Prevention of post-term pregnancy in primary care obstetrics

Presentatie over: "Prevention of post-term pregnancy in primary care obstetrics"— Transcript van de presentatie:

1 Prevention of post-term pregnancy in primary care obstetrics
Esteriek de Miranda

2 Zwangerschapsduur van ≥ 42 weken
Serotiniteit Definitie WHO en FIGO: Zwangerschapsduur van ≥ 42 weken (≥ 294 dagen)

3 Incidentie 4 % bij termijnecho 10 % bij e.l.m. (range 3-18%)
LVR : 5%

4 Hoe vaak komt serotiniteit voor?
partus/jaar 5% > 42 wkn per jaar

5 Complicaties van de serotiene zwangerschap

6 Stap 1 Van idee naar onderzoeksvraag
Hoe is het idee ontstaan? Hoe heeft dit idee vorm gekregen? Hoe zijn anderen daarbij betrokken?

7 Hoe is het idee ontstaan?
Jaren ’80 – ’90 veel onderzoek naar prostaglandines bij op gang komen baring Bij rek cervix/myometrium  stijging prostaglandines Strippen zou dus effect moeten hebben

8 Hoe is het idee ontstaan?
Groot verschil van mening over beleid binnen en tussen de beroepsgroepen  Voor en tegenstanders van strippen

9 Geloof, ervaring of evidence based?
‘bijna iedereen bevalt op strippen’ ‘strippen leidt tot vroege start en meconium houdend vruchtwater’ ‘strippen werkt niet’

10 Meta analyse “Routine use of sweeping of membranes from 38 weeks of pregnancy onwards does not seem to produce clinically important benefits.”

11 Waarom nieuwe trial Heterogeniteit studies: 8 start bij 38 wkn
5 start > 40 wkn waarbij 1 x inleiding binnen 4 dgn na randomisatie en 1 x uitkomstmaat 41 wkn

12 Waarom nieuwe trial sample size trials > 40 wkn (te) klein
trial nodig toegespitst op Nederlandse situatie:  laag risico populatie  onder controle verloskundige  start ≥ 41 wkn  uitkomstmaat serotiniteit

13 Hoe is het idee ontstaan?
Effectiviteit niet aangetoond Verloskundigen moeten zelf onderzoek doen op hun eigen vakgebied Ideaal onderwerp voor eerstelijns veldonderzoek

14 Stap 1 vervolg Hoe heeft dit idee meer vorm gekregen?
Hoe zijn anderen daarbij betrokken?

15 Subsidie aanvraag ZON-Mw
Programma Preventie Onderzoeksprotocol  De Stripstudie: Serotiniteit; preventie en determinanten van de pathofysiologie

16 Onderzoek In samenwerking met: AMC afd. Verloskunde
AMC afd, Sociale Geneeskunde LUMC afd. Klinische Epidemiologie Ondergebracht bij AMC Medical Research

17 Implementatie onderzoek: enquête naar mening strippen
Verstuurd naar alle 1250 praktiserende verloskundigen uit ledenbestand van de KNOV retour 980 respons van 78 %

18 Strippen is effectief Zeer overtuigd : 8 % redelijk overtuigd : 55 %
neutraal : 17 % niet geheel overtuigd : 18 % absolute tegenstander : 1 %

19 Uitkomsten enquête Geen associatie tussen mening en de setting waarin de verloskundigen werkzaam zijn Geen relatie tussen mening en jaren ervaring Geen relatie tussen mening en plaats opleiding

20 Bereidheid tot aanpassen beleid aan uitkomst Stripstudie:
70 % ja 21 % ja, mits… 3.5 % nee 6 % nee, tenzij…

21 De Stripstudie Is het mogelijk serotiniteit te voorkomen bij laag risico zwangeren door middel van het strippen van de intacte vliezen vanaf 41 weken?

22 Stap 2 Van onderzoeksvraag naar onderzoeksopzet
Hoe heeft het onderzoek vorm gekregen? Hoe is het georganiseerd?

23 Stap 2 organisatie & uitwerking
Werving praktijken Uittesten onderzoeksdossiers Uitwerken logistiek

24 Logistieke organisatie
Randomisatieprocedure Onderzoeksdossiers Voorlichtingsfolders / instructiemateriaal Codering praktijken / verloskundigen Samenstellen dozen materiaal per praktijk Instructie bezoeken

25 Knelpunten bij start onderzoek
Grote crisis in verloskundig Nederland: record aantal partus/jaar: werkdruk  tijd  salariëring  uittocht praktiserende verloskundigen geen tijd voor onderzoek !

