Parasitologisch onderzoek op faeces: nut van Giardia-antigeen bepaling

Presentatie over: "Parasitologisch onderzoek op faeces: nut van Giardia-antigeen bepaling"— Transcript van de presentatie:

1 Parasitologisch onderzoek op faeces: nut van Giardia-antigeen bepaling
CAT 24 mei 2005 Dana Van Kerkhoven

2 Giardia lamblia Achtergrond Incidentie Transmissie
Morfologie en levenscyclus Symptomen Behandeling Diagnose

3 Achtergrond 1681  ontdekking (Van Leeuwenhoek)
1859  eerste casus Giardiasis (Lambl) Protozoa Giardia muris: knaagdieren, vogels, reptielen Giardia agilis: amfibiën Giardia lamblia: zoogdieren, mens Giardia psittaci: bij parkieten Giardia microti: bij muskusratten en muizen pathogeen voor zowel de mens als voor andere zoogdieren (honden, katten, koeien, bevers en schapen) veel genotypes afkomstig van honden, katten en koeien (bepaald via moleculaire typering), kunnen bij de mens niet worden geïsoleerd (laag zoönotisch potentieel) oorzakelijke genotypen bij de mens: A en B

4 Incidentie Industrielanden: 2-5% Ontwikkelingslanden: 20-30%
15-30% (< 10 jaar) < 5 jaar of jaar Late zomer of herfst

5 Transmissie Orale ingestie van cysten: Risicogroepen:
via besmet water via besmet voedsel faeco-orale overdracht Risicogroepen: reizigers, immuungecompromitteerden, homoseksuelen, kinderdagverblijf, instelling cysten kunnen zeer goed overleven in koud water Feco-orale overdracht: kinderen in dagverblijven (prevalentie van doorgeven van cysten 20-50%), homoseksuelen (20%) Reizigers: slechts 1-3% van de acute diarree, maar wel 30% van de chronische diarree immuun: selectieve IgA def., common varaible immunodeficiency, X-linked agammaglobulinemie, AIDS (meer refractair aan therapie, geen hogere frequentie)

6 levenscyclus: trofozoïetfase (reproductief stadium) en cystfase (infectieus stadium)
Infectie vanaf 10 tot 25 cysten. Na excystatie: trofozoïeten koloniseren en vermenigvuldigen in de dundarm (adherentie aan enterocyten via grote zuignap). Om aan de darmperistaltiek te ontsnappen zet de parasiet zich tussen de intestinale mucus en de villi. Cystenvorming wanneer de trofo’s zich naar het colon begeven.

7 Morfologie Cysten: ovaal, duidelijke wand en 2 tot 4 polair gerangschikte kernen Trofozoïeten: springerige bewegingen, peervorm, ‘grote zuignap’, twee kernen, acht flagellen

8 Pathogenese NIET INVASIEF! Disruptie brush-border enterocyten
(Mucosale inflammatie) Enterotoxines Stimulatie van inflammatoire reactie inflammatoire reactie leidt tot vocht- en elektrolytensecretie en veranderingen t.h.v. de villi (via cytokines) Immuniteit: belangrijk voor opruiming, maar beperkte bescherming tegen een volgende besmetting Secretoir IgA (gastro-intestinaal): bij deficiëntie mogelijks chronische Giardiasis (normaal interfereert IgA met de adherentie)

9 Symptomen (1) Asymptomatische cystepassage
Acute zelflimiterende diarree Chronische diarree met malabsorptie en gewichtsverlies  incubatieperiode: 1-2 weken Asymptomatische cystepassage kan tot zes maanden duren in kinderdagverblijven (besmetten vaak ganse families)

10 Symptomen (2) Giardiasis symptomen Percentage Range Diarree Malaise
Flatulentie Slechtruikende stoelgang Abdominale krampen Opgezet gevoel Misselijkheid Anorexia Gewichtsverlies Nausea Koorts Urticaria Constipatie 89 84 74 72 70 69 68 64 27 13 9 64-100 72-97 35-97 57-79 44-85 42-97 59-79 41-82 59-73 17-36 0-21 4-14 0-17 Symptomen (2)

11 Symptomen (3) ACUUT: Diarree Abdominale krampen
Opgeblazen gevoel en flatulentie Stoelgang: waterig, overvloedig Bloed, mucus en slijm zijn gewoonlijk afwezig (stoelgang vrij van polymorfonucleairen).

