Diabetes – Referentieverpleegkundigen - Geriatrie

Presentatie over: "Diabetes – Referentieverpleegkundigen - Geriatrie"— Transcript van de presentatie:

1 Diabetes – Referentieverpleegkundigen - Geriatrie
AZ Maria Middelares Gent 09/10/09

2 Casus – juni 2003 Man - °1925 DM gekend sinds 1992 – dieet + p.o. antidiabetica “Geen klachten” Stabiel gewicht Geen neurologische klachten Wel krampen in de benen Visus is goed Diabetesregeling minder goed Dieet zou beter kunnen Wat leren we daaruit ?

3 Casus vervolg VG: CVA op 40 jaar – toen “minimum diabetes”
Rookt 5 à 6 sigaartjes per dag R/ Novonorm 3 x 2 mg + Gliclazide 2 x 1,5 co – Glucophage niet verdragen KO: 71,5 kg – 166 cm – BMI 25,9 kg/m² - RR 140/70 mm Hg – verzwakte perifere polsen – afwezige perceptiezin voeten – hamertenen Wat leren we daaruit ?

4 Casus – Labo - parakliniek
At random glycemie: 262 mg % HbA1c 10,5 % = 255 mg % Kreatinine 1,1 mg % Tot chol 147 mg % - HDL-C 43 mg % - LDL-C 88 mg % - TG 80 mg % Microalbuminurie 85 mg/g creat ECG: 1° graad AV-blok Oftalmo: geen retinopathie – cataract EMG: axonale en demyeliniserende pnp Wat leren we daaruit ?

5 Casus - conclusie Complicaties: - geen retinopathie
- vermoedelijk macroangiopathie - neuropathie - beginnende nefropathie Therapie ? Wil geen insuline Stop Gliclazide – start Avandia – verder Novonorm

6 Casus – oktober 2006 Terug verwezen – Avandia + Novonorm
Vermoedelijk TIA gedaan – parese arm HbA1c 10,8 % - dagcurve: 203 – 317 – 234 – 174 mg % Wat leren we hieruit ? Wat nu ? Opname voor insuline Lipiden: tot Chol 229 mg % - LDL-C 143 mg % Zeer moeizame educatie – cognitieve functies ? - zelfcontrole met moeite – zelf inspuiten helemaal niet  echtgenote + thuis VPK

7 Casus opvolging Onder insuline: minder moe, minder dorst, cognitief beter Mixtard E, Cardioaspirine, Coversyl 4 mg, Simvastatine 20 mg Tot chol 141 mg % - LDL-C 62 mg % - HDL-C 71 mg % - TG 40 mg % HbA1c 9,0 – 7,7 - 7,8 – 7,0 – 8,0 – 7,7 – 8,1 Klinisch: CVA eind 2007 spraak- en begripsstoornissen Wat leren we daaruit ?

8 Prevalentie van type 2 DM in de Verona Studie (1995)
Body tekst

9 55 j DM 1 20 j DM 2 Wie heeft diabetes ? Practical Diabetes 2002
met dieet gecontroleerde DM2 (HbA1c 7.4%) : blind door prol.RP, NI, CVA, voetwonden, hartdecompensatie Practical Diabetes 2002

10

11 Factoren die bijdragen tot de hoge prevalentie van diabetes bij ouderen
Vermindering insulineproductie Verminderde insulinegevoeligheid Viscerale Obesitas Verminderde fysische activiteit Genetische factoren Comorbiditeit Medicatie

12 Gevolgen van de aanwezigheid van diabetes mellitus bij ouderen – waarom belang aan hechten ?
Morbiditeit bij diagnose: - 10 à 20 % retinopathie of nefropathie - 10 % neuropathie - 50 % vasculopathie Verhoogd risico acute complicaties Mortaliteit: - diagnose > 65 j: levensexpectantie – 4 à 5 j - mortaliteit hoger dan leeftijdsgenoten - mortaliteit x 1,5 in ZH na AMI en x 1,4 na ontslag

13 Exces mortaliteit bij DM 2 (Verona studie)
Body tekst

14 Risicofactoren voor DM bij ouderen
Obesitas: BMI > 25 kg/m² Intra-abdominaal vet: buikomtrek vr > 80 cm m > 94 cm Familiale geschiedenis DM Ischemisch myocardlijden Hypertensie Cerebrovasculair lijden Perifeer vasculair lijden Dyslipidemie VG van glucose intolerantie GG kinderen > 4 kg Ras Medicatie: cortico’s, thiaziden, oestrogenen, betalytica, phenytoine

15 Klinische gevolgen van hoge glycemie bij bejaarden
Osmotische diurese Veranderingen in refractie Polyurie, nycturie, slaapstoornissen, nachtelijke valpartijen, incontinentie, dorst, dehydratatie, zwakte Visusvermindering, verminderde mobiliteit, vallen

