Secundaire reconstructies en lymfekliertransplantatie

Presentatie over: "Secundaire reconstructies en lymfekliertransplantatie"— Transcript van de presentatie:

1 Secundaire reconstructies en lymfekliertransplantatie
Dietmar Ulrich

2 DISCLOSURE De auteur heeft geen financiële belangenverstrengeling bij dit onderzoek

3 HISTORIE: BORSTKANKER
Rubens – De drie gratien, 1638

4 RADIOTHERAPIE EN BORSTRECONSTRUCTIE

5 LYMFOEDEEM EN BORSTKANKER
Circa een kwart van de patiënten die een behandeling voor borstkanker hebben ondergaan Incidentie - 24% tot 49% na mastectomie - 4% tot 28% na lumpectomie - 5% tot 7% na sentinel node bioptie Groter risico bij okselklierdissectie en radiatie

6 PARADOXEN Niet alle borstkanker patiënten hebben lymfoedeem
Niet alle patiënten met OKD hebben lymfoedeem Niet alle patiënten met radiotherapie van oksel hebben lymfoedeem Ook jaren na behandeling nog mogelijk

7 AARD VAN HET PROBLEEM Onderbreking lymfe-transport systeem
Accumulatie eiwitrijk lymfevocht in interstitiële ruimte Vroege manifestatie als soepel, pitting oedeem Later progressie naar nonpitting oedeem en irreversibele vergroting van extremiteiten door ontstekingsreactie en vetdepositie Vast subcutaan weefsel, progressief tot fibrosevorming

8 GEASSOCIEERDE PROBLEMEN
Toegenomen gevoeligheid voor infectie in aangedane extremiteit Cellulitis bij minimaal trauma Episode van infectie geeft verdere schade aan lymfebanen (vicieuze cirkel) Soms levenslange antibiotische profylaxe

9 erysipelas Streptococcen infectie van de dermis
Infectie, koorts, pijn (lokaal en algeheel)

10 Lymfangitis Ontsteking lymfekanalen als resultaat van een infectie aan het distale uiteinden (paronychia, insectenbeet, intradigitale infectie )

11 THERAPEUTISCHE OPTIES

12 conservatief Symptomatische verbetering van lymfoedeem
Mogelijk remmen van progressie Zwachtelen (meerdere lagen, kort-elastisch) van distaal naar proximaal voor lymfestroom naar proximaal

13 Conservatief Op maat gemaakte drukkleding voor behoud van verminderd volume extremiteit

14 Nadelen conservatief Zonder passende drukkleding slechts korte termijn resultaat Tijdrovend en arbeidsintensief Gespecialiseerde therapeuten Toewijding van patient en sociale netwerk Zelf aanbrengen van zwachtel moeilijk Geen verandering in omvang door vetdepositie en fibrose

15 Combinatie van BORSTRECONSTRUCTIE en LYMFOEDEEM behandeling?

16

17 Chirurgische behandeling : Debulking
Excisie huid en subcutaan weefsel of liposuctie Directe symptomische verbetering Functieverbetering Complicaties: chronische wonden, infecties, brede littekens, hematomen, necrose, verergering lymfoedeem Levenslange drukkleding

18 Chirurgische behandeling : fysiologisch
Reconstructie borst Reconstructie lymfetransport-systeem

19 DEEP INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY (DIEP)-LAP

20 DIEP-LAP

21 DIEP-LAP

22 DIEP-LAP

23 DIEP-LAP

24 VALS PLAT 9 oktober Nijmegen 23 oktober Deventer 25 oktober Oss
8 november Boxmeer

25 Autologe lymfeklier transplantatie (ALNT)
Microchirurgische gevasculariseerde lymfeklier transfer Vrijprepareren littekenweefsel acceptorsite Vrijmaken kleine lap met superficiele lymfeklieren van donorsite met arterie en vene Microchirurgische anastomose op acceptorsite

26 Inguinale lymfeklier lap

27 Inguinale lymfeklier lap

28 Inguinale lymfeklier lap

29 Borst reconstructie en LK transplantatie

30 Borst reconstructie en LK transplantatie
DIEP lap 1-2 lymfeklieren

31

32 Borst reconstructie en alnt

33 RESULTATEN: VOLUMETRIE
*

34 RESULTATEN: LYMQOL * * * * * * * * * *

35 RESULTATEN: SCHOUDERFUNCTIE
* *

36 Resultaten Meeste patienten geven verschil aan in mate van discomfort
Verminderd zwaar, kloppend en/of pijnlijk gevoel Verminderd aantal infecties Betere resultaten bij mild of kortdurend bestaand lymfoedeem

37 PATHOFYSIOLOGIE ALNT

38 Pathofysiologie ALNT Vrijprepareren van littekenweefsel, welke mogelijk de lymfatische flow blokkeert Gezond, gevasculariseerd weefsel overbrugt mogelijk lymfatische wegen door litteken Promotie van lymfangiogenese door vasculair endotheliale groei factor C (VEGF-C) in gezonde lymfeklieren Gezonde lymfeklieren hebben mogelijk voordeel bij een lymfoedemateuze extremiteit die eerder blootgesteld is aan infectie

39 HUIDKWALITEIT NA RADIOTHERAPIE
Verbetering door: Hyperbare zuurstofbehandeling lipofilling

40 LIPOFILLING

41 LIPOFILLING EN DIEP-LAP

42 PROFUNDA ARTERY PERFORATOR (PAP)-LAP

43 PAP-LAP

44 PAP-LAP

45 Lymphoveneuze anastomose (LVA)
Verbinding geobstrueerd lymfevat met vene voor lymfeafvloed via veneus systeem Blijft doorgankelijk als druk in lymfatisch systeem hoger is dan in verneus systeem Gebruik subdermale vene (lage druk) Kaliber <1mm Supermicrochirurgie

46 Lymphovenous anastomosis (LVA)
Meerdere LVA’s (3–5)

47 Supermicrochirurgie Lymphoveneuze anastomose
Behandeling van lymfoedeem welke niet goed reageert op compressie Onder (lokale) anesthesie via incisie van circa 2 cm 3-5 lymfeveneuze shunts Anastomose lymfevat en venule of kleine vene met intima-intima contact ter voorkoming trombose

48 Lymfoveneuze anastomose (LVA)

49

50 ACTUEEL / TOEKOMST Netwerk: Multidisciplinaire behandeling van oedeem
Borstreconstructie met lichaamseigen weefsel + lk-transplantatie en/of liposuctie Shunt operaties Lipofilling Hyperbare zuurstofbehandeling

51 BEHANDELINGSSTRATEGIE Radboudumc
1e keuze: conservatieve behandeling (<6mnd): afvallen, zwachtelen, drukkleding, lymfoedeembehandeling, infectiepreventie Diagnostiek: voorgeschiedenis, infecties, litteken, ICG (lymf scintigrafie, MRI) Verwachtingen en wensen van patiënt

52 BEHANDELINGSSTRATEGIE Radboudumc
Actieve lymfeklieren aanwezig (binnen 6 mnd.): conservatieve behandeling Geen actieve lymfklieren, wens tot borstreconstructie: - Vers, soepel, PE: DIEP met lk-transplantatie (+LV shunt) - Fibrose, infecties, NPE: DIEP met lk-transplantatie (+ liposuctie)

53 Change is the law of life
Change is the law of life. And those who look only to the past or present are certain to miss the future. John F. Kennedy

54 INFORMATIEAVOND Borstreconstructie – The next step

55