per keer? 1à2 eenheden 3à4 eenheden 5à6 eenheden 7à9 eenheden 10 of meer eenheden dit bevraagt eigenlijk iets anders! indien dit numerieke gegevens waren zou omrekenen eenvoudig zijn doelstelling bevragen is ook telkens ± de zelfde

104 Digitale parameter alle dubbels vermijden extreem belangrijk
wordt in verschillende contexten gebruikt meerdere gegevens ineens bevragen = devaluatie tot papier evolutie bevragen onzin alle dubbels vermijden extreem belangrijk zo niet devaluatie tot papier lijkt eenvoudig maar dit is schijn: dit is een zeer grote en zeer complexe opdracht formulering parameters + antwoorden

105 Digitale parameter bevraging mobiliteit van de patiënt
volgens Karnowsky  volgens Barthel  volgens Braden  volledig verminderd vooral zitten / liggen vooral in bed volledig bedlegerig kan zich niet verplaatsen onafhankelijk met rolstoel loopt met behulp van een persoon onafhankelijk volledig immobiel zeer beperkt licht beperkt geen beperking Karnowski = evaluatie onderdeel van “performance scale” in het kader van palliatieve zorg Barthel = evaluatie onderdeel van “hulpbehoevendheid” Braden = evaluatie onderdeel van “decubitus-risico” hier is de doelstelling van bevragen toch wel erg verschillend mapping van antwoorden slechts bij één antwoordkeuze mogelijk

106 Digitale parameter bevraging mobiliteit van de patiënt: functional ambulation classification (Holden) in één parameter hulp door persoon/personen geëvalueerd maar geen rekening gehouden met al dan niet inschakelen van andere hulpmiddelen wat met ADL-IADL parameters die “het zelfde” evalueren in een reeks parameters ?

107 Digitale parameter uit ADL uit IADL telkens zelfde antwoordsleutel
Het stappen van de ene plaats naar de andere op dezelfde verdieping Het zich voortbewegen (wandelen of met rolstoel) van de ene plaats naar de andere op dezelfde verdieping. Bij gebruik van een rolstoel: zichzelf kunnen voortbewegen eens men in de rolstoel zit uit IADL Hoe een trap (12-14 treden) wordt op- en afgelopen telkens zelfde antwoordsleutel Holden – ADL – IADL niet zomaar bijeen te voegen ook niet zomaar op te lossen via mapping

108 Digitale parameter alle dubbels vermijden extreem belangrijk
wordt in verschillende contexten gebruikt meerdere gegevens ineens bevragen = devaluatie tot papier evolutie bevragen onzin alle dubbels vermijden extreem belangrijk zo niet devaluatie tot papier lijkt eenvoudig maar dit is schijn: dit is een zeer grote en zeer complexe opdracht formulering parameters andere gegevens ophalen

109 Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie?
Digitale parameter bv een parameter in het kader van BD evaluatie Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie? Drop Overmatig alcoholgebruik Oestrogenen Corticosteroïden NSAID’s Overig één parameter met multi-keuze lijst antwoorden

110 Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie?
Digitale parameter parameter in het kader van BD evaluatie Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie? Drop Of drop in andere delen van het dossier ook bevraagd wordt is mij niet duidelijk. Zo ja  zie commentaar alcohol Overmatig alcoholgebruik Oestrogenen Corticosteroïden NSAID’s Overig

111 Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie?
Digitale parameter parameter in het kader van BD evaluatie Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie? Drop Overmatig alcoholgebruik Alcohol wordt ongetwijfeld ook in andere evaluaties gebruikt. Dus zal hier dubbel bevragen en registreren essentieel zijn! Bij gebruik van unieke parameters kan men deze parameter Hier bevragen en dus ook ingevoerd op andere plaatsen ofwel Op andere plaats ingevoerd en dus ook hier beschikbaar Oestrogenen Corticosteroïden NSAID’s Overig

112 Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie?
Digitale parameter parameter in het kader van BD evaluatie Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie? Drop Overmatig alcoholgebruik Oestrogenen Staan natuurlijk als medicaties geregistreerd Bij goed gestructureerd dossier kan men deze gegevens hier ophalen; zo niet dubbel bevragen en dubbel registreren. Het is zelfs mogelijk “geen” automatisch in te voeren wat extra aandacht trekt op dit gegeven (vooral erg boeiend element bij echte integratie van allerhande aanbevelingen tot in de kern van het dossier) Corticosteroïden NSAID’s Overig

113 Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie?
Digitale parameter parameter in het kader van BD evaluatie Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie? Drop Overmatig alcoholgebruik Oestrogenen Corticosteroïden In heel wat vragen heeft men “overig” nodig + verder in te vullen als vrije tekst: essentieel maar zo weinig mogelijk te gebruiken, want alleen te interpreteren door een persoon! In de context hier is de doelstelling mij niet duidelijk: ofwel zijn dit bekende gegevens en dus te bevragen zoals de andere ofwel zijn ze niet bekend maar dan zal dit geen bijdrage leveren, niet aan de zorg en niet aan de wetenschap. NSAID’s Overig

