Ziekte van Parkinson cognitie stemming en gedrag

Presentatie over: "Ziekte van Parkinson cognitie stemming en gedrag"— Transcript van de presentatie:

1 Ziekte van Parkinson cognitie stemming en gedrag
Indira Tendolkar psychiater Parkinson Centrum Nijmegen UMC St Radboud

2 Ziekte met veel facetten
reuk spraak beven autonoom lopen slaap maskergelaat kramp Motoriek trager fijne motoriek dementie gebogen postuur Emotie Cognitie angst depressie delier

3 Herkenning non-motor problemen
Depressie – Angst – Cognitieve stn. > 50% niet herkend door arts bij poli bezoek Nauwelijks genoemd en herkend door patiënt Patient komt bij neuroloog voor motoriek, vind hij ook zelf Shulman et al. Parkinsonism&Related Disorders 2002

4 Dopamine systeem Hier ziet u een dwarsdoorsnede van het brein.
Grote hersenen, kleine hersenen en hersenstam. De oorzaak van de ziekte van Parkinson zit hoog in de hersenstam in de zwarte kern. IN deze kern vervallen geleidelijk de cellen die het eiwit dopamine produceren. Dit leidt tot andere activiteit van hoger op gelegen hersengebieden en een veranderde aansturing van bewegingen. Het leidt tot de volgende verschijnselen

5 Cognitie Vroeg al lichte cognitieve functie stoornissen Trager
Aandacht /concentratie ↓ Moeite met dubbeltaken Overzichts en planningsproblemen Persevereren/ minder schakelvaardig Korte termijn geheugen stoornissen

6 Uitingsvormen Haastig Traag Hak op de tak Trage verwerking Impulsief
Chaotisch Snel afgeleid Veel foutjes/corrigeren Dwangmatig Impulscontrole-stoornis Geen inzicht Traag Trage verwerking Trage reactie Traag bovenhalen Traag omschakelen

7 Cognitie beinvloedt de therapie?
Aanleren methode lukt niet Impulsief i.p.v. planmatig Initieren lukt niet Omschakelen naar andere methode lukt niet. Onwil? Chaotische aanpak oefeningen

8 Motor subtype en cognitie
PIGD meer/sneller “cognitive impairment” dan tremor type (Burn 2006, Aarsland 2006, Verbaan JNNP 2007) Tremor dominant type niet/later dement Pas als PIGD komt dan cognitief achteruit (Alves 2006) Verklaring: Andere neurochemische systemen cognitie cholinerg verval

9 Dementie Doorsnee PD populatie 30% dement
Na 15 jaar ziekte 48-80% dement (Hely 2005, Aarsland) Na 15 jaar ziekte 15-36% mild cognitive impairment

10 Criteria dementie Geheugenstoornis ≥ 1 cognitieve stoornissen
Afasie, apraxie Ruimtelijke orientatie Agnosie (herkennen/identificeren vw) Uitvoerende functies plannen organiseren volgorde aanbrengen abstract denken Beperking in sociaal/beroepsmatig functioneren Niet uitsluitend tijdens delier

11 Dementie bij Parkinson
Lewy Body Dementie Fluctuaties in cognitie Visuele hallucinaties Parkinsonisme Parkinson dementie Uitvoerende fie. stn. Fluctuaties Vasculaire factoren Extreme traagheid Alzheimer

12 Ziekte van Alzheimer Dementie (klinisch + MMSE/NPO)
Defecten  2 domeinen van cognitie Progressief beloop. Afwezigheid van bewustzijnsstoornis. Beginleeftijd tussen 40 en 90 jaar. Afwezigheid systemische aandoening /hersenziekten

13 Alzheimer ondersteunend
progressieve aphasie, apraxie en agnosie stoornissen in ADL-functies en gedragsafwijkingen positieve familie-anamnese normale standaardbepalingen van de liquor progressieve cerebrale atrofie op CT of MRI scan van de hersenen

14 vasculaire dementie (VaD)
2. Cerebrovascular disease (CVD): Focale afwijkingen neurologisch onderzoek + Relevante cerebrovasculaire afw CT/MRI 3. Relatie tussen 1 en 2, bevestigd door: begin dementie  3 maanden na bekend CVA of abrupt begin achteruitgang cognitieve functies stapsgewijze toename cognitieve stoornissen Roman GC, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43:

15 Risico factoren PD dementie
Leeftijd Ernstiger ziek Hallucinaties Lage MMSE bij begin ziekte PIGD

16 Aanpak dementie Aanvullend onderzoek Laboratorium onderzoek
Neuropyschologisch onderzoek CT MRI hersenen LP? EEG?

17 Aanpak dementie Medicatie aanpassen (mn anticholinergica)
Onderliggende oorz: Infectie Metabool Medicatie Medicatie: cholinesterase remmers Begeleiding patient en mantelzorger

18 Benadering dementie Zeg wie je bent en wat je komt doen.
Spreek patiënt aan met vertrouwde roepnaam. Gebruik heldere en duidelijke taal (gesloten vragen) Neem de tijd Een opdracht tegelijk Niet praten en behandelen tegelijkertijd Ga na of patiënt begrepen heeft wat je zegt/vraagt Structuur bieden Zorg dat patiënt inzicht heeft in wat gebeurt Cue’s geven Foutendirect verbeteren

19 Eén ding tegelijkertijd Neem de tijd Structuur bieden
Behandelstrategie Rustige omgeving Eén ding tegelijkertijd Neem de tijd Structuur bieden Herhalen uitleg en opdracht Cues geven Fouten direct verbeteren Niet praten en behandelen tegelijk Bij elke patient anders= maatwerk

20 Benadering dementie Zet patiënt rechtop in stoel, dit vergroot de oriëntatie Goed dagnachtritme Dagprogramma met combinatie van rust en activiteit Ontmoedig overdag indutten Gebruik gepaste aanraking; bijv.hand vasthouden om het contact en de aandacht vast te houden.

21 Psychiatrische symptomen
Aarsland 1999 populatie studie ( 12 jr PD) Depressie (40%) Hallucinaties (27%) Angst (20%) Apathie (15%) Wanen (15%) Agitatie (15%) Impulscontrole stoornissen 6-7% Etc Relatie met ziekte stadium en cognitie Geen relatie met leeftijd en ziekte duur

22 Psychiatrische symptomen
Mot. fluctuaties ~ psychische fluctuaties In off zeer angstig, depressief, suicidaal, hallucinaties, wanen In on manisch ontremd Therapeutisch belangrijk nl hier juist PD medicatie veranderen

23 Depressie DSM IV criteria
≥ 1 v/d volgende KERN criteria gedurende 2 wkn Depressieve stemming grootste deel van dag elke dag Verlies van interesse of plezier bij vrijwel alle act/ elke dag En ≥ 4 v/d volgende kenmerken

24 Depressie DSM IV criteria
≥ 4 v/d volgende kenmerken  of  eetlust en duidelijke gewichtsverandering Verstoord slaappatroon bijna dagelijks Ander activiteitenniveaus (meer rusteloos of langzamer) Moeheid verlies aan energie (geestelijk / fysiek) Gevoel van schuld, waardeloosheid Verminderde concentratie of besluitvaardigheid Denken over dood of zelfmoord Significant lijden/ sociale / beroepsmatige beperkingen Niet gevolg van middelen Niet binnen 2 maanden van rouw

25 Depressie 20-50% van de PD patiënten Meer dan bij normale populatie
Kan aan PD voorafgaan Meer burn out (8% vs 4%) Aanpak Uitleg Begeleiding (psycholoog, coping strategie, cognitieve gedragstherapie) Parkinson medicatie aanpassen Antidepressiva ECT

26 Depressie Marsh 2006 soorten depressie PD Major depression
Minor depression Depressieve aanpassingsstn. Off fase depressie/angst 75% motor fluctuatie ook mood fluctuatie “Off” depressie, angst, apathie, hallucinaties, cognitief “On” hypomanie, hypersexueel, gedachten vlucht

27 Impact Depressie Negatieve invloed op: Cognitie (starkstein 1992)
Motoriek (Kuhn 1996 ADL (Weintraub 2004, starkstein 2004) QOL (Schrag 2003) Ernstigere hallucinaties Minor depression at risk voor major depression (Starkstein 92, Howarth 1992)

28 Apathie (onverschilligheid)
 Interesse omgeving/belangstelling iets te doen Afname doelgericht: Spreken (gesprek aangaan bv) Emotie Motorisch actief zijn (klusjes inhuis etc) Onverschilligheid Stemming neutraal Geen negatieve stemming / emotionele belasting

29 Aanpak apathie Activeren Leuke activiteiten op niveau
Zintuiglijke activiteiten Let op: Is geen depressie Antidepressiva helpen niet Hoeveel last heeft de patient ervan??

