Fusieziekenhuis EZ-HHK Sijsele - Eeklo

Presentatie over: "Fusieziekenhuis EZ-HHK Sijsele - Eeklo"— Transcript van de presentatie:

1 Fusieziekenhuis EZ-HHK Sijsele - Eeklo
Bijzondere wondzorgtechnieken Fusieziekenhuis EZ-HHK Sijsele - Eeklo Walter De Vleeschhouwer Marnix Tack Erwin Van der Heggen

2 acuut versus chronisch
Inleiding acuut versus chronisch coagulatie coagulatie inflammatie remodelering chronische wonde inflamatie proliferatie migratie proliferatie remodelering

3 ‘Wound Bed Preparation’ voor de chronische wonde
Inleiding ‘Wound Bed Preparation’ voor de chronische wonde Wat: de heling vanuit het wondbed versnellen creëren van voorwaarden waardoor andere therapeutische maatregelen op een efficiëntere wijze op de wonde kunnen inwerken Doel: stabiele wonde bekomen met gezond granulatieweefsel en goed gevasculariseerd wondbed Hoe: de belemmerende wondhelingsfactoren elimineren

4 Chronische wonden en het TIME-concept
Inleiding Chronische wonden en het TIME-concept De factor –TIME- is inherent verbonden met de belangrijkste pathofysiologische observeerbare karakteristieken van een chronische wonde: T.issue ……. … necrotisch weefsel I.nfection …… > 105 M.oisture … … remt de heling E.pidermis … geen migratie van epidermale cellen

5 Inleiding Diverse andere factoren die het wondgenezingsproces negatief beïnvloeden en belang hebben voor de juiste therapie keuze: slechte lokale microcirculatie bepaalde geneesmiddelen (cortisonen…) bepaalde ziekten (diabetes…) slechte algemene toestand van de patiënt …

6 1. Vacuümtherapie A. Omschrijving
Actieve, niet-invasieve wijze van wondbehandeling. Door middel van een gereguleerde lokale onderdruk wordt een gelijkmatige zuigkracht veroorzaakt op wondbodem en wondranden.

7 1. Vacuümtherapie B. Indicaties chronische open wonden
meshed split skin grafts postoperatieve slechtgenezende wonden dehiscenties traumatische wonden therapieresistente wonden geïnfecteerde wonden brandwonden, zo behandeld binnen de 12 uren inoperabele patiënt

8 D. Relatieve contra-indicaties
1. Vacuümtherapie C. Contra-indicaties necrotisch en maligne weefsel in de wonde onbehandelde osteomyelitis fistels naar organen en lichaamsholten non-meshed split skin grafts ptn onder antico-therapie stollingsstoornissen actieve bloedingen grote vrijliggende zenuwen en bloedvaten D. Relatieve contra-indicaties

9 E. Werkingsmechanismen
1. Vacuümtherapie E. Werkingsmechanismen effect op de bloedflow effect van de graad van onderdruk effect op interstitiële veranderingen effect op het verwijderen van wondexsudaat effect op bacteriële klaring effect op vorming van granulatieweefsel effect op ‘mechanical stress’ en ‘mechanical creep’ effect van het schuimverband op de wonde

10 1. Vacuümtherapie Effect op de bloedflow
verhoging van lokale bloedstroom (aanvoer neutrofielen, macrofagen, angiogenese) hypoxie wordt geminimaliseerd bloedflow wijzigt bij toepassing van subatmosferische druk dierproeven + klinische testen (Morykwas en Argenta) verder wetenschappelijk onderzoek is nodig

11 1. Vacuümtherapie Effect van de graad van onderdruk
juiste toepassing van onderdruk is essentieel gevaren bij gebruik muursuctie! intermittente of continue suctie witte PVA-spons: 200 mm Hg zwarte PU-spons:125 mm Hg

12

13 1. Vacuümtherapie Effect op de interstitiële veranderingen
vochtopstapeling in en rond de wonde kan schadelijk zijn: het comprimeert de microvasculatuur en het lymfatisch systeem oedeem doet de osmotische p stijgen en cellen dehydrateren en sterven af het verstoort de vorming van collageen en de lymfeflow het is een ideaal cultuurmedium voor bacteriële groei

14 1. Vacuümtherapie Effect op de interstitiële veranderingen
chronische wonden worden dikwijls gekenmerkt door gelocaliseerd perifeer oedeem vochtverwijdering verlost de microvasculatuur van deze druk en de bloedstroom wordt hersteld TNP reduceert actief het weefseloedeem, maar er zijn te weinig wetenschappelijke objectieve metingen

