CASUS WILLY Man 66 jaar Huisarts.

Presentatie over: "CASUS WILLY Man 66 jaar Huisarts."— Transcript van de presentatie:

1 CASUS WILLY Man 66 jaar Huisarts

2 Medische voorgeschiedenis
OVG: appendectomie Roken: 1 sigaar / dag ZVG: Hypercholesterolemie, metabool syndroom BPH, prostatisme AHT, sinusale tachycardie Allergie: - Behandeling: tenoretic mitis 50/12,5 mg1/d, cholemed mg/d, prevalon 1/d

3 Settings Casus 9/2006: (sub)acute scheefstand mond (vlg echtgenote) speekselverlies sinds enkele dagen KO: Afhangende li mondhoek Krachtsvermindering li hand Geen hoofdpijn Verwijzing neurologie: NMR hersenen (CVA/ tumor?) Diagnose: glioblastoma multiforma thv Re capsula externa, waardoor discreet brachiofaciaal linkszijdig hemibeeld, niet resecabel gezien locatie

4 Probleemstelling Symptomen tgv hersenoverdruk Acuut beleid?
Later beleid?

5 Hersenoverdruk Hersentumor zelf Vasogeen oedeem
Symptomen door lokalisatie van de tumor Massa effect van de tumor Vasogeen oedeem

6 Hersenoverdruk : tumor zelf

7 Hersenoverduk :Vasogeen oedeem
Wat? Opstapelen van proteine-rijk vocht intracerebraal Oorzaak? Disruptie van bloed hersenbarrière met toegenomen vasculaire permeabiliteit Lokale produktie van oa VEGF Slechte ‘lekkende’ endotheliale juncties bij neo-angiogenese Waar? Meer in witte stof dan in grijze stof Grijze stof = computer van het brein bestaande uit oa gliale cellen, bloedvaten, dendrieten,.. Witte stof = kabelnetwerk van computer met oa gemyeliniseerde axonen

8 Hersenoverdruk: vasogeen oedeem
Symptomen Hoofdpijn Aanvallen Focale neurologische uitval Encephalopatie met veranderd bewustzijn Herniatie hersenstam →coma→overlijden

9 Vasogeen oedeem : therapie
CORTICOÏDEN!! Werking? Verminderen van vasogeen oedeem door afname capillaire permeabiliteit door oa daling VEGF Wie behandelen? ALLE patiënten met symptomatisch of belangrijk oedeem bij primaire diagnose, grote inoperabele letsels met veel oedeem, ziekteprogressie Kliniek Beeldvorming Tijdens radiotherapie om acute detoriatie door oedeem door RT te verminderen Afbouw en stoppen na beëindigen RT Peri- en postoperatieve periode

10 Vasogeen oedeem : therapie
Produkten? Dexamethasone po ( Oradexon 1,5 mg) Minder mineralocorticoïd effect (vochtretentie) Capsule vorm (geen bittere smaak cfr medrol) Geeft méér corticoïdmyopathie! Fenytoïne (Diphantoïne) doet dosis dexa ↓ Methylprednisolone po-iv ( Medrol, Solu-Medrol) Frequent gebruikt Bittere smaak po Aacidexam ( dexamethasone IV, 5 mg/ml) Wanneer po inname niet meer kan en corticoïden aangewezen blijven vb slikproblemen In Graseby pompje

11 Vasogeen oedeem : therapie
Dosis – effect? ALTIJD streven naar zo laagst mogelijke dosis!! Nevenwerkingen nemen toe met duur van therapie Klinische beterschap te verwachten na enkele uren met maximaal effect na 24-72u Hoofdpijn reageert meestal beter dan focale neurologische deficits Dosis mag progressief worden opgedreven Beschreven tot 100 mg dexamethasone!! Géén zin Zo géén snelle verbetering klinisch Zo géén belangrijk oedeem op laatste beeldvorming In terminale fase volstaan benzodiazepines meestal voor symptoomcontrole (dormicum in graseby pomp +/- morfine)

12 Vasogeen oedeem : therapie
Dexamethasone po (Oradexon, 1,5 mg) Oplaaddosis van 10 mg Onderhoudsdosis van 2x8 mg/d proberen af te bouwen tot 4 mg/d Medrol 32 mg medrol = 6 mg dexamethasone Po of iv Onderhoudsdosis zo laag mogelijk (dikwijls 16 mg po = +/- 3 mg dexamethasone Aacidexam iv ( 5 mg/ml) Graseby pompje 5 mg aacidexam = +/- 32 mg medrol

13 Nevenwerking corticoiden : GI
Gastro-intestinaal Gastritis en peptisch ulcus Risico neemt toe bij Gebruik NSAID VG van ulcera Anticoagulantia (bloeding) Géén studies ivm profylaxie PPI bij hersentumoren!! Practisch cfr NSAID gebruik PPI Peri-operatieve periode Ptn met langdurig hoge dosis corticoïden Ptn met andere risicofactoren Perforatie Cave maskering symptomen door corticoiden Preventie van obstipatie kan risico ↓↓

14 Nevenwerking corticoiden : myopathie
Toename morbiditeit+++ en verminderen van levenskwaliteit!! Proximale spierzwakte ts 9de en 12de week van steroïd-behandeling Moeilijk te behandelen Wordt frequenter gezien bij dexamethasone!

