Oncologie in perspectief - 19de Antoni van Leeuwenhoek Symposium

Presentatie over: "Oncologie in perspectief - 19de Antoni van Leeuwenhoek Symposium"— Transcript van de presentatie:

1 Oncologie in perspectief - 19de Antoni van Leeuwenhoek Symposium
De toegepaste combinatie van radiotherapie en chemotherapie bij de behandeling van anuscarcinoom Luc Dewit Oncologie in perspectief - 19de Antoni van Leeuwenhoek Symposium Meervaart, 13 juni 2013

2 Inhoud: anatomie (UICC definitie) epidemiologie (risicogroepen, HPV) diagnostiek (MRI, EAUS, PET, SWK) behandeling: radiotherapeutische aspecten combinatie met chemotherapie

3 Anatomie Definitie volgens UICC Anale kanaal Anale marge

4 Epidemiologie - Incidentie: 1-2/ p.j. Verhoogd bij: 1. HIV+-MSM (RR>300) 2. Vrouwen met vulvaca (RR: 17) Niertransplant pt (RR: 10) 4. HIV+ vrouwen (RR: 7) 5. Vrouwen met cervixca (RR: 6) HPV type 16-18

5 Epidemiologie (Nelson et al., J Clin Oncol 2013, 31: )

6 Tumor progressie model

7 Epidemiologie Voorloper: AIN graad 1, 2 en 3 meerderheid van HIV+-MSM heeft AIN, waarvan > helft AIN 2/3 progressie van AIN 1 naar 2/3 in 50%/4jr progressie van AIN 2/3 naar PCC in 15%/5jr

8 Diagnostiek Een gedegen lichamelijk onderzoek

9 Aanvullende diagnostiek
lab (+SCC) MRI bekken EAUS PET-CT SWK

10 MRI

11 EAUS

12 PET-CT sens %, spec % upstaging bij 17-19% v.d. patiënten 66 % vd PET+ ing LN ook bij CP+ 2/4 HIV+ en PET + ing LN: bij CP- (Cotter et al., 2006, Nagle et al., 2006, Nguygen et al., )

13 Visualisatie lymfatische metastasering met PET/CT

14 Kleine retrospectieve studie: n= 32, cN0 100% identif., 7+
SWK Kleine retrospectieve studie: n= 32, cN0 100% identif., 7+ sN0: geen ing. recidief (> 18 md FU) sN1: 2/7 LR recidief, 1 † (Bobin, Gerard. Cancer/Radiothér. 2003, 7 (S1), 85s-90s)

15 Kleine prospectieve studie: n= 50, cN0 29 geen SWK (16 cN+), ing RT
21 SWK, 7+, ing RT 5 postop complic. 2/14 sN0: ing rec. 12 en 24 md (De Jong et al., Ann Surg Oncol. 2010, 10, )

16 Kleine prospectieve studie: n= 50, cN0 29 geen SWK (16 cN+), ing RT
21 SWK, 7+, ing RT 5 postop complic. 2/14 sN0: ing rec. 12 en 24 md  Studie voortijdig gestopt. (De Jong et al., Ann Surg Oncol. 2010, 10, )

17 Vergelijking PET-CT met SWK
Kleine retrospectieve studie: n= 27, cN0, PET + 7, SWK + 3 sN0: geen ing. recidief (FU <25 md>) (Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73-78)

18 Vergelijking PET-CT met SWK
Kleine retrospectieve studie: n= 27, cN0, PET + 7, SWK + 3 sN0: geen ing. recidief (FU <25 md>)  PET vals positief in 4 (15%). (Mistrangelo et al. IJROBP 2010, 77, 73-78)

19 IKNL Landelijke richtlijn 2012
PET en SWK IKNL Landelijke richtlijn 2012 ( PET/CT is nuttig, maar zo mogelijk PET-positieve klieren bevestigen met C.P. 2. SWK niet zinvol; risico op complicaties en recidieven ondanks negatieve SWK.

20 Behandeling Radiotherapeutische aspecten: Doelgebied regionale kliergebieden contouring atlas SIB-IMRT/VMAT

21 Doelgebied

22 Doelgebied RT

23 Functionele lymfatische drainage gebieden
(Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22-33)

24 (Lengelé and Scalliet, R&O, 2009, 92, 22-33)

25 Contouring atlas

26 SIB- IMRT dosisverdeling

27 Behandeling De combinatie met chemotherapie: landmark trials vervolg trials ervaring in het AVL

28 Landmark trials UKCCCR (n=585) ’96: XRT vs XRT + 5-FU/MMC
EORTC (n=110) ’97: XRT vs XRT + 5-FU/MMC RTOG (n=310) ’96: XRT + 5-FU vs XRT + 5-FU/MMC

