Meneer en mevrouw de Bruin

Presentatie over: "Meneer en mevrouw de Bruin"— Transcript van de presentatie:

0 Ondervoeding bij kwetsbare ouderen thuis of in een verzorgingstehuis; SNAQ-en?
Anke ten Have, huisarts en stafdocent Hinke Kruizenga, diëtist en projectleider Stuurgroep Ondervoeding Gerion, 16 juni 2011

1 Meneer en mevrouw de Bruin
5 jaar samenwonend in aanleunwoning. 85 jaar Geen cognitieve problemen Mw de Bruin 2010 heupfractuur en inzakking #L1 Medicatie: seretidine, salbutamol, prednison 5 mg (al jaren!), pantozol 20 mg, calcichew 3 x 500 mg, paracetamol 3 x 1000 mg, zo nodig tramadol tot 3 x 50mg Mager, moe, geagiteerd, somber Loopt zwak met rollator Meneer de Bruin Hartfalen klasse III, degeneratie lumbale wervels, altijd lumbago Antistolling ivm aneurysma aora Uiterst mager, verzwakt, loopt moeilijk

2 Wat zijn de risicofactoren bij dit echtpaar om in de loop van de tijd ondergewicht te ontwikkelen?

3 Determinanten HR (95% CI) Demographische factoren Vrouwelijk geslacht 1.40 ( ) Leeftijd ≥ 75 jaar 1.30 ( ) Sociale en leefstijl factoren Licht alcohol gebruik 0.67 ( ) Eenzaamheid 1.47 ( ) Geen partner 1.70 ( ) Psychologische factors Depressieve symptomen 1.96 ( ) Angst 1.75 ( ) Medische factoren ≥ 2 chronicsche ziekten 2.08 ( ) Gebruik ≥ 3 medicijnen, ♀ 2.57 ( ) Verminderde eetlust 1.99 ( ) Functionele factoren Beperkingen door gezondheid 1.76 ( ) Lage score functie test, <75 jaar 0.89 ( ) Problemen met traplopen, <75 jaar 2.50 ( ) Cumulatieve incidentie van ondervoeding bij moeite met traplopen en verminderde eetlust

4 Prevalentie ondervoeding LPZ 2010
31,5 25,2 Conclusie: Prevalentie daalt licht en gestaag

5 Prevalentie ondervoeding in eerstelijnszorg en thuiszorg
J.Schilp, VU, submitted

6 Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden
Fysisch Psychisch Sociaal Medisch Minder vetvrije massa Depressie, angst, verdriet Zorg voor maaltijden Ziekte Verminderde mobiliteit Veranderingen in leefsituatie Financiële status Medicijnen Veranderingen in spijsvertering * Eenzaamheid Alleen eten Kauw- en slikproblemen * Denk aan: Afnemende smaak en geur Ontregeld verzadigingsgevoel Minder maagzuur Vertraagde opname Ondervoeding ontstaat door Verminderde voedselinname, Verhoogde voedingsbehoefte, Abnormale verliezen aan voedingsstoffen. Deze factoren kunnen weer door uiteenlopende oorzaken ontstaan. De oudere patiënt verandert fysiek waardoor de voedselinname belemmerd kan worden. Als je minder proeft en ruikt is het minder aantrekkelijk om te eten. Ouderen zitten vaak sneller vol, het lichaam vraagt minder sterk om eten. Psychische factoren spelen natuurlijk ook een grote rol. Het koken alleen voor jezelf is niet leuk. De verleiding om dan maar weer een boterham te pakken is dan groot. Ook hebben ouderen minder mogelijkheden om boodschappen te doen, eten te bereiden. Soms is er sprake van armoede en is er weinig geld om gezond eten te kopen. Verder kan er natuurlijk een reeks aan medische oorzaken of ziektes ten grondslag liggen aan het ontstaan van ondervoeding; zie dia 31. Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66: 6

7 Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg
wasting: voeding+ sociaal/psychologisch/ medisch cachexie: ziekte + voeding sarcopenie: veroudering en beweging! + voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen! Verschillende typen van ondervoeding zijn te onderscheiden. Sarcopenie is het fysiologische verlies van spiermassa ten gevolge van het ouder worden en minder bewegen. Cachexie gaat tevens gepaard met verlies van spierweefsel maar wordt veroorzaakt door onder andere een verhoogde productie van cytokines, toegenomen energieverbruik en eiwitmetabolisme. Cachexie treedt op bij bepaalde vormen van kanker, systemische infecties of andere (chronische) ziekte. Wasting is het verlies van zowel spier- en vetmassa bij ernstig tekort aan voeding, bijvoorbeeld ten gevolge van vasten en anorexie. Praktisch gezien zijn deze vormen van ondervoeding niet altijd eenduidig van elkaar te onderscheiden. Zo zullen deze vormen vaak met elkaar samen gaan, dan wel in elkaar overvloeien. Bron: Roubenoff R. Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:192–6