12 Symptomen (4) CHRONISCH: Diarree-constipatie-normaal
Stoelgang: vettig, slechtruikend, bleek Malaise, hoofdpijn Diffuse abdominale en epigastrische ongemakken Gewichtsverlies Zz: arthritis, urticaria, galwegen, gastritis Macroscopisch aspect: door malabsorptie Abdominale ongemakken (erger na de maaltijd) Benigne verloop, tenzij bij kinderen <5 en bij zwangeren Problemen: deshydratatie en electrolytenstoornissen (kinderen), steatorree en malabsorptie (vitamine A en B12, proteïnen, D-xylose en ijzer), lactasendeficiëntie bij 20-40% (lactose-intolerantie tot enkele weken na de behandeling), invloed op ontwikkeling kinderen??? (‘failure to thrive’)

13 Behandeling (1) ALTIJD behandelen!  subklinische malabsorptie
 transmissie stoppen!!! Keuzepreparaat: tinidazole (> 90%) Herval diarree: Herinfectie Resistentie Lactose-intolerantie  follow-up Uptodate: Niet alle asymptomatische patiënten (enkel daar waar transmissie frequent is: kinderen in kinderdagverblijven, gezondheidswerkers, koks,…). Behandeling verkort dragerschap. In UZ wordt iedereen behandeld. Herinfectie:cystenuitscheiding bij gezinsleden. Resistentie tegen de meest gebruikte geneesmiddelen (metronidazole en tinidazole).

14 Geneesmiddel Dosis volwassenen Dosis kinderen
metronidazole 250mg (3x/D) 5-7D 5mg/kg (3x/D) 7D quinacrine 100mg (3x/D) 5-7D 2mg/kg (3x/D) 7D nitazoxanide / 100mg (2x/D) 3D (12-47 maanden) 200mg (2x/D) 3D (4-44 jaar) furazolidone 100mg (4x/D) 7-10D 6mg/kg (4x/D) 10D albendazole 400mg 5D 22,5mg/kg (1x/D) 5-7D (max 400mg) paromomycine 10mg/kg (3x/D) 7D 30mg (1x/D) 5-10D tinidazole Éénmalig 2g 50mg/kg (éénmalig) max 2g Alternatief: metronidazole. Bij relaps: metronidazole. Indien geen herstel: metronidazole en quinacrine. Zwangeren: uitstellen tot na de bevalling of zeker tot na het eerste trimester (ev. paromomycine per os)

15 Diagnose Klinische inlichtingen Microscopie faeces
Microscopie dundarmspecimens Serologie Moleculaire technieken Antigeentesten geografisch verleden, voorgeschiedenis parasitaire infecties, familiale geschiedenis, immuungecompromitteerd Geen perifere leucocytose of eosinofilie

16 Klinische info Etiologische kiem: niet voorspelbaar! Verdacht!:
 hoogrisicogroepen  chronische, persisterende diarree + malabsorptie + gewichtsverlies

17 Microscopie op faeces (1)
Direct onderzoek op verse stoelgang Onderzoek na concentratie Permanent gekleurd uitstrijkje Macroscopisch uitzicht: cysten: gevormd, trofo’s: vloeibaar (bij acute diarree: passage te snel voor vorming cysten) Direct: vloeibare stalen, geen fix. (voor beweegbare trofo’s) Concentratie (sedimentatie-flotatie): op verse of gefixeerde feces; scheiden van débris en kleine aantallen concentreren. In UZ: sedimentatie (volgens Ridley: obv. ethylacetaat) Permanente kleuring: trichoomkleuring, ijzerhaematoxyline-kinyounkleuring (best PVA); safranine-auramine-Kinyoun voor Cryptosporidium