29 T1-2: 45% 7% UKCCCR-ACT I EORTC XRT 2-4v 45 Gy XRT 2-4v 45 Gy XRT 4v
5-FU mg/m2 d1-5/1-4 MMC 12mg/m2 d1 XRT 2-4v 45 Gy XRT 2-4v 45 Gy XRT 4v 45 Gy 5-FU 750 mg/m2 d1-5 MMC 15mg/m2 d1 XRT 4v 45 Gy 5-FU id. 5-FU id. 6 wk 6 wk T1-2: 45% 7% CE CE R NR XRT15 Gy XRT Gy brachy Brachy 25 Gy APR

30 UKCCCR-ACT I EORTC OS LC

31 T1-2: 52% 7% 45 Gy <-> 60 Gy RTOG 87-04 EORTC ~89% Bx- XRT 2v
5-FU/MMC 5-FU/MMC 5-FU XRT 2v 45 Gy XRT 4v 45 Gy XRT 4v 45 Gy 5-FU 5-FU 5-FU/MMC ~89% Bx- 6 wk 6 wk Bx + - CE 45 Gy <-> 60 Gy no FT XRT Gy brachy 6 wk T1-2: 52% 7% + Bx - APR no FT

32 RTOG 87-04 EORTC OS OS DFS LC

33 Complicaties UKCCCR-ACT I EORTC RTOG 87-04 Sign.  (8) Geen S.  (1)
(4)

34 Vervolg trials RTOG 98-11: XRT + 5-FUM vs XRT + 5-FUP
UKCCCR-ACT II: XRT + 5-FUM vs XRT + 5-FUP +/- adj cis-Pt (2 x)

35 RTOG 98-11 XRT 2-4v 45-59 Gy XRT 2-4v 45-59 Gy R 5-FU/cis-Pt 5-FU/MMC

36 RTOG 98-11 Acute grade 3-4 hematological toxicity FUM 61% FUP 42% } P < 0.001 (Ajani et al., JAMA, 299, 2008: )

37 RTOG 98-11 updated Gunderson et al, ASTRO 2011.

38 UKCCCR – ACT II R 5-FUP 5-FUM 5-FUP XRT 50.4 Gy 5-FUM XRT 50.4 Gy XRT

39 UKCCCR – ACT II R 5-FUP 5-FUM 5-FUP XRT 50.4 Gy 5-FUM XRT 50.4 Gy XRT

40 Progressievrije overleving
UKCCCR – ACT II Progressievrije overleving 72-74% (James et al., Lancet Oncol, 14: , 2013).

41 (James et al., Lancet Oncol, 14: 516-524, 2013).
UKCCCR – ACT II Graad 3-4 toxiciteit RT + FUM RT + FUP totaal 71% 72% huid 48% 47% hematologisch 26%* 16%* GI 16% 18% Neutropene koorts 3% UG 1% 2% * p<0.0001 (James et al., Lancet Oncol, 14: , 2013).

42

43 Ervaring in het AVL Retrospectieve analyse van 104 patiënten:
T2 (> 4 cm)-T4 N0 M0 en T1-4 N1-3 M0 : 3D-CRT/IMRT + 5-FU/MMC : IMRT + capecitabine/MMC

44 Patienten karakteristieken
Ervaring in het AVL Patienten karakteristieken 5-FU/MMC Capecitabine/MMC leeftijd 58j. 60j. Geslacht (M:V) 23:24 22:36 T-stadium: T1-2 T3-4 21 26 29 N-stadium: N0 N1-3 22 25 18 38 RT-tecniek; 3D-CRT IMRT 24 23 58

45 3D-CRT SIB-IMRT T.D./T.T. 25 x 1,8 Gy = 45 Gy 8 x 1,8 Gy = 14,6 Gy
1 wk 6 wk 59,6 Gy/12 wk SIB-IMRT 1 wk 33 x 1,5 Gy = 49,5 Gy + 33 x 0,3 Gy = 9,9 Gy 59,4 Gy/6,5 wk

46 Vergelijking 3D-CRT en SIB-IMRT
Onderdosering

47 Vergelijking 3D-CRT en SIB-IMRT
Overdosering

48 Actuariële overleving Actuariële locoregionale controle
86% 79% 78% 74% FUM 47 46 41 34 25 19 10 58 28 14 9 FUM 47 37 33 28 20 15 9 58 49 24 13 8 capeM capeM (Meulendijks et al., in voorbereiding).

49 (Meulendijks et al., in voorbereiding).
Acute toxiciteit Type gr. 3-4 toxiciteit RT + FUM RT + capeM Huid 13%* 31%* Hematologisch 6% GI 2% 3% UG 4% * P<0.035 (Meulendijks et al., in voorbereiding).

50 Conclusies Combinatie radiotherapie en chemotherapie heeft de prognose van het anuscarcinoom verbeterd. De toxiciteit is acceptabel Behandeling bij voorkeur door een ervaren multidisciplinair team. Bij kleine tumoren (T1 en < 1 cm dikte) en bij patiënten in matige conditie (oude leeftijd, HIV+ met CD-4 <300/μL): alleen radiotherapie.

51 Vragen?