114 Digitale parameter parameter in het kader van BD evaluatie
Neemt de patiënt bloeddrukverhogende voeding / medicatie? Drop Overmatig alcoholgebruik Oestrogenen Corticosteroïden NSAID’s Overig eigenlijk is dit niet één parameter (zoals op papier misschien wel zinnig is) maar zijn dit een reeks parameters die op scherm wel zinnig als een geheel bij elkaar geplaatst kunnen worden dit biedt veel meer mogelijkheden

115 Papieren parameter auteur toevoegen
wordt nooit meer dan één maal gebruikt kan meerdere gegevens ineens bevragen evolutie bevragen dubbele registratie vermijden? auteur toevoegen op het formulier staat wie het ingevuld heeft zou verpleegster, kinesist, … kunnen zijn maar kan ook patiënt zijn! document toe te voegen aan dossier theoretisch ook echt te integreren bij InstrumenteleActiviteitDagelijks Leven gaat men een stukje in die richting: IADLp = wat doet de patiënt? IADLc = wat zou de patiënt kunnen volgens hulpverlener?

116 Digitale parameter auteur toevoegen
wordt in verschillende contexten gebruikt meerdere gegevens bevragen ineens = devaluatie tot papier evolutie bevragen onzin alle dubbels vermijden extreem belangrijk auteur toevoegen elke andere hulpverlener maar ook patiënt voor sommige gegevens kan dit zeer boeiend zijn hoe subjectiever het gegeven hoe belangrijker automatisch samenvoegen in één tabel inclusief auteur erg boeiend in evaluatie en bespreking waar is evaluatie gelijklopend? waar verschillend?

117 Patiënt – parameters als voorbeeld: deze gegevens werden eigenlijk door een patiënt verzameld hier auteur niet zichtbaar zou extra boeiend zijn indien evaluatie door hulpverlener op zelfde scherm

118 Digitale parameter kritisch de inhoud van de parameters beoordelen
wordt in verschillende contexten gebruikt meerdere gegevens ineens bevragen = devaluatie tot papier evolutie bevragen onzin alle dubbels vermijden extreem belangrijk kritisch de inhoud van de parameters beoordelen enkele voorbeelden

119 Inhoudelijke problemen 1
dit zijn de mogelijke antwoordkeuzes bij een reeks problemen als ik er van uitga dat de eerste doelstelling van de registratie de ondersteuning in de zorg moet zijn ontbreekt de belangrijkste keuze: nl “nieuw probleem” want dit zal in de zorg de beleidskeuzes nog veel meer beïnvloeden dan elke andere keuze!!

120 Inhoudelijke problemen 2
hoe oplossen als “EN” niet klopt? OPLOSSING: maak er 2 parameters van verblijfplaats voor opname? is dit de gebruikelijke verblijfplaats?

121 Inhoudelijke problemen 2bis
ook hier meerdere “vragen” in één! dus als ik in de zorg criteria wens waarom iemand naar WZC of RVT of RVT-bed gaat is dit onbruikbaar geen eenvoudige oplossing  aantal mogelijke keuzes erg belangrijk i.f.v. gebruiksvriendelijkheid MOGELIJK COMPROMIS: men kan natuurlijk een parameter maken met lange lijst antwoorden maar enkel deze keuzes op scherm zetten die bij deze patiënt “zinnig” zijn (bv WZC / RVT / RVT-bed lijkt mij geen zinnige keuze bij kinderen) creëert geen probleem bij communicatie van gegevens en een mogelijke oplossing bij gebruik binnen een EMD

122 Inhoudelijke problemen 2 tris
 uit interRAI acute care

123 Inhoudelijke problemen 2 tris
geen probleem niet alle antwoorden overgenomen indien hier niet relevant hoeft het antwoord niet beschikbaar te zijn. volgorde niet de zelfde

124 Inhoudelijke problemen 2 tris
wel groot probleem (in digitale omgeving!) niet alle antwoorden congruent Algemeen  acuut 1 = 4 – 5 2 6 3 7 4 10 5 12 9 11 8 16 14 – 15 – 17 2 – 3 – 8 – 13 --- dit is groot probleem  de uitwisselbaarheid van de gegevens: loopt mank zelfs binnen één dossier! dus onzin tussen reeks dossiersystemen! dit is geen probleem  niet alle antwoorden moeten in “acuut” beschikbaar zijn