15 Nevenwerking corticoiden : infecties
Incidentie van PCP pneumonie (Pneumocystis Carinii pneumonie) neemt toe Studie Bij 1.7 % van patienten = zelden!!! Gemiddelde duur corticoid gebruik = 3 maanden Risico neemt toe Bij afbouw corticoiden. Oorzaak? Onder chemotherapie (Temodal →lymfopenie) Symptomen Hoge koorts – droge hoest – dyspnee Matglasverdichting op beeldvorming Preventie? Enkel profylactisch gebruik van Bactrim bij concomitante chemo-radiotherapie

16 Settings casus (verder verloop)
Diagnose: glioblastoma multiforma thv Re capsula externa, waardoor discreet brachiofaciaal linkszijdig hemibeeld, niet resecabel gezien locatie Behandeling: Start chemotherapie 10/2006: Temodal 3/d, po cytostaticum ( + bactrim forte 2/d, 3/wk), 6 cycli voorzien Radiotherapie 6 mdn Medrol 32 mg 1/d Verder verloop: Verschillende mdn stabiel, evolutie cushingoïd facies NMR hersenen: stabiel letsel, zelfs initieel minder oedeem en minder tumorvolume na 10 mdn Vaccinatie ter preventie LWI ( pneumo 23, Influvac) Wazig zicht tgv cataract ( CS-geïnduceerd), waarvoor cataractoperatie Re Toename prostatisme-klachten (BPH, volume 65 gr): + tamsulosine 0,4 mg

17 Settings casus ( verder verloop)
Toename prostatisme-klachten( BPH, volume 65 gram): + tamsolusine 0,4 mg/d 12/2007: Eerste E-insult tgv tweede tumor motorische zone frontopariëtaal Re + volumetoename eerste tumor Behandeling: Temodal herstarten Tumorvaccinatie (Jette) ??? Depakine Chrono 500 mg 3/d +Tazko 5/5 1/d +Emconcor 10 1/d Tamsulosine 0,4 mg 1/d Medrol 32 mg 2/d +Zantac 150 mg 2/d

18 Settings casus ( verder verloop )
Klinische situatie: Paresthesieën li hand Krachtsvermindering li arm/hand Verminderde coördinatie Toename hypotonie beenspieren ( tgv Medrol?) 1/2008: TURP (BPH) 3/2008: Klassieke haemorhoidectomie vlg Milligan & Morgan ( anale prolaps, haemorhoiden) VKF: Cardioversie Cordarone 200 mg 1/d

19 Settings casus (verder verloop)
Toename # E-insulten ( tgv tumorprogressie)

20 Probleemstelling Toename epilepsie tgv tumorprogressie
Aanvalstherapie? Preventie? Follow up?

21 Epilepsie Algemeen Dalen van levenskwaliteit
Cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica Geneesmiddelen interactie Patienten die zich presenteren met epilepsie als eerste teken van een onderliggende hersentumor, hebben een verhoogd risico op verdere aanvallen ondanks anti-epileptische therapie!!

22 Epilepsie Epileptogenese Tumor type Tumor lokalisatie
Laaggradige hersentumoren ► hoogradige Incidentie glioblastoma multiforme 30-50% Incidentie hersenmetastasen 20-35% Tumor lokalisatie Hersencortex+++ Frontaal, parietaal en temporaal ► occipitaal Melanoom = frequent aantasting van cortex Aantasting van hersenen en meningen

23 Epilepsie : profylactisch
Géén evidentie dat profylactisch gebruik van anti-epileptica incidentie van aanvallen vermindert!!! AF TE RADEN Cave interactie met chemotherapie / cortico’s Postoperatieve profylaxe?? Onzeker, onvoldoende evidentie Geen of kortdurend voordeel Snel af te bouwen (binnen de week postOP)

24 Epilepsie : behandeling
Bij wie? Alle patiënten met hersentumor of hersenmetastase die een aanval hebben gehad Hoe lang? Verder zetten van therapie is aan te raden bij een patiënt met aanvallen en een hersentumor gezien de korte levensexpectantie, geen data omtrent effect bij stoppen van therapie en a priori hoge incidentie van herval bij volwassenen. Indien inname niet meer kan Niet aandringen! Sedativa met benzodiazepines volstaan meestal Diphantoine, Tegretol en Fenobarbital kunnen in suppo vorm gebruikt worden = zelden in palliatieve setting!