18 Microscopie op faeces (2)
Problemen: 1) interfererende substanties:antibiotica, barium, diarreemedicatie, … 2) direct onderzoek binnen 30’ 3) vereist ervaring onderzoeker 4) intermittente excretie mineraalolie, antacida, bismut, barium, antibiotica (2-3 weken), antimalaria-GM, niet-absorbeerbare diarreemedicatie en galblaaskleurstoffen Beweegbare trofo’s op verse feces: binnen de 30 min. na collectie bij vloeibare stalen (trofo’s desintegreren, encysteren niet); halfvast (mengsel trofo’s en cysten): 1 uur; gevormd (cysten): 24 uur. Oplossing: preservatieven.

19 Microscopie op feces (3)
Door intermittente excretie: - sensitiviteit op één staal: 50-80% - sensitiviteit > 90%:  3 stalen (Burke, Hiatt)  CDC: min. 3 stalen Richtlijnen BCHealthServices, Kabani, Isaac-Renton Eén stoelgangstaal en bijkomende analyse enkel bij de hoogrisico­groepen (immuun­gecompromit­teerden en reizigers) en indien de vorige analyse negatief was en de symptomen persisteren zonder het weerhouden van een andere oorzaak (BC HealthServices, Kabani et al., Isaac-Renton). Zij baseren zich hiervoor op enkele studies die aantonen dat het gebruik van één stoelgangstaal initieel voldoende is indien de concentratietechniek bij de microscopie wordt gebruikt bij analyses in de symptomatische patiëntengroep (Senay, Siegel).

20 Microscopie op feces (4)
Oplossingen: 1) Drie of meer stalen of poolen 2) Microscopie op dundarmspecimens 3) Antigeentesten minimaal drie specimens, afgenomen op drie verschillende dagen (binnen tien dagen; optimale tijd tussen: 48uur). Meerdere stoelgangstalen dezelfde dag: enkel bij een zeer ernstige, waterige diarree waarbij een organisme zou kunnen worden gemist door de zeer sterke verdunning

21 Diagnose Kinische inlichtingen Microscopie op feces
Microscopie dundarmspecimens (Goka, 1990) Serologie Kweek Moleculaire technieken Antigeentesten invasieve preparaten (string test of Enterotest, dundarmbiopt of aspiraat): niet routinematig. Goka: stoelgangonderzoek efficiënter dan dundarmpreparaten. 73% op staal 1 en 85% na drie stalen. 15% enkel op de aspiraten (cryptische casussen), maar bij slechts 44% van de positieve stoelgangstalen ook trofozoïeten in het aspiraat. Kweek: niet in de routine praktijk (probleem van reproduceerbaarheid) Serologie: niet geschikt (Shetty, Jokipii). IgG persisteren (probleem in endemisch gebied). Betekenis IgM niet duidelijk (acuut?oud?). PCR: hoge sensitiviteit (onderzoekstechniek). Mogelijks Giardia in water of voor genotypering.

22 Antigeentesten (1) Antigeendetectie: - immunofluorescentie
- enzyme-linked immuno­sorbent assays - niet-enzymatische immunoassays (o.m sneltesten) Positief resultaat: - actieve infectie - dragerschap of chronische, inactieve infectie

23 Antigeentesten (2) solid-phase immunosorbent assay (sandwichmodel): antistoffen worden geïmmobiliseerd op een oppervlak, serum (met ev. antigeen) toevoegen en incuberen, tweede antigenspecifieke antistof (met radio-isotoop, fluorochroom of enzyme). IF: materiaal samen met antistoffen incuberen. DFA: de monoclonale, antigenspecifieke antistoffen zijn geconjugeerd met een fluorochroom. IFA: gebonden, monoklonale antistoffen worden opgespoord met een tweede antistof (een geconjugeerd anti-muis IgG).