8 Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie
Vertraagd herstel en verminderde afweer Afname gewicht en spiermassa Algehele fysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding Verhoogde kans op: Ziekenhuisopname Extra thuishulp Opname in verpleeg-of verzorgingsnhuis Vallen Hogere mortaliteit Bronnen bij deze dia: 1. Beck, A.M., L. Ovesen, and M. Schroll, Validation of the Resident Assessment Instrument triggers in the detection of under-nutrition. Age Ageing, (2): p Omran, M.L. and J.E. Morley, Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools. Nutrition, (1): p 2. Sergi, G., et al., An adequate threshold for body mass index to detect underweight condition in elderly persons: the Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA). J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., (7): p 3. Martyn, C.N., et al., Effect of nutritional status on use of health care resources by patients with chronic disease living in the community. Clin Nutr, (3): p 4. Ryan, C., et al., Unintentional weight loss in long-term care: predictor of mortality in the elderly. South Med J, (7): p 5. Sullivan, D.H., S. Sun, and R.C. Walls, Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. Jama, (21): p 6. Vellas, B.J., et al., Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: a 10-year longitudinal study. Nutrition, (6): p 7. Mostert, R., et al., Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med, (9): p Afname kwaliteit van leven Kans op sociaal isolement 8

9  Voedingstoestand Interventie Tijd  Herstelfase Thuis Opname Thuis
De route van de patiënt  Symptomen Diagnostiek Herstelfase Voedingstoestand Interventie Als voor opname de voedingstoestand is verslechterd en er vindt geen screening en behandeling van ondervoeding plaats, verslechtert de voedingstoestand verder tijdens opname en vertraagt het herstel na ontslag naar huis. Bij vroegtijdige sigalering en behandeling is er minder achteruitgang van de voedingstoestand en is het herstel al ingezet voor ontslag. Hierdoor kan mogelijk zelfs de opnameduur verkort worden en de herstelfase eerder van start gaan. Thuis Opname Thuis Tijd 

10 Herkennen van ondervoeding
Definitie ondervoeding:¹ BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand Vet vrije massa index² < 14,6 voor vrouwen < 16,7 voor mannen ¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University ² Kyle. Fat-Free and Fat Mass Percentiles in 5225 Healthy Subjects Aged 15 to 98 Years. Nutrition 2001;17:534 –541

11 Screening in de eerste lijn?
18-65 jaar: MUST BMI (<18.5, , > 20) Ongewenst gewichtsverlies in % Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie) ≥65 jaar MNA-SF Onbedoeld gewichtsverlies BMI Eetlust + mobiliteit, stress, neuro-psychologische problemen SNAQRC (verzorgingshuis) BMI (aangepast aan leeftijd) Zelfstandigheid (hulp bij eten) en eetlust Bij al deze screeningsinstrumenten is het bepalen van de BMI noodzakelijk

12 Onbedoeld gewichtsverlies
De eenvoudigste indicator voor ondervoeding:onbedoeld gewichtsverlies Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn ! Amerika 1993 (B. Hopkins) 12

13 Hoe herken je de chronische ondervoeding? Problemen bij vaststellen BMI
Lengte: Patiënt kan niet staan Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig Gewicht: Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc. Invloed van oedeem BMI: Niet uit het hoofd te berekenen

14 SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden
Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten Zie toelichting in toolkit over de uitleg van de screeningsinstrumenten bij 65+ en ouder. ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed 14

15 Herkennen van ondervoeding bij ouderen: SNAQ65+

16 Ontwikkeling en validatie SNAQ65+
Geen gouden standaard voor ondervoeding Sterfte als uitkomstmaat Voedingsfactoren die gerelateerd zijn aan sterfte: Armomtrek (< 25 cm) Gewichtsverlies (onbedoeld ≥ 4 kg in afgelopen 6 maanden) Eetlust (afgelopen week) Functionaliteit (traplopen)

