Bariatrische chirurgie: voor wie en wanneer?

Presentatie over: "Bariatrische chirurgie: voor wie en wanneer?"— Transcript van de presentatie:

1 Bariatrische chirurgie: voor wie en wanneer?
Dr. E.J.P. de Koning, internist Leids Universitair Medisch Centrum Leiden

2 Metabole (bariatrische) chirurgie bij type 2 diabetes
Eelco de Koning Internist-endocrinoloog LUMC

3 ADA en bariatrische chirurgie
Geen apart symposium

4 Inhoud presentatie Wat zijn de effecten van metabole chirurgie?
Wat zijn de mechanismen? Wat is het effect van metabole chirurgie bij patienten met type 2 diabetes Welke lessen kunnen we trekken

5 Moeilijk behoud van gewichtsreductie
Skender et al. J Am D Ass 1996

6 Persisterend gewichtsverlies na metabole chirurgie
Sjostrom L et al , New Engl J Med 351: , 2004

7 Metabole chirurgie Restrictief Malabsorptief

8 Restrictieve metabole chirurgie
Minder ruimte in maag voor voedsel Restrictieve metabole chirurgie Laparoscopic adjustable band gastroplasty (LABG) Vertical banded gastroplasty (VBG)

9 Combinatie: gastrointestinale bypass
Restrictie maaggedeelte waarin voedsel komt Uitsluiten van gedeelte van darm voor voedselopname Gastric bypass

10 Meer effect van gastrointestinale bypass dan van restrictieve chirurgie
Restrictief GI bypass Lft jaar, BMI > 34 (M) of > 38 (V) Sjostrom L et al , New Engl J Med 351: , 2004

11 Bariatrische chirurgie leidt tot verlaging mortaliteit
Lft jaar, BMI > 34 (M) of > 38 (V) Sjostrom L et al , New Engl J Med 2007

12 Effectiviteit van bariatrische chirurgie in type 2 diabetes
Metaanalyse 621 studies, in 257 ook patienten met DM Ca 8000 patienten met type 2 diabetes Totaal Maag-band Gastro- plastiek Gastric bypass BPD/ DS % EWL 55.9 46.2 55.5 59.7 63.6 EWL = Excess weight loss Sleeve gastrectomy: vergelijkbaar met gastric bypass echter geen FU > 2 jr Buchwald et al. Am J Med 122: , 2009

13 Effectiviteit op remissie van DM2
Total Gastric banding Gastro plasty Gastric bypass BPD/ DS % EWL 55.9 46.2 55.5 59.7 63.6 % remissie 78.1 56.7 79.7 80.3 95.1 % remissie < 2 jr 55.0 81.4 81.6 94.0 % remissie > 2 jr 74.6 58.3 77.5 70.9 95.9 Buchwald et al. Am J Med 122: , 2009

14 Bariatrische chirurgie en effecten op overige CV risicofactoren
Buchwald et al. JAMA 292:

15 Komt dit door alleen vetmassa reductie? Studie met liposuctie
N = 7 met type 2 DM, gew kg, BMI 39.9 10.5 kg reductie van subcutane vetmassa Klein SE et al. New Engl J Med 350:

16 Reductie van alleen vetmassa heeft niet hetzelfde effect als bariatrische chirurgie
Klein SE et al. New Engl J Med 350:

17 Remissie van diabetes mellitus na metabole chirurgie
Vroege remissie 30% patienten voor ontslag uit ziekenhuis Remissie van DM vóór gewichtsverlies! o.a. Schauer

18 Glucose en insuline dosering na een maag omleiding
Pories et al. Annals of Surgery 1995

19 Klassieke model Huidig model
Fysiologisch Mechanisch

20 Het maag-darm stelsel is ook een endocrien orgaan
Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: , 2006

21 Ghrelin – stimuleert hongergevoel Peptide YY (PYY) – signaal voor verzadiging
L-cellen: GLP-1, PYY Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: , 2006

22 L-cellen: GLP-1, PYY Gastric bypass

23 Ghrelin stijgt na gewichtsverlies door dieet
Cummings DE et al. NEJM 346: , 2002

24 Gastric bypass reduceert ghrelin concentraties
Cummings DE et al. NEJM 346: , 2002

25 Wat zijn mechanismen om de effecten van een maagomleiding te verklaren?
Roux-Y maagomleiding in muizen Gewichtsverlies Reductie van vetmassa, niet van lean body mass Darmhormonen Ghrelin ↓ GLP-1 ↑ PYY ↑ Hoe treedt dit effect op: Verminderde “trek” – ja ( verminderde voedsel inname) Verminderde absorptie – nee Toegenomen energieverbruik – ja! Activiteit bruin vetweefsel hoger (18F-FDG) UCP-1 eiwit expressie hoger

26 Verzadigingsgevoel ↑ Energie verbruik ↑ Gewichtsreductie
Darmhormonen Neuronale signalen Verzadigingsgevoel ↑ Energie verbruik ↑ Gewichtsreductie Steeds meer families werden verzameld en gepoold in Chicago waardoor wederom een nieuw MODY gen kon worden aangetoond. Het hepatic nuclear factor 1alfa.