16 Klinische gevolgen van hoge glycemie bij bejaarden
Verminderde vervormbaarheid van RBC en verhoogde adhesie van TROC Recidiverende infectie Slechte wondgenezing Mentale veranderingen Claudicatio, thrombose, CVA, AMI Geheugenstoornissen, slechte compliance, cognitieve achteruitgang

17 Evaluatie van ouderen bij/met diagnose DM
Anamnese: - VG, risicofactoren voor DM, familiaal - eetgewoonten + fysieke activiteit - gewichtsevolutie - roken, alcohol en medicatie - symptomen van complicaties Klinisch: BMI, buikomtrek, BD, voeten

18 Evaluatie van ouderen bij/met diagnose DM
Glycemie + HbA1C Urine eiwit - microalbuminurie, aceton, sediment en cultuur Lipiden: TC, LDL-C, HDL-C, TG Nierfunctie Leverfunctietesten ECG +/- uitgebreid cardiologisch OZ Oogfundus EMG zo aangewezen

19 Behandeling DM bij ouderen
Dieet – gewicht en lichaamsactiviteit Behandeling van comorbiditeiten Medicamenteuze behandeling van diabetes op zich

20 Voeding/dieet in behandeling van BM bij ouderen
« the first line and cornerstone of treatment to control glycaemia is diet » dieet + lichaamsbeweging vaak voldoende farmacologische behandeling is geen alternatief traag progressief gewichtsverlies totale energie: 15 – 20 % EW; 25 – 30 % vetten; 50 – 60 % complexe KH; 10 % enkelvoudige suikers vetten: mono-onverzadigde of poly-onverzadigde

21 Voeding en diabetes bij ouderen
Inzicht krijgen in eet- en leefgewoonten De maaltijden: frequentie, eetmomenten, plaats De voedingsmiddelen: frisdranken, fruitsappen, « diabetesprodukten », vetconsumptie (zichtbaar/onzichtbaar), alcohol (soort en frequentie) Persoonlijke aanpak van hypo’s De voedingsaankopen: zelf / anderen Zelfredzaamheid en kookvaardigheden: zelf / anderen Sociale verplichtingen

22 Dagschema’s Energie-inname berekenen a.d.h.v. anamnese
Dagschema opstellen licht hypocalorisch Broodwaarde- systeem uitleggen, zo heeft de patiënt mogelijkheid om te variëren Follow up

23 Aanpak van voedingsgewoonten
Stapsgewijs prioriteiten realistisch bereidingswijzen en produkten aandacht voor hypo’s stimuleren lichaamsbeweging

24 Rusthuizen met diëtiste zonder diëtiste
Patiënt kiest zelf hoeveelheid brood, als beleg wordt vaak zoet beleg met fructose gegeven Als tussendoortje worden vaak koekjes met fructose, of zoetmiddel gegeven Voor alle diëten een voeding: zoutarm, vetarm,lichtverteerbaar Persoonlijk dagschema Dieetmenu wordt opgesteld door diëtiste en controle bij bereiding Als tussendoortje wordt af en toe een koekje met zoetmiddel gegeven of wordt gekozen voor een gewoon koekje

25 Behandeling van comorbiditeiten
Macrovasculaire pathologie: rookstop, lage dosis aspirine, oefeningen + cfr infra Hypertensie: vermindering CV incidenten Wanneer ? Als > 140/80 mm Hg Hoe: non farmacologisch oa zout Farmacologisch

26 Behandeling van comorbiditeiten
Hyperlipemie: - dieet, gewicht, activiteit - farmaca: statines - bij hoog bejaarden vs levensverwachting Stoppen diabetogene farmaca zo mogelijk

27 Medicamenteuze behandeling van diabetes – p.o. antidiabetica
Behandeling insulineresistentie: - metformine (Glucophage, Metformax en generiek) - glitazones (Avandia en Actos) Stimuleren insulinesecretie: - sulfonylurea: glibenclamide (Daonil, Euglucon, Bevoren), gliclazide (Uni-Diamicron + generisch, glimeripide (Amarylle + generisch), gliquidone (Glurenom), glipizide (Minidiab – Glibenese) - glinides: repaglinide (Novonorm) Stimuleren insulinesecretie + remmen glucagon: - Incretines: sitagliptine (Januvia, Galvus) Afremmen glucoseabsorptie: - acarbose (Glucobay)

28 Medicamenteuze behandeling van diabetes – p.o. antidiabetica
Behandeling insulineresistentie: - metformine (Glucophage, Metformax en generiek) 500 – 850 mg – goedkoop – niet bij lever- of nierinsufficiëntie – opletten in acute situaties en bij contrastonderzoeken (schema preventie contrastnefropathie) – te stoppen preoperatief – GI bijwerkingen - glitazones (Avandia 4 en 8 mg en Actos 15 en 30 mg) – geen GI bijwerkingen – duur – oedemen, gewichtstoename – niet bij hartdecompensatie – niet bij potentieel cardiale patiënten