24 Methode Antigeen­detectie
Antigeentesten (3) Methode Antigeen­detectie Commerciële test Firma/verdeler Organisme IF (DFA) Merifluor Meridian Giardia & Cryptosporidium ELISA ProSpecT Giardia Microplate Assay Remel Giardia Sneltesten (IA) Triage BioSite Giardia & Cryptosporidium & Entamoeba ProSpecT Giardia Rapid Assay Sneltesten (Immuno-chromato-grafie) ColorPAC Becton Dickinson ImmunoCard STAT Giardia-strip CorisBioconcept

25 Giardia-strip (Coris) (1)
Snel uit te voeren Eenvoudige procedure Gemakkelijk af te lezen (geen ervaring vereist) Procedure mogelijk op één staal

26 Giardia-strip (Coris) (2)
Een monoclonale antistof, specifiek gericht tegen antigenen van de GL cyste is geconjugeerd aan colloïdaal goud. Dit conjugaat werd onoplosbaar gemaakt op een polyester membraan. Strip brengen in fecale suspensie  het opgeloste conjugaat migreert met het staal door passieve diffusie en het conjugaat en het staal komen in contact met de anti-Giardia monoclonale Ab geadsorbeerd op de nitrocellulosemembraan. Wanneer het staal antigenen bevat, blijft het complex conjugaat-cyste gebonden aan het anti-Giardia reagens (donkere teststreep). De oplossing migreert dan verder naar een tweede reagens (anti-muis IgG) die het surplus conjugaat bindt (controlelijn). IMMUUNCHROMATOGRAFIE

27 Huidige situatie (1) Beschrijving Aantal Analyse ‘parasieten in feces’
1715 Positieve analyses 93 (5,7%) Negatieve analyses 1622 Patiënten met een positief staal 59 Positieve stalen 82 Giardia lamblia 20 (21,5 % van de positieve analyses) (1,2% van de uitgevoerde analyses)

28 Huidige situatie (2)

29 Huidige situatie (3) Aantal aangevraagde stalen per patiënt
Aantal patiënten Aantal positieve stalen 1 2 3 4 5 32 / 15 7 8 6

30 Huidige situatie (4) Aantal aangevraagde stalen per patiënt
Aantal patiënten 1 1247 2 117 3 43 4

31 Situatie 2000-2005 jaar Aant. Pat. (Unieke pat.) 2000 2245 (1673)
(1673) (1686) (1395) (1378) (1320) (455)

32 Situatie 2000-2005 Voor 2004: Raadpl. Kindergen. 183
Eenh. Kindergen Maag-darm Spoed Raadpl. Interne 464 HartTX 37, TX 75, pneumo 42 Spoed: dalende trend 2000: 224

33 Situatie elders Plaats Ziekenhuis Microscopie Antigeentesten
Opleidingscentra GSO/ASO Genk Ziekenhuis Oost-Limburg + ColorPac (BD) Hasselt VirgaJesse Ziekenhuis Crypto-strip (CorisBioconcept) ProSpecT Giardia Microplate assay (Remel) Brugge A.Z. St. Jan Crypto/Giardia CEL (Cellabs) Breda Evaluatie PCR voor screening op Giardia en Entamoeba Goes Merifluor (Meridian) Antwerpen Tropisch instituut ProSpecT (Remel) Giardia/Crypto/E. histolytica

34 Technische performantie
Patiëntvariabelen Staalselectie Staalstabiliteit Reproduceerbaarheid, correlatie en accuraatheid, meetbereik, interferenties Turn around time (TAT) geen aanwijzingen van patiëntenvariabelen die een invloed zouden kunnen hebben niet op de Giardia-strip, noch op andere antigeentesten.

35 Staalselectie (1) Antigeentest Vers/ vers bevroren Geconcen-treerd
Preservatieven formaline SAF PVA DFA Merifluor (Meridian) + +* / EIA ProSpecT Giardia Microplate Assay (Remel) Sneltesten Giardia strip (Coris Bioconcept) Crypto strip (Coris Bioconcept) ColorPAC (Becton Dickinson) Triage (BioSite) ImmunoCard STAT (Meridian) ProSpecT Giardia Rapid Test kit (Remel) ProSpecT Crypto Rapid Test kit (Remel) CDC-richtlijnen De stoelgang dient te worden afgenomen in een droge, reine en lekvrije container zonder contaminatie met water of grond. Om lage aantallen cysten/oöcysten te detecteren bij IF is concentreren van de stoelgang ten stelligste aangeraden (Garcia, Tee). Voor immunoassays daarentegen leidt concentratie tot een vermindering van het aantal antigenen, wat concentraten dan ook ongeschikt maakt voor deze categorie van testen.

