Extra Uteriene Graviditeit

Presentatie over: "Extra Uteriene Graviditeit"— Transcript van de presentatie:

1 Extra Uteriene Graviditeit
Norah van Mello Tubaclub 23 april 2007

2 Ontwikkelingen EUG Evidence based behandeling tubaire EUG METEX studie
ESEP studie

3 Interventions for tubal ectopic pregnancy
35 RCTs Uitkomstmaten succesvolle behandeling persisterende trofoblast toekomstige fertiliteit (IUG, EUG) kosten kwaliteit van leven 25 vergelijkingen I. Chirurgie II. Medicamenteuze behandeling (MTX, PG, glucose) III. Expectatief beleid Uitgebreid review, Hajenius Cochrane review 2000, update Jan 2007

4 Chirurgie MTX Expectant Fixed multiple dose Variable dose Single dose
25 mg/m² 50 mg/m² MTX lokaal (US) Systemisch Expectant Laparotomie Laparoscopie Salpingectomie per tomie Salpingectomie per scopie Salpingostomie per tomie Salpingostomie per scopie Alleen mtx, omdat de gangbare behandeling + SS MTX (OK)

5 Chirurgie Laparoscopie vs laparotomie salpingostomie
Laparoscopie minder succesvol (OR 0.28, 95% CI 0.09, 0.86) Laparoscopie goedkoper (€ 3,127 vs 3,644, p=0.03) Geen verschil fertiliteit door persisterende trofoblast (OR 3.5, 95% CI 1.1,11), maar scopie goedkoper RR 95% CI IUG shorter operation time (73 vs 88 minutes , p<0.001), less perioperative blood loss (79 vs 195 millilitres, p<0.01), shorter duration of hospital stay (1 and 2 vs 3 and 5 days, p<0.01), shorter convalescence time (11 vs 24 days, p<0.001). Repeat EUG Persisterende trofoblast Kosten vs kronen 1992 Vermesh, Lundorff

6 Chirurgie Salpingostomie vs salpingostomie + SS MTX
MTX 1mg/kg im < 24 uur postoperatief, n=163 Salpingostomie alleen minder succesvol OR 0.25, 95% CI NNT =10 persisterende trofoblast OR 4.1, 95% CI NNT =10  serum hCG monitoring betere optie Graczykowski 1997, Elmoghazy 2000

7 Methotrexaat systemisch/lokaal vs chirurgie verschillende doseringen
Hyperosmulair, prostagladnies niet belang

8 MTX im vs salpingostomie
Fixed multiple dose n=100 Geen foetale hartactie Mean serum hCG 1,950 IU/l (110-19,500) Single/variable dose n=265 geen foetale hartactie massa < 3.5 cm Upper limit serum hCG < 5,000/10,000 (mean 927-3,162) Afgeleid van gestational trofoblastic disease (bagshaw and goldstein) 4 injecties om de dag, altenerend leucoron 1mg/kg Geen upper limit bij hajenius Wel bij variable dose, dit zijn geselecteerde EUGs met name upperlimit hCG (bw sowter 5000) Hajenius 1998, Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny 2003

9

10 MTX im vs salpingostomie
Geen verschil in fertiliteit MTX negatieve impact op kwaliteit van leven MTX goedkoper bij lage serum hCG waarden (< 3,000 IU/l) MTX fixed is bijna beter dan chirurgie (niet significant) Alleen analyse op singele dose, dan heb je dus hele lage OR. Als je alsnog een 2e of 3e of 4e injectie dan komt het goed In fixed regimen dan evenduur bij <3000

11 MTX lokaal vs Salpingostomie transvaginaal met echoscopische controle
OR 0.17, 95% CI 0.04, 0.76 Toevoeging mifepristone Fernandez 1998

12 MTX in verschillende doses MTX single/variable dose vs fixed multiple dose
OR 0.89, 95% CI Doel minder bijwerkingen, SS is slechter, Bovendien in deze studies meer bijwerkingen verschillend In SS 50 vs 25, niet meer geintereerd. 50 vs 25 Klauser 2005, Alleyassing 2006