29 Medicamenteuze behandeling van diabetes – p.o. antidiabetica
Stimuleren insulinesecretie: - Sulfonylurea: risico hypo – redelijk goedkoop glibenclamide (Daonil, Euglucon, Bevoren) – contra langwerkend Gliclazide ((Uni-)Diamicron + generisch Glimeripide (Amarylle + generisch) – 2 – 3 – 4 mg Gliquidone (Glurenom) – pro leveruitscheiding Glipizide (Minidiab – Glibenese) - glinides: Novonorm 0,5 – 1 en 2 mg – pro minder hypo – contra duur - dosisverwarring

30 Medicamenteuze behandeling van diabetes – p. o
Medicamenteuze behandeling van diabetes – p.o.(2) en andere antidiabetica Combinatiepreparaten: - metformine + SU: Glucovance 500/2,5 en 500/5 - metformine + rosiglitazone: Avandamet - metformine + sitagliptine: Janumet, Eucreas Incretine mimetica - exenatide (Byetta) – SC 2 x per dag

31 Intensieve insulinetherapie
STAP 1 STAP 2 STAP 3 Niveau 1: goed gevalideerde basisbehandelingen Deze interventies zijn het best bewezen, het meest doeltreffend en zijn de meest kost-effectieve therapeutische strategieën om het glycemisch doel te bereiken. Het algoritme van niveau 1 is de voorkeursbehandeling voor de meeste patiënten met type 2 diabetes. levensstijl + MF + basale insuline levensstijl + MF + Intensieve insulinetherapie Bij diagnose: levensstijl metformine (MF) levensstijl + MF + sulfonylurea Niveau 2: minder goed gevalideerde behandelingen Dit algoritme van niveau 2 kan overwogen worden in geselecteerde klinische situaties. levensstijl + MF + pioglitazone Geen hypoglycemie Oedemen / Hartfalen Botverlies levensstijl + MF + pioglitazone + sulfonylurea Bij diagnose: levensstijl metformine (MF) levensstijl + MF + GLP-1 agonist Geen hypoglycemie Gewichtsverlies Nausea / Braken levensstijl + MF + basale insuline Nathan DM et al., Diabetologia 2009, 52:17-30

32 Medicamenteuze behandeling van diabetes - insuline
Gewone snel werkende insuline: Actrapid, Humuline Regular Gewone traag werkende insuline: Insulatard, Humuline NPH Gewone gemengde insuline: Mixtard 30, Humuline 30/70 Snel werkende insuline – analogen: Humalog, Novorapid en Apidra Traag werkende insuline – analogen: Lantus, Levemir Gemengde insuline – analogen: Novomix 30, 50 en 70, Humalog Mix 25 en 50

33 Medicamenteuze behandeling van diabetes - insuline
“bed time” insuline + p.o. antidiabetica Klassieke insulinebehandeling 2 x dag gemengde insuline (Mixtard/Insulatard) Klassieke insulinebehandeling 2 x/dag met gemengde insuline-analogen Klassieke insulinebehandeling 3 x/dag met gemengde insuline-analogen Intensieve insulinotherapie met 3(+) x/dag kortwerkende insuline/insuline-analoog + langwerkend insuline/insuline-analoog 1 x/dag Vaak in combinatie met metformine; soms met sulfonylurea

34 Acute metabole problemen bij ouderen
Diabetische keto-acidose Hyperosmolair hyperglycemisch non-ketoacidotisch coma Normo-osmolair non-ketoacidotisch hyponatriëmische hyperglycemie verwikkeld door gestoorde nierfunctie Hypoglycemie

35 Risicofactoren voor hypoglycemie
Type sulfonylurea of insuline Strikte diabetesregeling Leeftijd Recent opname/ontslag uit ziekenhuis Polyfarmacie Nieuw opgestarte hypoglycemieërende behandeling Medicamenteuze interacties Verminderde nierfunctie Alcoholgebruik

36 Waarin onderscheiden ouderen met DM zich van andere/jongere diabetespatiënten
Frequente comorbiditeit Meer dan leeftijdsgebonden functioneel verlies - sarcopenie Verhoogde gevoeligheid voor hypoglycemie Overlapping of vaak beperkte medische opvolging door huisarts, diabetoloog en geriater Grotere rol van partner en mantelzorgers in diabetesbehandeling