26 Knelpunten bij start onderzoek
Terugtrekking toezegging praktijken Wel toezeggen, niet daadwerkelijk participeren Niet consequent meedoen  Onenigheid in maatschap over participatie

27 De Stripstudie In samenwerking met 51 verloskundige praktijken door heel Nederland

28 Opzet RCT strippen vs controle
750 Laag risico zwangeren met zekere termijn Zwangerschapsduur van 41 wkn (40+6 – 41+3) Intention to treat

29 Interventie vs controle
Controlegroep: routine zorg (geen VT) Strippengroep: routine zorg + VT ter beoordeling cervix (Bishop Score) Strippen of massage v/d cervix: elke 48 uur tot 42 wkn met een max. van 3 keer

30 Stap 3 Van onderzoeksopzet naar dataverzameling
Hoe verliep het verzamelen van de data?

31 Dataverzameling Na iedere randomisatie  formulier retour
Randomisatienummer Allocatie Datum Praktijkcode Initialen verloskundige Initialen cliënte

32 Dataverzameling Na 6 wkn informeren naar dossier
Indien dossier retour  controle Indien dossier compleet aftekenen in randomisatielijst en Invoeren gegevens database

33 Dataverzameling: praktijk
Opstellen brieven i.v.m. ontbrekende info Nabellen Indien dossier weg en onvoldoende gegevens beschikbaar :  praktijkbezoek  nazoeken archief

34 Stap 4 van dataverzameling tot resultaten
Wat zijn de resultaten?

35 De resultaten: randomisatie
Geloot N = 750 Strippen Controle n = n = 373 Geëxcludeerd Geëxcludeerd Stuitligging n=1 Stuitligging n=1 lost to follow up n=1 onzekere termijn n=1 in partu n=1 te vroege loting n= lost to follow up n=1 n = n = 367

36 De resultaten: serotiniteit
Strippen controle RR NNT n / totaal (%) n / totaal (%) (95% BI) (95%BI) Alle deelnemers 87/375 (23) 149/367 (41) 0.57 ( ) 6 (4-9) Nulliparae 57/198 (29) 89/192 (46) 0.62 ( ) (4-12) Multiparae 30/177 (17) 60/175 (34) 0.49 ( )

37 Spontane start baring en baringsmechanisme
Strippen Controle RR n / tot. (%) n / tot. (%) (95%BI) Sp.start < 42 wkn 253/375 (68) 198/367 (54) 1.25 ( ) nulliparae 119/198 (60) 94/192 (49) 1.23 ( ) multiparae 134/177 (76) 104/175 (59) 1.27 ( )

38 Eerstelijns baring Eerstelijns baring 188/375 (50) 150/367 (41) 1.23 ( ) nulliparae 69/198 (35) 61/192 (32) 1.10 ( ) multiparae 119/177 (67) 89/175 (51) 1.32 ( )

39 Overige obstetrische uitkomsten
strippen controle RR N=375/(%) N=367/(%) 95% BI ___________________________________________________________________ Inleiding 90 (24) 115 (31) ( ) alleen oxytocine 51 (14) (15) ( ) start prostagland. 33 ( 9) (14) ( ) Indicatie inleiding: serotiniteit 51 (14) (25) ( ) Bijstimulatie 47 (13) (11) ( )

40 Overige obstetrische uitkomsten
strippen controle RR 95% BI N=375/(%) N=367/(%) ____________________________________________________________ Vroege start 21 ( 6) 15 ( 4) ( ) Mec. houd.vr.w. 88 (24) 87 (24) ( ) Partus spontaan (76) (76) ( ) vacuum 49 (13) 49 (13) ( ) Sectio Caesarea 37 (10) 35 (10) ( )

41 Neonatale uitkomsten strippen controle RR 95% BI n=375/(%) n=367/(%)
__________________________________________________________________ Ongunstige uitkomsten ( 8) ( 8) 1.01 ( ) perinatale sterfte Apgar < 7 na 5 min opname couveuze

42 Samenvattend 43% minder kans op serotiniteit
25% meer kans op spontane start baring < 42 weken 23% minder kans op een inleiding 23% meer kans op een eerstelijns baring, met name van toepassing op multiparae

43 Keuze volgende zwangerschap
88% v/d vrouwen uit de strippengroep wil in een volgende zwangerschap gestript worden 82% v/d vrouwen uit de strippengroep die serotien werden wil in een volgende zwangerschap gestript worden 79% v/d vrouwen uit de controlegroep wil in een volgende zwangerschap gestript worden

44 Stap 5 Evaluatie Wat kan beter anders? Wat niet veranderen?

45 Wat kan anders? Vanaf start secretariële ondersteuning
Minder arbeidsintensief voor praktijken Simpeler logistiek On-line randomisatie On-line invullen dossier

46 Wat kan anders Sluiten contract met praktijken:
accordering van de 3 C’s: Commitment Consequent Consciëntieus

47 Wat is voor herhaling vatbaar?
Praktijkbezoek voor toelichting / uitleg Nieuwsbrieven Honorering praktijk i.v.m. geïnvesteerde tijd Eerstelijns verloskundig onderzoek!!

48 Einde Stripstory