36 Staalselectie (2) Rosoff, 1989: Fedorko, 2003:
onderzocht compatibiliteit van een immunoassay (ProSpecT Giardia, Remel) met de meest frequent gebruikte fixativa (10% formaline, SAF) en een transportmedium (Cary-Blair)  geen significante verschil Fedorko, 2003: testte positieve en negatieve stalen met drie commerciële IA en twee DFA op formaline- en Ecofix-gefixeerde stalen  goed resultaat bij DFA en IA van Remel Immunoassays zijn ook mogelijk op de commerciële one-vial systemen (Ecofix, Parasafe, Unifix, Proto-fix, etc.). Voor Fedorko: pos en neg stalen bepaald via microscopie IA: ProSpecT Giardia Microplate Assay, Remel; Giardia Test, Techlab en Premier Giardia lamblia, Meridian DFA: Crypto/Giardia IF Test, Techlab en Merifluor Cryptosporidium/Giardia, Meridian formaline-gefixeerde stalen: gouden standaard Beide DFA en IA van Remel: goed IA van Techlab: 20,7% IA van Meridian: 66,7%

37 Staalstabiliteit Max. 24 uur op 4°C Langdurig bewaren:
- formaline en SAF (6 maanden) - bevriezen (12 maanden) ! antigenen niet stabiel in 10% formaline (Addiss, 1991) CDC-richtlijnen Niet-gepubliceerde gegevens (Rosoff) Addiss: OD-waarden (ProSpecT Giardia Microplate Assay) daalden sterk in de eerste week, gevolgd door een gradueel dalen gedurende de volgende negen maanden. Totale daling van 78,2% (gemiddeld 8.7% per maand). Morimoto: positieve stalen één jaar op 5°C en op -20°C. DFA detecteerde alle positieve stalen (microscopie: 56% op 5°C en 93% op -20°C).

38 Reproduceerbaarheid Gegevens fabrikant Giardia-strip:
Intra-assay: 100% Inter-assay: 100% Gegevensschaarste. Performantiekarakteristieken zijn quasi onbestaande of zijn door de fabrikant opgegeven. Beknopt overzicht van de beschikbare gegevens over de Giardia-strip (CorisBioconcept). Intra-assay variabiliteit: Eén positief staal: 15 maal getest met dezelfde batch van Giardia-strip kits. In parallel hiermee ook de dilutiebuffer 15 maal. Inter-assay variabiliteit: Eén positief staal: 3 maal getest met drie verschillende batchen van Giardia-strip kits. In parallel hiermee ook de dilutiebuffer 3 maal.

39 Correlatie en accuraatheid
Giardia-strip Sensiti-viteit (%) Specifi-citeit (%) Accuraat­heid (%) NPW (%) PPW (%) Totaal aantal stalen (aantal positieve stalen) Referentieme-thode Studie 1 fabrikant 91,6 93,5 92,9 95,5 88,0 70 (24) Micro-scopie & EIA Studie 2 fabrikant FASE 1 77,8 85,7 80,0 60,0 93,3 25 (18) Micro-scopie Studie 2 fabrikant FASE 2 73,7 100,0 79,2 50,0 24 (19) EIA Eigen studie 93,8 96,9 95,8 48 (16) Eigen evaluatie: positieve stalen UZ en MCH, bevroren stalen en stalen positief voor Staphylococcus aureus of andere parsieten (voor het evalueren van een eventuele kruisreactie). valsnegatief: micro op SAF: gemiddeld 13 cysten/veld (strip op SAF: zwakpositief) Valspositief: micro tweede staal neg maar kliniek pos (Tunesië, chr. diarree en immuungecompromitteerd, actieve hepatitis C)