25 Epilepsie: behandeling medicamenteus
Enzyme inducers (P450) Fenytoine (Diphantoine) Carbamazepime (Tegretol) Fenobarbital Enzyme Inhibitor Valproaat (Depakine) Neutraal Levetiracetam (Keppra)

26 Epilepsie:behandeling medicamenteus
Primaire behandeling Géén enzyme inducers Veel nevenwerkingen Belangrijke geneesmiddeleninteractie Valproaat (Depakine) Studie Wick et al Meer effectief dan fenytoine en carbamazepime Levetiracetam (Keppra) Primair of associeren aan Depakine bij persisterende aanvallen Géén interactie met chemotherapie

27 Epilepsie: behandeling medicamenteus
Refractaire epilepsie Frequent resistentie aan multipele preparaten bij primaire hersentumoren Multi-drug resistance proteins vb MDR-1 ↑ bij maligne gliomen ATP transporter familie : verminderd drug transport in hersenparenchym Carbamazepime, fenytoine, fenobarbital : MDR1 Spiegels controleren!!! Voorkeur voor Keppra : onafhankelijk van MDR Benzodiazepines - barbituraten

28 Epilepsie : behandeling van de tumor
Controleren van tumorgroei heeft in veel gevallen een gunstig effect op incidentie van epilepsie aanvallen Heelkunde 70-90 % zijn aanvalsvrij na resectie van de epileptogene zone Craniale RT Gunstig effect Chemotherapie Temodal Verminderen van aanvallen bij % van de gliomen 20-40 % zijn aanvalsvrij Cave : bij heelkunde en/of Rt soms ook toename van de aanvallen

29 Epilepsie : nevenwerkingen medicatie
Algemeen Nevenwerkingen van medicatie worden frequenter gezien bij patiënten met hersentumoren dan bij patiënten met epilepsie zonder een hersentumor Fenytoine Enzyme inducer Veel geneesmiddelen interacties!!! Cave Agranulocytose Dermatologisch Steven Johnson Syndroom – TEN Hypersensitiviteit met acute hepatotox, koorts, rash en klieren Hypertrichosis, gingiva hyperplasie, nystagmus, diplopie, wazig zicht, ataxia, vertraagde spraak, nausea, duizeligheid, verwardheid, hoofdpijn, lethargie,…

30 Epilepsie : nevenwerkingen medicatie
Carbamazepime (Tegretol) Enzyme inducer Geneesmiddelen interacties Cave Agranulocytose CNS depression Dermatologische nevenwerkingen Multi-orgaan overgevoeligheid Nausea, diarree, SIADH, pruritus, duizeligheid, wazig zicht, hoofdpijn, lethargy

31 Epilepsie : nevenwerkingen medicatie
Valproaat (Depakine) Enzyme Inhibitor Hoofdpijn, somnolentie, insomnia, duizeligheid, diplopie, wazig zicht, alopecia, nausea, diarree, rash, jeuk, leverfunctie stoornissen, pancreatitis Tremor = teken van overdosage Levetiracetam (Keppra) > 10 % Centraal zenuwstelsel effecten Agitatie, agressie, angst, apathie, depressie, depersonalisatie, emotionele labiliteit, vijandigheid, hyperkinesie, nervositas, neurose Psyhose en hallucinaties Geen belangrijke geneesmiddelen interacties

32 Epilepsie : geneesmiddelen interacties
Fenytoine Doet dosis dexamethasone dalen Verhogen van metabolisatie van chemotherapie zodat hogere dosis aangewezen is Nitrosurea, taxol, topotecan, CPT-11, cyclofosfamide, methotrexaat, tarceva Dexamethasone kan effect van fenytoine verminderen Carmustine doet spiegel van fenytoine dalen Cisplatinum – vincristine – adriamycine Kunnen activiteit van carbamazepime en fenytoine doen dalen MTX – cisplatinum – adriamycine Reductie plasma concentratie van valproaat Toxisch effect van valproaat neemt toe bij gelijktijdig gebruik met cisplatinum of nitrosurea Temodal chemotherapie / Keppra Geen belangrijke geneesmiddelen interacties