30 Ravina et al. Movement Disord 2007
Psychose bij ZvP Ravina et al. Movement Disord 2007 ≥ 1 van de volgende symptomen Illusie (misinterpretatie van echte stimulus) Sense of presence Hallucinaties Wanen

31 Psychose Slechte prognose Sneller VPH Sneller dood
Parkinson medicatie draagt bij, maar niet enige factor Geen verdere verschijnselen van delier

32 Hallucinaties Hallucinatie = waarnemingsstoornis Visueel
Minder vaak auditief / sensibel Voorbode: Levendige dromen

33 Hallucinaties bij PD Intermitterend Seconden tot minuten
Vaak meerdere keren per dag Vaak in periodes van minder waakzaamheid (avond) 90% visueel Vaak mensen of dieren zich herhalend Presence hallucinations/passage halucinations

34 Wanen Wanen = overtuigd van bepaalde gedachte Vaak echtelijke ontrouw
Angst dat partner verlaat Minder frequent: grootheidswaan, somatische waan, achtervolging, religieus

35 Aanpak psychose Parkinson medicatie verlagen Zn levodopa monotherapie
Atypische neuroleptica Rivastigmine Goede uitleg omgeving Indien mild, niets doen

36 Delier Bewustzijnsstoornis met ↓ aandacht
Verandering cogn. fie. of waarnemingsstn. niet door dementie Fluctuaties over de dag In korte tijd ontstaan Vaak somatische oorzaak

37 Delier somatische oorzaken
Medicatie Andere onderliggende ziektes Metabole stoornissen Hypoxie etc

38 Aanpak delier Gericht op oorzaak Medicatie saneren
Zn alleen levodopa overhouden Zo nodig benzodiazepines Zo nodig atypisch anti-psychoticum

39 Delier aanpak Indien nodig visus- en/of gehoorhulpmiddel
Stimuli: niet te veel niet te weinig Licht aan in het donker Zichtbare klok en kalender Bekende voorwerpen en familieleden in de buurt Helpen bij reoriëntatie (hulpverleners, familieleden) Benadering: zie dementie

40 Delier risico factoren
Immobiliteit Vreemde omgeving (oa ziekenhuis) Sensorische stoornissen (gehoor/ visus) Slaapstoornissen Dementie

41 Delier benadering Zeg wie je bent en wat je komt doen.
Spreek patient aan met vertrouwde roepnaam. Gebruik heldere en duidelijke taal (gesloten vragen) Een opdracht tegelijk geven. Ga na of patiënt begrepen heeft wat je zegt/vraagt Zorg dat patiënt inzicht heeft in wat gebeurt Zet patiënt rechtop in stoel, dit vergroot de oriëntatie

42 Delier benadering Wees bedacht op over- en onderstimulatie
Bij hallucinaties geen gelijk of tegenargumenten geven Goed dagnachtritme Dagprogramma met combinatie van rust en activiteit Ontmoedig overdag indutten Gebruik gepaste aanraking; bijv.hand vasthouden om het contact en de aandacht vast te houden.

43 Gedragsstoornissen Punding m.n. dopa-agonisten
“grote fascinatie repetitief, betekenisloos handelen” vb verzamelen, rangschikken, uit elkaar halen Pathologisch gokken ~ dopa-agonisten en levodopa Hypersexualiteit ~ m.n. dopa-agonisten Abnormaal eetgedrag (dwangmatig) Compulsive shopping ~ m.n. dopa-agonisten Vaak icm depressie (oorzaak gevolg?)

44 Wees alert op Stemming Stiller teruggetrokken gedrag Onrustig gedrag Hallucinaties Achterdocht Balansproblemen Niet vorderende therapie Verschuilen achter motorische klachten

45 Signaalfunctie paramedici
Bespreek met patiënt en mantelzorger Contact neuroloog/ p-verpleegkundige Zorg dat jouw vraag beantwoord wordt Neuroloog z.n. doorverwijzing naar: Klinisch neuropsycholoog GZ psycholoog (cognitieve gedragstherapie) Psychiater Maatschappelijk werk

46 Take home Problemen met cognitie stemming gedrag:
Ook vroeg in de ziekte Multicausaal Vaak niet herkend door hulpverlener en patient Vraag er regelmatig naar Pas therapie aan Let op de signalen VRAAG DOOR Goede communicatie in netwerk (incl patient/MZ)