40 Wanneer is een antigentest positief?
Merifluor: fluorescerende cysten ProSpecT (Remel): OD > 0.04 (Addiss) Sneltesten: kleurstreep Ook indien maar weinig cysten/oöcysten aanwezig zijn (Garcia), kwantitatieve meerwaarde IA: kwalitatieve detectie. Addiss: cut-off > 0.04 sensitiviteit 98%, specificiteit 100%. Goede correlatie tussen visueel en spectrofotometrisch aflezen. Geen correlatie tussen aantal cysten/trofozoïeten en OD (Duque-Beltran). Kleurstreep: hoe zwak de intensiteit ook moge zijn, waar de antistoffen geïmmobiliseerd zijn op de strip. Niet in de literatuur, noch in de bijsluiters van de fabrikanten wordt er gesproken over een specifiek analytisch meetbereik voor Giardia bij de sneltesten.

41 Interferenties Valspositieven door bloed (Katanik, 2001)
Literatuur en eigen evaluatie: geen interferenties bij de antigeentesten  Rosoff: Ascaris lumbricoïdes en Entamoeba coli Fabrikant: interferentie Giardia-strip en Staphylococcus aureus (108 tot 109 CFU/ml) Katanik bij ProSpecT Giardia/Cryptosporidium Microplate Assay (Remel) bij bloederige stalen. Interferentie van de antigeentesten met bloed werd nergens anders in de literatuur vermeld. Rosoff: Giardiasis in de familie (cryptische casussen. Deze kruisreactie werd niet bevestigd in onze beperkte studie.

42 TAT Merifluor en ProSpecT: - minder manueel werk - in batch
 geen verbetering TAT t.o.v. microscopie Sneltesten: TAT: minuten zeer variërend bij microscopie en afhankelijk van het uur van aankomst van het staal (voormiddag: ten laatste om 17.00u; namiddag: volgende dag; weekend/feestdagen: maandagavond). ProSpecT: 1u45min (incubatieduur inbegrepen). Deze stalen dienen ook best in run te worden uitgevoerd, zodat de TAT in de praktijk niet zoveel zou verschillen. Het werkelijke manuele werk (pipetteren, wasstappen, aflezen) door de laboranten neemt wel af. Hetzelfde geldt voor Merifluor (Meridian). ‘hands-on time’: één tot twee minuten.

43 Klinische performantie
Sensitiviteit en specificiteit in de literatuur Number needed to diagnose (NND)

44 Sensitiviteit-Specificiteit (1)
Microscopie als ‘gouden standaard’  Positieve antigeentest: valspositief of echt positief  Moeilijke vergelijkbaarheid tussen de verschillende publicaties Vermindering van het aantal valspositieven (de positiviteit van de geëvalueerde test werd bevestigd met de bijkomende toegepaste techniek), wat de performantie­gegevens sterk verbeterde - vergelijking met immunofluorescentie of een immunoassay (of een assay van een andere firma) herhaling van microscopie en/of geëvalueerde test op hetzelfde staal of een staal afgenomen op een ander tijdstip van dezelfde patiënt het bestuderen van parasitaire voorgeschiedenis, familiale en geografische geschiedenis van de betrokken patiënt. De vergelijkbaarheid wordt ook bemoeilijkt door verschillen in de testpopulatie (symptomatische patiënten? Routinestalen?)

45 Sensitiviteit-Specificiteit (2)
Test Methodiek Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) Merifluor DFA 99,2-100,0 99,8-100,0 ProSpecT Giardia Microplate Assay ELISA 91,0-100,0 98,0-100,0 Giardia-strip Sneltest 100,0 98,9 Color PAC 96,0-100,0 95,1-100,0 Triage 83,3-100,0 97,4-100,0 ImmunoCard STAT 81,3-93,5 99,5-100,0 ProSpecT Giardia Rapid Assay 87,2-95,0 Merifluor: meer en meer als referentie­methode (‘gouden standaard’) Sensitiviteit hoger dan het klassieke microscopisch onderzoek. ColorPAC momenteel het best Valsnegatieven: bij lage aantallen cysten of trofozoïeten. Zelfde oorzaak van lage sensitiviteit van ImmunoCard en Triage (Johnston, Pillai). Triage geen onderscheid tussen de pathogene Entamoeba histolytica en de niet-pathogene Entamoeba dispar. Afleesbaarheid van Triage: problematisch. Sharp: 4.2% van de stalen herhalen.