33 Epilepsie : status epilepticus
Behandeling : Benzodiazepines = 1ste lijn, Fenytoine, barbituraten Benzodiazepines Diazepam of Valium Snel effect na sec 50% kans op herval na 2 uren Dosis 10 mg rectaal, te herhalen na 15 min en dan 10 mg 2-3x/24u Midazolam of Dormicum Snel effectief (binnen de minuut) Korte halfwaardetijd in CNS 5 mg sc of rectaal, te herhalen na 15 min. Continu mg in sc Graseby pomp over 24 uur Lorazepam of Temesta Werkt iets trager (2 min) Langer werkend effect (4-6 uren) 2 tot 4 mg sc of sl of 8-16 mg/24u

34 Epilepsie : status epilepticus
Oncontroleerbare status epilepticus Pentothal 100 mg /30 min iv; continu mg over 24 uur Cave weefselnecrose bij sc gebruik Cave bronchospasme

35 Epilepsie bij de terminale patient
Perorale inname is mogelijk Verderzetten ter preventie van nieuwe aanvallen Perorale inname is niet meer mogelijk Patiënt nam medicatie profylactisch; heeft nog nooit aanval gehad Niet vervangen door medicatie langs andere toedieningsweg Patiënt heeft aanvallen gehad Meestal voldoende effect van sedativa Dormicum pomp sc +/- Morfine Diphantoine, fenytoine en fenobarbital in suppo vorm = zz Cave !! Stoppen van anti-epileptica kan een aanval uitlokken Melden aan familie!! Valium 10 mg rectaal of dormicum 5 mg sc of rectaal Temesta expidet sl, luminal suppo (fenobarbital)

36 Settings casus (verder verloop)
Toename # E-insulten ( tgv tumorprogressie) R/ + Keppra 500 mg 2/d Depakine 500 2/d Medrol 64 mg/d +Chemotherapie: cytostaticum Etoposide

37 Settings casus ( verder verloop)
Toename recidiverende pneumonieën ( bilateraal) Toename corfalen 6/2008: palliatieve thuissetting Toename neerslachtigheid, depressie Toename angst-paniekstoornis, omkering dag-en nachtritme ( R/ Temasta expidet, cfr epilepsie ) Snelle detoriatie: Stopzetting PO behandeling Aacidexan 2x/24 u SC Overlijden op 24/6/2008

38 Probleemstelling Slikpneumonieën Preventie? Behandeling?

39 Infectieuze complicaties
Verhoogd infectie risico door onderliggende ziekte corticoiden Chemotherapie Cave opportunistische infecties zoals PCP Wie behandelen? Patiënt met nog behoorlijke levensverwachting en in behoorlijke algemene conditie Behandeling zal kwaliteit van leven verbeteren Zwakke terminale patiënt Géén antibiotica op te starten Koortswerende middelen Perdolan suppo, Dafalgan po, Novalgine 1 gram sc /6 uur Evt gebruik van aerosol bij belangrijke bronchospasme Morfine vermindert het benauwd gevoel van dyspnee

40 Slikproblemen Meestal bij vergevorderde ziekte
Progressie neurologische symptomen Algemene spierzwakte : slikpneumonie Voeding Werkt niet levensverlengend Vocht sc Te overwegen indien prognose nog behoorlijk Deshydratatie = frequente oorzaak van delier Medicatie Sc Graseby pompje met volgens klachten patroon en onderliggende ziekte Morfine – dormicum – cortoicoiden – haldol,… Bij reutelende ademhaling Scopolamine 4-6 ampulles sc via Grasebypompje of om de 4 uur

41 Probleemstelling Hersenoverduk Epilepsie slikpneumonieën

42 Besluit Corticoiden Epilepsie Infectieuze complicaties
Enkel zinvol bij klinische / radiografische tekenen van overdruk Streven naar de laagste mogelijke dosis Cave gastro-intestinale complicaties, infectieuze complicaties en corticoid myopathie Epilepsie Géén zin van profylactisch gebruik Depakine – Keppra voorkeur Cave nevenwerkingen Bij terminale patient Sedativa met benzo’s meestal voldoende Cave uitlokken epi-aanval bij stop anti-epileptica Infectieuze complicaties Verhoogd risico door onderliggende ziekte, cortocoiden, chemotherapie, algemene zwakte met slikpneumonie Enkel te behandelen als patient nog goed genoeg Bij zwakke terminale patient : supportieve therapie

43 Referenties Epilepsy in patients with brain tumors : epidemiology, mechanisms and management. Melanie SM van Breemen, Erik B Wilms, Charles J Vecht The Lancet Oncology. Vol 6. May pp Epilepsie en gliomen : een dubbel probleem C.L. Ablas, MSM van Breemen, Ch.J. Vecht, J.C. Reijneveld, M.J.B. Taphoorn Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie. Vol 110. Nr pp 36-41 The management of brain edema in brain tumors Evert C.A. Kaal and Charles J. Vecht Curr Opin Oncol 16: