Incidentonderzoek Leren van incidenten KAM-OR dag Waterschappen

Presentatie over: "Incidentonderzoek Leren van incidenten KAM-OR dag Waterschappen"— Transcript van de presentatie:

1 Incidentonderzoek Leren van incidenten KAM-OR dag Waterschappen
Johan van Middelaar 9 oktober 2014

2 Agenda - Incidentonderzoek
Deel I: Waarom Intentie om te verbeteren Doel Aanpak Deel II: Aanpak Melding Voorbereiding Uitvoering Deel III: Uitvoering Plaats incident Feiten verzamelen Tijdlijn Deel IV: Analyse Modellen Conclusies en aanbevelingen Opvolging

3 WAAROM INCIDENT ONDERZOEK?
Deel I WAAROM INCIDENT ONDERZOEK? Intentie om te verbeteren Doel Aanpak

4 Doel: Intentie om te verbeteren
Waar sta je nu  groeimodel Elk niveau kent eigen karakteristiek Van “reactief” naar “generatief” Waar wil je naar toe  leren en verbeteren Geschreven regels  visie, beleid, management systeem Ongeschreven regels  cultuur, gedrag, “zo doen we het hier”

5 Oorzaken - theorie “People will always make mistakes; to prevent these mistakes from being made, remedy the error-favourising circumstances”

6 Oorzaken - praktijk Mens / cultuur: Organisatie / management systeem:
Bewust: fout, overtreding, routine; goed bedoeld, overschatting Onbewust: uitglijder, afdwaling, gevaar niet bekend Organisatie / management systeem: Procedures: onbekend of onbemind Regels: (te) veel, (te) complex Techniek: Ontwerp, vernieuwing, innovatie Staat van onderhoud Omgeving: Orde en netheid Locatie, externe factoren

7 Resultaat Doel Resultaat Waarom Feiten Oorzaken
Directe en achterliggende oorzaken Conclusies Barrières die hebben gefaald Aanbevelingen Maatregelen om te verbeteren Bedrijf Overheid Plan van Aanpak Handhaving Leren Straffen (OvJ) Verbeteren Maatschappij Hoger niveau (Nieuwe) Regels

8 Model Focus onderzoek

9 Deel II plan van aanpak Melding Voorbereiding Uitvoering

10 Plan van Aanpak Melding: Voorbereiding: Uitvoering: Rapportage
Beschrijving incident: wie, wat, waar, wanneer Beoordelen van melding  start incident onderzoek Voorbereiding: Opdrachtgever, onderzoeksteam Doel  Onderzoeksvragen  Onderzoeksmodel Planning Uitvoering: Feitenonderzoek, oorzaken, analyse Conclusies, aanbevelingen Rapportage

11 Melding Naam, datum, locatie, etc.
Beschrijving onbedoelde, afwijkende, plotselinge gebeurtenis Beschrijving gevaarlijke situatie, gevaarlijke handeling, near miss Beschrijving schade: Gezondheid, ziekteverzuim, dood Milieu, eigendom Reputatie Beoordeel melding: Aard, omvang, ernst incident Noodzaak melding aan autoriteiten

12 Afstemmen met autoriteiten
Bestuursrechtelijk onderzoek: Wanneer: bij een arbeidsongeval Wie: Arbeidsinspectie, toezichthouder Opdrachtgever: Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Doel: naleving afdwingen wanneer regels niet worden nageleefd Strafrechtelijk onderzoek: Wanneer: bij enig vermoeden van een strafbaar feit Wie: politie, algemeen opsporingsambtenaar Arbeidsinspectie: bijzonder opsporingsambtenaar (BOA) Opdrachtgever: Officier van Justitie Doel: straffen wanneer er sprake is van een strafbaar feit Beide gevallen: meewerken verplicht, stem af met bedrijfsjurist

13 Voorbereiding op de uitvoering
Opdrachtgever: Relatie t.o.v. incident Middelen (€, tijd) Mandaat onderzoeksteam Plan van Aanpak: Doel, onderzoeksvragen, teamleden Onderzoeksmethode Planning Communicatie: Intern: organisatie, medewerkers, OR Extern: klanten, relaties, inspectie/handhaving

14 Onderzoeksteam Samenstelling: Voorwaarden: PM, PL, onderzoekers
Kennis, deskundigheid Ervaring Vaardigheden Voorwaarden: Voldoende tijd Onafhankelijk

15 uitvoerING INCIDENT onderzoek
Deel III uitvoerING INCIDENT onderzoek Plaats Incident Feiten verzamelen Interviewen Documenten Tijdlijn

16 Plaats Incident Zorg voor slachtoffer(s) Veilig stellen PI:
Afzetten, afschermen Foto’s, metingen Identificeer betrokkenen: Slachtoffer(s) Getuigen Personen in omgeving Veilig stellen omgeving: Documenten Foto’s (mobiele telefoons) Bewakingscamera’s Besturingssystemen, data dragers Twitter, YouTube

17 Feiten verzamelen Onderwerpen Wat zijn feiten?
Waar en hoe kun je ze vinden? Hoe leg je feiten vast? Wat doe je ermee? Wanneer heb je voldoende feiten verzameld?

18 Feiten verzamelen Objectief Voorbeeld: welk dier is dit?
Onafhankelijk van mening Geen interpretatie Werkelijkheid staat vast: Zintuiglijk waargenomen Instrumenteel gemeten Verifieerbaar Voorbeeld: welk dier is dit? Zwart, Vier poten Vacht, Scherpe tanden

19 Feiten ordenen “Mindware, Hardware, Software”:
Mensen/cultuur  geschreven en ongeschreven regels Techniek  ontwerp, onderhoud, renovaties/innovaties Organisatie  systemen en procedures, beheer

20 Feiten verzamelen Hoe leg je feiten vast?
Indien mogelijk zaken meenemen Foto’s maken van de situatie en sporen (inclusief letsel) Monsters nemen Afstanden meten Interviewverslagen Documenten meenemen of kopiëren

21 Feiten verzamelen Wanneer heb je voldoende feiten verzameld?
Wat doe je met de verzamelde feiten? Onderbouwen en/of uitsluiten van scenario’s Let op! Je weet niet wat je niet weet Wanneer heb je voldoende feiten verzameld? Als het ongeval is verklaard

22 Interviewen Onderwerpen Waarom ga je interviewen?
Wie ga je interviewen? Wat ga je vragen? Hoe stel je vragen? Wat doe je met de resultaten? Hoe krijg je het beste resultaat?

23 Interviewen Waarom ga je interviewen? Twee type interviews
Wat is er gebeurt, direct betrokkenen of getuigen (1e ronde)  “breed”  verkennend Hoe kon het gebeuren, ook indirect betrokkenen (2e ronde)  “diep”  details, meer focus

24 Interviewen Wie ga je interviewen? Direct betrokkenen Getuigen
Indirect betrokkenen Selectie op basis van rol, kennis, ervaring. Check rol, kennis, ervaring en achtergrond bij start interview

25 Interviewen Wat ga ik vragen? Dat is afhankelijk van type interview
Wat is er gebeurt, beschrijving van de gebeurtenissen (1e ronde); Hoe kon dat gebeuren, nadat toedracht is achterhaald op basis van 1e ronde interviews, documenten en feiten.

26 Interviewen Hoe stel je vragen? Open en/of gesloten vragen
Waarden vrij Luisteren, samenvatten, doorvragen Vraag hoe iemand iets weet, reden van wetenschap Inzoomen op afwijkende antwoorden en signaalwoorden Lichaamstaal

27 Interviewen “Signaalwoorden” geven aanleiding tot doorvragen
“We hadden geluk dat …” “Normaal gesproken …” “Het gebeurt bijna nooit dat …”. “Het is ongebruikelijk dat …” Lichaamstaal Signaleren en op acteren Eventueel benoemen: Ik zie dat dit een ongemakkelijke vraag voor u is. Waarom vindt u de vraag ongemakkelijk? Ik zie dat u het moeilijk heeft, wilt u even stoppen?