46 NND Microscopie: drie stalen Antigeentesten:
Mank 1997: één staal (80% ↔ 92.7, 87.3%) Hanson 2001: twee stalen bij een hoge prevalentie van Giardiasis Mank: symptomatische patiëntengroep; ProSpecT en Celisa (Cellabs). Microscopie staal 2: 96,4%. NPW: 98.7% (ProSpecT) en 97.8% (Celisa) op één staal, tegenover 99,4% voor microscopie op twee stalen (NPW op één staal: 96,6%). EIA significant meer sensitief dan micro op één staal. Bevestigd: Addiss, Aldeen, Garcia, Katanik, etc. Hanson: Om een sensitiviteit hoger dan 90% te bereiken was in deze studie een antigeentest op één staal onvoldoende (sensitiviteit van 80%). EIA op één staal bij een lage enterische prevalentie op parasitaire infecties, terwijl bij een hoge prevalentie en een verhoogd risico op Giardiasis twee stalen worden aanbevolen. De bevindingen van Mank et al. krijgen echter meer aanhang in de literatuur.

47 Impact Diagnostisch Behandeling Prognose
Organizationeel (in het ziekenhuis) geen studies De staalcollectie bij een aanvraag naar opsporen van parasieten in stoelgang verandert niet ten opzichte van de huidige methode. Praktisch is wel het uitvoeren van de test op de consultatie of op de verpleegafdeling een mogelijkheid. Voor een mogelijke financiële impact in het ziekenhuis wordt verwezen naar elders.

48 Diagnostische impact: meerwaarde antigeentest?
PRO: minder MLT-uren (minder vereiste stalen en minder manueel werk) minder vereiste ervaring hoge sensitiviteit en specificiteit (op één staal) verkorte TAT CONTRA: kostprijs niet ALLE parasieten Het opsporen van parasieten is voldoende belangrijk: therapeutische consequenties, maar ook indijken transmissie (Volksgezondheid).

49 Diagnostische impact: indicaties
klinisch zeer sterk verdenking van Giardiasis vervangen van invasieve diagnostiek voor de cryptische casussen outbreaks (via besmet water of voedsel) screening naar dragers en epidemiologisch onderzoek follow-up Addiss, Alles, Sharp, Garcia: antigeentesten te prefereren boven microscopie bij strikte indicaties en eventueel deze laatste vervangen Indien de antigeentest negatief is en de symptomen persisteren (bij indicatie 1) moet zeker worden overgegaan tot een bijkomende staalafname en microscopie; Bij 3. en 4. grote hoeveelheden stalen op korte tijd. Screenen van kinderen in kinderdagverblijven, het opsporen van dragers in de voedingsindustrie en de gezondheidssector, etc.

50 Guidelines aanvaardbare testen ter versterking van het standaard microscopisch onderzoek voorkeur naar een immunofluorescentietechniek namelijk Merifluor van Meridian, bij voorkeur op een geconcentreerd staal CDC, Manual of Clinical Microbiology,publicaties: antigeentest + micro. Enkele studies waar de vervanging van het microscopisch onderzoek door de antigeentesten wordt voorgesteld in enkele zeer strikte indicaties. Deze stelling wordt echter nergens bevestigd in specifieke richtlijnen. Thomas et al (Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea; Gut 2003) promoot wel het gebruik van antigeentesten ter vervanging van de meer invasieve diagnostische methoden (microscopisch onderzoek op dundarmspecimens). Deze stelling wordt bijgetreden door Isaac-Renton.