125 Inhoudelijke problemen 2quater
vergelijk deze parameterantwoorden

126 Inhoudelijke problemen 2quater
“overleden” wordt ongetwijfeld elders in dossier geregistreerd dus hier dubbel is strikt gezien ook geen “ontslagen naar” dus ‘foute keuze’ (misschien wel nog te verdedigen op papier) door tussenvoegen van dit antwoord zijn beide parameters niet meer de zelfde en kunnen dus niet zomaar in één tabel gezet worden  evolutie volgen ± onmogelijk! (ongetwijfeld kan de programmeur in elk EMD dit geval per geval per geval per … oplossen, maar als deze bij elk vergelijkbaar probleem moet tussen komen is dit puur theorie)

127 Inhoudelijke problemen 3
zeer belangrijk probleem: want dit moet ik in de zorg onmiddellijk hebben elke seconde is belangrijk tijdsverlies dus DoNotResuscitate ??? hier enkel ‘dat het bestaat’ dus geen info over inhoud opsomming van reeks gegevens die allemaal hun eigen belang hebben maar dubbels veroorzaken met andere gegevens

128 Van papier naar digitaal
in digitaal systeem is dit overbodig in digitaal systeem kan dit wel bij de andere vraag gevoegd worden en toch selectief beschikbaar gesteld worden volgens hulpverlener

129 Inhoudelijke problemen
dit zijn een reeks gegevens die de continuïteit van het dossier zelfs binnen één praktijk of binnen één zorgtraject of binnen één kliniek in het gedrang brengen

130 Inhoudelijke problemen
dit zijn een reeks gegevens die de continuïteit van het dossier zelfs binnen één praktijk of binnen één zorgtraject of binnen één kliniek in het gedrang brengen dit is bij uitwisselen van gegevens nog veel manifester: een dossier moet in eerste instantie gegevens van de patiënt verzamelen

131 Inhoudelijke problemen
dit zijn een reeks gegevens die de continuïteit van het dossier zelfs binnen één praktijk of binnen één zorgtraject of binnen één kliniek in het gedrang brengen dit is bij uitwisselen van gegevens nog veel manifester: een dossier moet in eerste instantie gegevens van de patiënt verzamelen zodat deze in het werkinstrument (van de arts, de verpleegster, de urgentiedienst, de operatiezaal, …, de patiënt) kunnen geïntegreerd worden privacy moet scherper geregeld worden: info voor arts ≠ info verpleegster ≠ info voor urgentiedienst ≠ …. ≠ info voor de patiënt

132 Inhoudelijke problemen
dit zijn een reeks gegevens die de continuïteit van het dossier zelfs binnen één praktijk of binnen één zorgtraject of binnen één kliniek in het gedrang brengen dit is bij uitwisselen van gegevens nog veel manifester: een dossier moet in eerste instantie gegevens van de patiënt verzamelen zodat deze in het werkinstrument (van de arts, de verpleegster, de urgentiedienst, de operatiezaal, … de patiënt) kunnen geïntegreerd worden daar hun ondersteunende rol kunnen spelen en dit is afhankelijk van de actuele hulpverlener en dus mag (sorry: mag moet) in elk “deeldossier” verschillend zijn

133 Inhoudelijke problemen
dit zijn een reeks gegevens die de continuïteit van het dossier zelfs binnen één praktijk of binnen één zorgtraject of binnen één kliniek in het gedrang brengen dit is bij uitwisselen van gegevens nog veel manifester: een dossier moet in eerste instantie gegevens van de patiënt verzamelen zodat deze in het werkinstrument (van de arts, de verpleegster, de urgentiedienst, de operatiezaal, …, de patiënt) kunnen geïntegreerd worden daar hun ondersteunende rol kunnen spelen en terug beschikbaar kunnen gesteld worden voor iedereen die er recht op heeft privacy moet scherper geregeld worden

134 Inhoudelijke problemen
voorbeelden hier vooral uit ± administratieve wereld maar natuurlijk minstens even belangrijk bij medische gegevens als men hier geen keuzes maakt, gestuurd door administratieve en medische ondersteuning tijdens het patiënt-contact, ondermijnt men alle inhoudelijke toekomst van het EMD en degradeert men het naar een digitaal papieren dossier!

135 Codes en classificaties

136 Codes en classificaties
wellicht verbaast het u dat deze woorden ± nog niet gevallen zijn Codes en classificaties horen niet thuis in het dossier! dit zijn geen werkinstrumenten van de hulpverlener

137 Codes en classificaties
wellicht verbaast het u dat deze woorden ± nog niet gevallen zijn Codes en classificaties horen niet thuis in het dossier! dit zijn geen werkinstrumenten van de hulpverlener of liever horen niet op het scherm maar zijn essentieel als werkinstrument van de computer koppeling tussen beide: trefwoorden (worden begrepen door hulpverlener) en codes (worden “begrepen” door computer)

138 Codes en classificaties
herinnert u zich nog: vergeet het nu niet bij overleg elke minuut opnieuw “codes en classificaties”

139