17 Ontwikkeling en validatie SNAQ65+
Ontwikkeling SNAQ65+ in LASA-dataset Longitudinal Aging Study Amsterdam: Gegevens > 2000 ouderen (65+) sinds 1992 Nederland: Amsterdam, Zwolle, Os en omgeving Fysiek, emotioneel, cognitief en sociaal functioneren van ouderen Kruisvalidatie SNAQ65+ in InCHIANTI (Invecchiare in Chianti, aging in the Chianti area): Gegevens > 1100 ouderen (65+) sinds 1998 Italie: Greve in Chianti en Bagno in Ripoli Factoren die bijdragen aan mobiliteitsverlies bij ouderen Artikelen beschikbaar voor wie geïnteresseerd is? JS: het artikel over de ontwikkeling en validatie van het instrument is nog niet beschikbaar (wordt nu geschreven)

18 Conclusie BMI / armomtrek bij ouderen
Een kleine bovenarmomtrek bij ouderen is een betere voorspeller voor sterfte dan een lage BMI. Armomtrek < 25 cm lijkt een bruikbaar afkappunt voor ondervoeding bij ouderen. Wijnhoven HA, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010

19 Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI

20 Ontwikkeling en validatie SNAQ65+
Niet ondervoed Ondervoed Risico op ondervoeding In deze figuur is de 6-jaars overleving in LASA te zien. Op de verticale as de overleving en op horizontale de tijd. Aan het begin, dus bij 1.0 is iedereen in leven. Hoe lager de cumulatieve survival over de tijd, hoe meer mensen zijn overleden. Bij een bovenarmomtrek < 25 cm en onbedoeld gewichtsverlies is te zien dat de overleving na 6 jaar veel lager is (iets boven 0.4; dat betekent dan bijna 60% van deze groep na 6 jaar is overleden) dan bij de niet-ondervoede mensen (geen risicofactoren, of alleen verminderde eetlust). De groep met een verminderde eetlust en verminderde functionaliteit zit er tussenin, zij zijn niet direct ondervoed, maar hebben wel een risico om ondervoed te raken. Wijnhoven et al. Clinical Nutrition 2011

21 Verzorgingshuizen en thuiszorg: Screening op ondervoeding in Kwaliteitskader
21

22 In verzorgingshuizen screenen met SNAQRC en bij thuiswonende ouderen met SNAQ65+

23

24 Moet de huisarts meneer en mevrouw de Bruin screenen op ondervoeding
Moet de huisarts meneer en mevrouw de Bruin screenen op ondervoeding? Welke groepen komen er in aanmerking voor screening?

25

26 LESA ondervoeding Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding
Samenwerking tussen NHG, V&VN en NVD Doel: betere zorg voor ondervoede patiënten door nauwere samenwerking Richtlijn voor samenwerking bij vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassenen met (risico op) ondervoeding Gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensus binnen de werkgroep Publicatiedatum: medio 2010

27 Kernpunten Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor, over prevalentie in de huisartspraktijk zijn weinig gegevens bekend (en ze lopen sterk uiteen: 0-15%) SNAQ65+ en Gewicht- en gewichtsverlies65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding) De LESA werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen De werkgroep is ook van mening dat wanneer er sondevoeding geïndiceerd is, er afstemming plaats moet vinden tussen de huisarts, verpleegkundige en diëtist over het te volgen beleid aangaande starten, verminderen of staken van de sondevoeding. Waarbij de diëtist de hoeveelheid en soort sondevoeding en het toedieningschema bepaalt.

28 Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag*
Wanneer screenen op ondervoeding in huisartspraktijk? NHG-standaarden COPD Hartfalen CVA Depressie Dementie IBD Decubitus RA Specifieke kenmerken Leeftijd (> 80 jaar) Vereenzaming Slecht gebit Fracturen Oncologie Polyfarmacie Voor en na opname Griepprik Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag* Herhalen screening/ signalering volgens behandeling NHG- standaard Herhalen screening/ signalering bij volgende contact huisarts, minimaal één keer per jaar screening door wie: - Huisarts tijdens spreekuur rol praktijkondersteuners/verpleegkundige bij de zorg van chronisch zieken - rol wijkverpleegkundigen bij verlenen van thuiszorg: bij nieuwe cliënten in zorg, bij evaluatie van de zorg, bij veranderde situaties * Zie behandelplan