37 Rationale voor kwalitatief hoogwaardige zorg bij ouderen met diabetes
Vroege diagnose kan progessie van niet gekende complicaties tegengaan Betere glycemiecontrole kan symptomen en moeheid verminderen Betere glycemiecontrole kan complicaties beperken Betere screening voor retinopathie en cataract kan blindheid beperken – behoud van visus Betere zorg voor perifeer vaatlijden en voeten kan hospitalisaties, decubituswonden en amputaties voorkomen Verminderde nood aan hulpverleners Beter behoud van cognitieve functies Voorkomt oplopende zorgen en kosten

38 Evidence based medicine: interventies bij geriatrische patiënten met diabetes
Weinig studies specifiek geriatrische patiënten Goede evidentie voor effect van behandeling van hypertensie en hyperlipemie Gegevens van grote trials over micro- en macroangiopathie Goede evidentie van nut van aspirine in preventie vasculair risico

39 Indicaties voor verwijzing van ouderen met DM naar specialist
Patiënten met ernstige complicaties (bv maculopathie, voetulcera, perifeer vaatlijden, …) Patiënten met suboptimale metabole controle onder pillen of insuline Aanwezigheid van comorbiditeit met complexe interacties naar pathologie en therapie Patiënten die niet optimaal kunnen verzorgd worden in de eerste lijn

40 Rol van een diabetesverpleegkundige voor ouderen met DM
Educatie en raad geven aan patiënten en verzorgers in ZH, home en thuis Educatie zelfzorg – zelfcontrole zo mogelijk – behoud van zelfstandigheid Aangepaste technieken voor zelfcontrole en behandeling bij bv slechtzienden Aanleren van insulinebehandeling Opstarten van insulinebehandeling thuis Liaison met andere professionele zorgverleners Adviseren van staf rusthuis over zorg residenten Continu support voor patiënten en verzorgers

41 Opstellen van plan voor diabeteszorg
Realistische doelstellingen voor glycemie en bloeddrukcontrole Akkoord met alle betrokkenen: patiënt, familie, zorgverleners, huisarts, verpleegkundige, evt diabetesVPK en diabetoloog Frequentie en aard van diabetes opvolging Organiseren van glycemiemonitoring Verwijzing naar sociale instanties Advies over voeding, roken, alcohol en lichaamsbeweging

42 Metabole doelstellingen bij geriatrische patiënten
Zelfstandige mobiele patiënt – mentaal alert – enkelvoudig ziektebeeld: strikte controle van glycemie, bloeddruk en lipiden Beperkte zelfstandigheid – matig functioneel verlies – comorbiditeiten: optimaliseer glycemie en bloeddruk en overweeg lipiden Afhankelijke en fragiele bejaarde – ROB/RVT – cognitieve dysfunctie: symptoomcontrole – vermijd hypoglycemie

43 Diabetesmanagement problemen in rusthuizen
Nutrionele deficiënties en vermagering Verhoogd risico op hypoglycemie Infecties Urinaire incontinentie Decubitus – stuit – voeten – benen Communicatiestoornissen Geneesmiddeleninteracties en – bijwerkingen Onvoldoende kennis over DM bij VPK

44 Aanpak van diabetes problemen in ROB/RVT
Werken met multidisciplinair team Opstellen van individueel behandelingsplan – overleg met patiënt Opstellen van plan over dieet en voeding Jaarlijkse controles oa voeten en ogen Ondersteuning door vertrouwenspersonen Deelname aan kwaliteitscontroles

45 Kwaliteitscontroles diabetes RVT/ROB
% residenten met HbA1C, bloeddruk, BMI volgens doelstellingen Aantal en ernst van hypoglycemies Aantal hospitalisaties DM gebonden Frequentie complicaties ogen, voeten, nieren, CV Verandering in afhankelijkheid, ADL, MMSE, … QoL evaluatie en evolutie % patiënten die plan opvolgden en jaarlijkse evaluaties hadden Aantal stafleden die bijscholing kregen

46 Staande orders ivm diabetes
Hoe terug te vinden ? Intranet  verpleegkundig en paramedisch  procedures  zorgprogramma’s  endocrinologie

47 Staande orders ivm diabetes
diabetesbijspuitschema normaal – endocrino Diabetesbijspuitschema – nierinsufficiëntie/80 + Diabetes pre- en postoperatief beleid Diabetes pre- en postoperatief beleid voor patiënten cardiochirurgie Hypoglycemie bij bewusteloze patiënten Hypoglycemie – asymptomatische hypoglycemie bij diabetespatiënt Hypoglycemie – symptomatische hypoglycemie bij diabetespatiënt Insulineinfuus bij ontregelde diabetes Schema diabetespatiënt die moet nuchter blijven ….

48 Diabetesteam Diabetoloog Diabetesverpleegkundige Diabetesdiëtiste
Podoloog Referentieverpleegkundigen diabetes Opleiding educatoren Supportteam voor thuiszorg Nationale kwaliteitscontroleprogramma: IKED