28 Interviewen Wat doe je met de resultaten?
De waarde van een verklaring (versus feiten) Verslaglegging Hoe krijg ik je het beste resultaat? Neem de tijd voor een introductie van je zelf en het doel van het gesprek en de procedure Benader de geïnterviewde waarde vrij en met respect

29 Documentenstudie Onderwerpen Welke documenten ga je bestuderen?
Hoe ga je documenten bestuderen? Wat doe je met het resultaat?

30 Documentenstudie Welke documenten ga je bestuderen?
Procedures en procesbeschrijvingen Handboeken Tekeningen Contracten Functieomschrijvingen Vergunningen Organogram

31 Documentenstudie Welke documenten ga je bestuderen?
Direct opvragen op basis van kennis en ervaring Naar aanleiding van interviews Hoe ga je documenten bestuderen? Gebruik verklaringen als schijnwerper Coderen (uitwerken) Wat doe je met het resultaat? Beschrijven Verklaren

32 Opstellen tijdlijn Gebeurtenissen: Tijdlijn: Menselijk handelen
Falende techniek Kwaliteit management systeem Externe factoren Tijdlijn: Initiële fase Opbouwfase Incidentfase Schade-/letselfase

33 Analyse en rapportage Modellen Tripod Beta
Deel IV Analyse en rapportage Modellen Tripod Beta Basisrisicofactoren en HET-trio’s Rapportage

34 Een onderzoeksmodel is een middel en niet het doel
Onderzoeksmodellen Een onderzoeksmodel is een middel en niet het doel Organisatorisch Technisch Analyserend Voorspellend Tripod Beta Mort S137 Tripod Delta STAMP Vlinderdasmodel Visgraat Feitenboom STEP LOPA Foutenboom Gebeurtenissen Storybuilder

35 Tripod-Beta WAT is er gebeurd HOE is dat gebeurd
WAARDOOR is dat gebeurd Energie (Hazard) – Gebeurtenis (Event)– Object (Target) : EGO-diagram Welk gevaar heeft target beschadigd? (Hazard) Wat/wie is beschadigd? (Target) Wat is er gebeurd (Event)

36 Vervolgens: Identificeer (falende, ontbrekende) barrières
Analyse per barrière: Directe faaloorzaken (“Active failures” - grijs) Randvoorwaarden (“Preconditions” - blauw) Latente fouten (“Latent failures” - geel) Vaststellen Basisrisicofactoren: Organisatie (OR), Strijdige doelen (IG), Communicatie (CO), Procedures (PR), Training/opleiding (TR), Ontwerp (DE), Materieel (HW), Onderhoud (MM), Orde en netheid (HK), Omgevingsfactoren (EC), Bescherming (DF) Event Aanrijding Hazard Vermoeid Target Chauffeur Failed Barrier Regeling werk-, rij en rusttijden Active Failure Overschrijding maximum rijtijd Precondition Hoge werkdruk Latent Failure select BRF... Slechte planning

37 Rapportage “A superbly written report cannot do much to overcome a bad investigation, but a poor report can definitely ruin a good investigation” (Wood and Sweginnis, 1995)

38 En tot slot …. Start niet blindelings een onderzoek! Denk aan:
Proces: Opdrachtgever, mandaat Context: Wat ‘speelt’ er op de achtergrond? Inhoud: Doel, onderzoeksvragen en methode “Don’t jump to conclusions”: Blijf waardevrij Blijf kritisch Als je wilt leren van incidenten: Communiceer onderzoeksresultaten (intern, extern) Definieer haalbare en effectieve aanbevelingen Zorg voor verbetering (mens, organisatie/procedures, techniek)