13 MTX in verschillende doses 25 mg/m² vs 50 mg/m²
OR 0.87, 95% CI ????????????????? Doel minder bijwerkingen, SS is slechter, Bovendien in deze studies meer bijwerkingen verschillend In SS 50 vs 25, niet meer geintereerd. 50 vs 25 Yalcinkaya 2000

14 Expectatief beleid Expectant vs low-dose oral MTX
n= 60, placebo controlled Inclusie serum hCG < 5,000 IU/L OR 1.0, 95% CI 0.31, 3.3 Korhonen, gemiddelde hCG 300, zeer lage MTX doses, 2 placebo behandelen. Alle bij maar 77% success rate Prostaglandinen Korhonen 1996

15 ?? Chirurgie MTX Expectant * hCG < 3000 IU/L geen foetale hartactie
Fixed multiple dose Variable dose Single dose 25 mg/m2 50 mg/m2 MTX lokaal (US) Systemisch* Expectant Laparotomie Laparoscopie ?? Salpingectomie per tomie Salpingectomie per scopie Salpingostomie per tomie Salpingostomie per scopie + SS MTX (OK) * hCG < 3000 IU/L geen foetale hartactie

16 Toekomstig onderzoek I Salpingostomie vs salpingectomie ESEP
II MTX im versus expectatief beleid METEX III MTX im verschillende dosis

17 Ectopic pregnancy study group
Zon MW AGIKO stipendium Clinical fellowship

18 Methotrexaat versus Expectatief beleid
METEX studie Methotrexaat versus Expectatief beleid

19 Populatie Echoscopisch zichtbare EUG met laag maar plateau serum hCG
PUL: echoscopisch niet zichtbare zwangerschap met laag maar plateau serum hCG ~10% alle verdenking EUG

20 Evidence ? 2 RCT’s Systemisch + locaal PG orale MTX
Geen RCT MTX im vs expectatief

21 METEX study n=72 P: EUG < 1,500 IU/l Persisting PUL < 2,000 IU/l
I: Methotrexaat Single Dose C: Expectatief beleid O: Succesvolle behandeling Kwaliteit van leven Kosten (Fertiliteit)

22 Methoden Methotrexaat behandeling: 1 mg/kg i.m.
Expectatief beleid: geen interventie Follow-up: wekelijks poliklinisch serum hCG MTX groep Hb, Ht, Tr, L, lever- en nier functie

23 Serum hCG dag 7 MTX groep Expectatieve groep > 15% daling
 succesvolle behandeling < 15% daling of stijgend hCG  MTX herhalen tot 4 x max. Expectatieve groep > 15% daling  succesvolle behandeling > 15% stijging  start MTX Plateau = < 15% daling en < 15% stijging  Serum hCG na 48 uur Bij aanhoudend plateauend hCG of stijging Mtx groep int lit / exp groep obv engelse studie In alle gevallen bij klinische symptomen  chirurgische interventie

24 Info, inclusie, randomisatie
Stratificatie: - serum hCG (1,000 IU/l) - centrum

25 Centra Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam Maxima Medisch Centrum, Veldhoven ?????

26 Salpingo(s)tomy vs salpingectomy impact on future fertility
European Surgery in Ectopic Pregnancy ESEP study F. Mol Salpingo(s)tomy vs salpingectomy impact on future fertility

27 ESEP study n=450 P: verdenking tubaire EUG met normale contralaterale tuba I: salpingotomie C: salpingectomie O: fertiliteit persisterende trofoblast, EUG, kosten

28 Info, inclusie, randomisatie
Stratificatie: - leeftijd (35 jaar) - tubapathologie - centrum

29 Deelnemers

30 Inclusie

31 ESHRE Lyon ESEP meeting 2 juli 2007 17.00-18.00 uur
Locatie: room ‘Saint Claire 4’’