27 Hoe loopt deze centrale controle?
MCR4 -/- Darmhormonen Neuronale signalen Verzadigingsgevoel ↑ Energie verbruik ↑ Gewichtsreductie

28 Rationale voor fysiologisch model in plaats van mechanisch model
Verandering van signalen naar hersenen Sterk effect op verzadiging en hongergevoel Ondergewicht ontstaat niet na chirurgie Normale gewichtsstijging met zwangerschap Toegenomen energie verbruik Mogelijkheid om met medicijnen effecten van chirurgie teniet te doen

29 Welk type chirurgie bij DM in relatie tot kans op remissie?
Vetter et al. Ann Int Med 2009

30 Korner J et al. Int J Obes 33: 786-795, 2009

31 Korner J et al. Int J Obes 33: 786-795, 2009

32 Effect van GI bypass op beta-cel functie en risico op hypoglycemie
Toegenomen insuline secretie Normaliter effect GLP-1 25% van insuline secretie, na bypass 50% Post-gastric bypass hypoglycemie 2-4 jaar later Bij stabiel gewicht Variabel in ernst Refractair voor dieet en medicatie (diazoxide) Geen relatie tussen GLP-1 en optreden van hypo na testmaaltijd

33 Hypothesen over het effect van gastrointestinale omleiding
Lower intestinal hypothesis L-cellen worden snel bereikt

34 Verbeterde glucose tolerantie en hogere insuline en GLP-1 secretie bij perorale glucose toediening vergeleken met toediening via maag Dirksen C et al. Diabetes Care 33: , 2010

35 “Lower intestinal hypothesis” toetsing: Transpositie van ileum segment
Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: , 2005

36 “Lower intestinal hypothesis” toetsing: Transpositie van ileum segment
Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: , 2005

37 Upper intestinal hypothesis Uitsluiten proximale segment dunne darm
Goldfine AB et al. Nature Medicine 6: , 2009

38 Restrictief: maagbandje
Minder ruimte in maag voor voedsel Mortaliteit 1:1000 50 % materiaal falen Nu meeste mensen geconverteerd (bijv sleeve) Maagband 1500 Euro

39 Gecombineerd: Sleeve gastrectomie
Minder ruimte in maag voor voedsel Ghrelin reductie Mortaliteit 1-2:1000 Vaak na mislukte band (hoger risico – Emmen) Later conversie na GI bypass Sleeve gastrectomy

40 Combinatie: gastrointestinale bypass
Restrictie maaggedeelte waarin voedsel komt Uitsluiten van gedeelte van darm voor voedselopname Lekkage risico 1-2 % Mortaliteit 2-5:1000 Gastric bypass

41 Endoluminal sleeve (Endobarrier)
Kostprijs niet bekend, wrs Euro

42 Bariatrische chirurgie: CBO richtlijn

43

44 Vergelijkende studie: maagband vs dieet
Diagnose type 2 diabetes < 2 jaar Leeftijd jaar BMI kg/m2 Geen complicaties Dixon et al. JAMA 299: , 2008

45 “Lower intestinal hypothesis” toetsing: Transpositie van ileum segment
Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 288: , 2005

46 FU 7.1 yrs -40% -56% -92% Matched for age, sex, and body-mass index 46

47 Insuline gevoeligheid Obesitas, weinig lichamelijke activiteit
Normaal gewicht Insuline gevoeligheid Insuline secretie Normoglycemie Obesitas, weinig lichamelijke activiteit Insulin resistance Insulin secretion Normoglycemie

48 Insulin secretion Insulin resistance Type 2 diabetes

49

50 Overgewicht bij DM Overgewicht bij 85% patienten met type 2 diabetes
Hoe hoger BMI, hoe meer insuline resistent Bemoeilijkt goede glucose regulatie Sulfonylureum derivaten en insuline leiden tot gewichtstoename Gewichtsreductie logische optie Behoud van gewichtsreductie zeer moeilijk