51 Kosteneffectiviteit Actuele kost Nomenclatuur
Impact op financiën elders

52 Actuele kost Kost microscopie: Werkvloer + logistiek: € 4,99
Reagentia en ‘consumables’: € 0,14 Werkvloer + logistiek: € 4,99 Totaal: € 8,06 Totaal bij drie onderzoeken: € 24,18 Opsporen Cryptosporidium € 8,40 (additioneel)

53 Kost antigeentesten Test Firma Prijs per test (€) Merifluor Meridian
5,77 * ProSpecT Giardia Microplate Assay Remel 4,77 * ProSpecT Giardia Rapid Assay 11,35 * Triage BioSite 19,6 Giardia-strip CorisBioConcept 5,4 ** Color PAC Becton Dickinson 13,2 ImmunoCard STAT 13,11 De prijs aan reagentia ligt bij de antigeentesten veel hoger dan bij het microscopisch onderzoek. De inbreng van de loonkosten daalt echter doordat deze testen heel wat minder manueel werk vereisen. Bovendien is het aantal vereiste testen lager (één tegenover drie) waardoor het prijsverschil beperkt is of zelfs in het voordeel van de antigeentest. * Literatuurgegevens (gegevens van eind jaren ’90 – begin 2000) ** Crypto-strip (CorisBioConcept): € 2,87 per test

54 Nomenclatuur Nummer 549813 en 549824
‘Opzoeken van parasieten, na verrijking, in feces (Maximum 1) Klasse 16’  B400 (ambulant/ gehospitaliseerd) ! Afzonderlijke nomenclatuurregel voor Cryptosporidium

55 Financiële impact elders
Hoge specificiteit, onderzoek op één staal en verkorte TAT  stopzetten verdere diagnostiek!  verminderen hospitalisaties! geen prospectieve studies in de literatuur weerhouden die de kosteneffectiviteit van de antigeentest bij patiënten met chronische diarree hebben geëvalueerd

56 Opmerkingen en to do’s (1)
1) Negatief  geen eieren/cysten gevonden 2) Max. 48 uur op 4°C  preservatieven (onderwerp nieuwe CAT) ‘geen parasiet’ of ‘negatief’ te allen tijden vermijden: wel ‘geen eieren of cysten gevonden’ of ‘geen parasieten gevonden’. Een toevoeging: ‘bij blijvende verdenking op een parasitaire infectie is herhaling van het onderzoek geïndiceerd’. Het evalueren van een commercieel fixatiesysteem voor het opsporen van parasieten in feces en vergelijking met de frequent gebruikte fixativa’. Hierin zou ook kunnen worden geëvalueerd of er een alternatief is voor de omslachtige concentratiemethode, zoals die momenteel gebeurt in UZ Gasthuisberg.

57 Opmerkingen en to do’s (2)
3) Belang pre-analytische fase (CAT Kristien): - ‘parasieten opzoeken in faeces’ (chronische diarree) - Hospitalisatie sedert … Antibiotica sedert … Wanneer is parasitologisch onderzoek aangewezen? Bij onderzoek naar aanslepende diarree buiten het ziekenhuis (community-acquired, reizigers, immuungecompromitteerden) Niet bij patiënten onder antibiotica, bijgevolg is opsporen van Clostridium difficile samen met parasitologisch onderzoek weinig aangewezen Niet bij investigatie van diarree bij patiënten langer dan vijf dagen gehospitaliseerd (wel bij verdere investigatie van community-acquired) Indien vijfdagenregel overschreden, bij gecombineerde aanvraag Clostridium en parasieten of bij recent antibioticagebruik: clinicus raadplegen vooraleer parasitologisch onderzoek uit te voeren.

58 Over- of onderconsumptie
18 aanvragen: Antibiotica: 9/18 Hospitalisatie: 7/18 Hospitalisatie en AB: 3/18 Parasieten + Clostridium + Kweek: 9/18 Hospitalisatie en AB: neuroblastoma, aplasie COPD (immuungecompromitteerd, medrol) UWI, Guillain-Barré na vaccinatie Bilaterale pneumonie Enkel hospitalisatie: Galkoliek UWI en VT (vrouw heeft diarree) Levertransplantatie (hepatitis C)

59 Besluit Is er plaats voor antigeentesten in UZ Gasthuisberg? Is er interesse vanuit de kliniek? Wat met de Giardia-strip? ?