29 Voedingstoestand meneer en mevrouw de Bruin
43 kg, 1,58m -> BMI = 17,2 kg/m2 Eetlust slecht Eet te weinig door vermoeidheid en pijn Gewichtsverloop / onbedoeld recent gewichtsverlies? SNAQ65+ score rood Meneer de Bruin: 68 kg, 1,86m -> BMI = 19,6 kg/m2 Eetlust is goed maar eet niet zoveel

30 Wat doet u?

31 Multidisciplinaire behandelplan
Diëtist diëtist neemt telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste adviezen verstrekken) consult start behandeling Evaluatie ≤ werkdagen na start behandeling afhankelijk van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt (bijv. operatie op korte termijn) Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige Overdracht Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden Cliënt en/of mantelzorger Opvolgen adviezen behandelplan Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend) Bij problemen contact opnemen met diëtist, wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk) 31

32 Screeningsuitslag en dan?
Inhoud verwijzing van huisarts aan diëtist Uitslag SNAQ’65+ Comorbiditeit Ziektegerelateerde klachten en prognose Relevante medicatie Overige relevante informatie Onderzoek diëtist Lichaamsamenstelling, FFMI Handknijpkracht (functionaliteit) Voedinggerelateerd klachtenpatroon Sociale aspecten Hulpvraag en motivatie van de cliënt Berekenen eiwit- en energie-inname en behoefte

33 Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist
Bepalen doel van de behandeling Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte) Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek) Handhaving / verbetering fysiek functioneren 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten) Gemiddeld 3 huisbezoeken Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven) Zelfmanagement (motivational interviewing) Behoefte aan behandeluren afhankelijk van behandelindicatie. 4 behandeluren is niet altijd voldoende. Bijvoorbeeld bij chronische ziekten met slechtere perioden zoals bij ernstige ondervoeding en COPD, of bij ondervoeding bij een patiënt met kanker en palliatieve radiotherapie- of chemotherapiebehandelingen. 4 behandeluren in basisverzekering per jaar In aanvullende verzekeringen extra uren mogelijk. Vraag: een extra dia met: Doel van de behandeling in de palliatieve fase afhankelijk van de prognose op korte termijn: snelle verslechtering voedingstoestand voorkomen Kwaliteit van leven, klachtenvermindering op gebied van voeding.

34 Inhoud begeleiding Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!) Risicoprofiel Eetdagboek Actieplan Voedingsadviezen Algemeen Specifieke klachten (o.b.v. actieplan) Het persoonlijk werkboek is een mogelijkheid om de behandeling vast te leggen die behoort tot de toolkit van de stuurgroep ondervoeding. Per organisatie kan dit verschillend zijn geregeld.

35 Het actieplan van de diëtist
De diëtist zal bespreken wat de persoonlijke risicofactoren zijn van de cliënt en welke klachten en vragen daarbij belangrijk zijn om in een gesprek vast te stellen waar eerst aan gewerkt gaat worden en wat dat op kan leveren voor de cliënt. Om daarna te komen tot een persoonlijk voedingsadvies.

36 Behandelplan ondervoede patiënten
Inname vs behoefte Voedingsinterventie Evaluatie en actie 100% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding Patiënt houdt inname en gewicht bij en neemt bij problemen contact op met diëtist Diëtist neemt in ieder geval ≤ 10 werkdagen (telefonisch) contact op 75-100% van de behoefte ≤10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of aanvullen met drinkvoeding % van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/of sondevoeding ≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op sondevoeding < 50% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding ≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op volledige sondervoeding of orale voeding (drinkvoeding) Om tot een advies te komen wordt de voedingsanamnese en de energie- en eiwitbehoefte berekend. Afhankelijk van de intake t.o.v. de behoefte wordt een behandelplan besproken. Dit behandelplan is afkomstig uit de richtlijn ‘Screening en behandeling van ondervoeding’ van de Stuurgroep Ondervoeding. Afhankelijk van ziektebeeld en prognose wordt een behandeldoel opgesteld en het behandelplan afgesproken. 36

37 Vervolgstory meneer en mevrouw de Bruin
Begin 2010: Opname in het verpleeghuis voor 3 weken in verband met onhoudbare thuissituatie door valgevaar en verwaarlozing Meneer de Bruin krijgt 40% van zijn behoefte in de periode voorafgaand aan de opname in het verpleeghuis. Gaan we sondevoeding starten?

38 Opname in het verpleeghuis
Telefoontje van de verzorging: Meneer en mevrouw de Bruin eten als bootwerkers! Gevaar?

39 Wat is refeeding? Door te (snel) starten met volledige voeding bij risicogroepen voor refeeding schakelt het lichaam over van endogeen vet op exogene koolhydraten als energiebron Gevolg is extra aanmaak van insuline waardoor naast een daling van glucose ook serumfosfaat daalt. Ook magnesium, en kaliumwaarden dalen. Dit geeft een aantasting van vochttolerantie en glucosemetabolisme Te snel/teveel voeden kan leiden tot levensbedreigende situatie en zelfs tot overlijden

40 Refeeding Bij wie bestaat risico op refeeding?
Cliënten met >5% gewichtsverlies in 1 maand Cliënten met >1 week intake van <50% van de behoefte Cliënten met BMI < 17 Cliënten met verhoogd verlies en/of verminderde absorptie voedingstoffen door ernstig braken, ernstige diarree, vertering- of absorptiestoornis

41 Kenmerken refeeding Hypoglycaemie, hypofosfatemie, hypokaliëmie,
hypomagnesiëmie, hypocalciëmie Overvulling vaatstelsel Vitamine B1 deficiëntie: leidt tot lactaatvorming pyruvaat kan de citroenzuurcyclus niet in en wordt omgezet in lactaat (verzuring!)

42 Gevolgen verlaagde serumelectrolytenwaardes (P, Mg, K, Na, Ca)
Veranderde hartfunctie Bloedingen Leverfunctiestoornissen Neuromusculaire aandoeningen (spierzwakte, tintelingen) Ademhalingsproblemen Gastro intestinale klachten (paralytische ileus) Nierfunctiestoornissen Epileptische insulten, bewustzijnstoornissen Meest ernstige vorm: dood

43 Risicogroepen Alcoholabuses Anorexia nervosa Kanker AIDS / HIV
Chronische ondervoeding Hyperemesis gravidarum Dialyse of een verterings / resorptiestoornis Postoperatieve patiënten Daklozen Obesen die in korte tijd veel gewicht zijn verloren

44 Aanbeveling Identificeer risicopatiënten
Bouw de voeding zeer rustig op Huisarts: dagelijks t/m dag 3 electrolyten bepalen Laat een glucosedagcurve maken Geef 100 mg thiamine voor start van de voeding en gedurende eerste week B1, multivitaminen en sporenelementen Wegen voor vochtbalans (evt. bloeddruk, ademhalingsfuncties) Neem de cliënt bij twijfel op in ziekenhuis (advies LESA ondervoeding)

45 Voorbeeld kliniek

46 Multidisciplinaire samenwerking bij refeeding
Diëtist: Herkennen risico op refeeding Informeren van cliënt en andere disciplines van de risico’s Opstellen en evalueren passende behandeling Arts: Voorschrijven suppletie Meten en evalueren van labwaardes Verpleegkundige Monitoren uitvoering opbouwschema, labcontroles en suppleties Dagcurve glucose en vochtbalans (wegen) Apotheek Leveren en adviseren suppletie

47 Meneer de Bruin Wordt kort na opname in het verpleeghuis opgenomen in het ziekenhuis met decompensatio cordis Is er een relatie met de hoge voedingsinname en de slechte voedingstoestand? Bloedwaardes: BNP 1067 Hb 5.7 (3 mnd ervoor nog 8,7) Ht 0,28 MCV 100 creat 261 ureum 33.2 Na 139 K 5.9 Er is geen fosfaat,Ca of Mg uitslagen.  Zijn nierfunctie was in korte tijd erg gekelderd bij ernstig hartfalen. Waardoor Hb ook erg gezakt is.

48 De kunst van een energie- en eiwitverrijkt dieetadvies
Is er meer dan een scheutje slagroom, Fantomalt, Protifar of drinkvoeding? Ja, adviezen geven over aanpassing van de dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten en rekening houdend met de specifieke pathologie. Het gaat om energie, eiwit EN andere nutriënten. De verklaring dieetpreparaten kan door diëtist en huisarts getekend worden. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland. Bij ondervoeding geldt het criterium dat de diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument.

49 Huisartsen moeten geen drinkvoeding voorschrijven
Huisartsen moeten geen drinkvoeding voorschrijven. Dit hoort in een diëtistische behandeling

50 Zoek contact met een diëtist voor samenwerking
Wat houd dit in? Wat is een goede verwijzing? Wat kan de huisarts van de diëtist verwachten? Meer info op