15 1. Vacuümtherapie Effect op het verwijderen van wondexsudaat
een wonde is een continue, dynamische balans tussen weefselafbraak en -opbouw in een chronische wonde heb je aanhoudende prikkels: repititief trauma ischemie lage bacteriële contaminatie die prikkels stimuleren inflammatoire cellen (neutrofielen en macrofagen) die produceren op hun beurt inflammatoire cytokines (TNF- en IL-1) die de productie van MMP’s (proteolytisch enzym) verhogen en deze van TIMP’s (MMP-remmer) verlagen groeifactoren in cwv zijn dus in onevenwicht essentiële celaanmaak voor de opbouw van de wonde (ECM) wordt verhinderd

16 1. Vacuümtherapie Effect op het verwijderen van wondexsudaat
TNP zal die negatieve factoren verwijderen, waardoor de balans hersteld wordt en de genezing bevorderd wordt.

17 Acute wonde en chronische wonde (Mast B; WRR 1996)

18 1. Vacuümtherapie Effect op de bacteriële klaring
na weefseltrauma start o.a. ook de infectieafweer in de wonde (inflammatie fase) experimentele studies tonen een significante daling van de bacteriële kwantiteit na 3-4 dagen VAC-therapie (minder dan 10² - 10³ kiemen/gr wondvocht) het verwijderen van wondbeslag en overtollig exsudaat verhindert bacteriële kolonisatie of daalt het aantal kiemen door verhoogde vasculaire toevoer van anti-inflammatoire cellen? Fleischmann-AB-spoelsysteem: door continue vochtstroom is er een mechanische reiniging + combinatie van AB-therapie sponzen in vuile wonden blijven properder en moeten minder snel vervangen worden TNP en verhoogde kans op infectie bij occlusie of verstopping van de sponsporiën!

19 1. Vacuümtherapie Effect op de verandering van granulatieweefsel
de proliferatiefase wordt maximaal gestimuleerd en de initiële inflammatoire fase wordt onderdrukt de gelijkmatig toegepaste onderdruk op de weefsels stimuleert de groei van granulatieweefsel intermittente of continue druk? constante stimulatie kan leiden tot ‘ignore stimuli’

20 Aanzuiging op 125 mm Hg

21 Aanzuiging op 400 mm Hg

22 1. Vacuümtherapie Effect op ‘mechanical stress’ en ‘mech. creep’
(Ilizarov, Lanyon, Urschel, Sumpio, Olenius, Tengrove, Ichioka, Fleischmann) hypothese in 1911:‘mechanical stress’ resulteert in angiogenese en weefselgroei voorbeelden: zwangerschap klinische toepassing in bv de orthodontie, weefsel- expanders, ‘Ilizarov-botdistractietechniek’, ... mechanische stretching van cellen in vitro leidt tot deling van fibroblasten, endotheelcellen en gladde spiercellen van de vaatwand, verhoogde DNA synthese, collageen, proteoglycanen, MMP’s mechanische stress geeft meer botaanmaak

23 celdeling en synthese?”
1. Vacuümtherapie Effect op ‘mechanical stress’ en ‘mech. creep’ Hamvraag: “Hoe worden de mechanische stimuli in cellulaire signalen omgezet, die aanleiding geven tot celdeling en synthese?”

24 1. Vacuümtherapie verhoogde celdeling
Effect op ‘mechanical stress’ en ‘mech. creep’ subatmosferische drukken veranderen de externe krachten integrinereceptor op celwand transmitteert die krachten naar de celinhoud verhoogde aanmaak van ‘second messengers’ in de cel verhoogde celdeling

25 1. Vacuümtherapie Effect van het schuimverband op de wonde
belang van de grootte van de poriën: té grote poriën laten ingroei toe en bij vervanging is er wegritsing van de bovenste laag - of wél gunstig als debridement? polyurethaan spons – PU (grote poriën) – Granu foam polyvinylalcohol spons - PVA (kleine poriën) – Versa foam belang dat de gehele spons in contact komt met het wondbed geen allergische reacties gekend op het schuimverband

26 Gevolgen van alle effecten:
1. Vacuümtherapie Gevolgen van alle effecten: betere doorbloeding door actieve afvoer van overtollig vocht uit de interstitiële weefsels versnelde vorming van granulatieweefsel door de overdracht van uniforme krachten op de wondranden versnelde bacteriële klaring met significante reductie van de wondinfectie, door een verbeterde doorbloeding en oxygenatie

27

28 Zwarte of witte foam? V.A.C.® GranuFoam™ bevordert de groei van granulatieweefsel V.A.C.® VersaFoam™ verband beschermt gevoelige structuren Eigenschappen: Materiaal: Polyurethaan foam netvormige / open poriestructuur (reticulated) hydrofoob (waterafstotend0 zeer comprimeerbaar (3kPa) treksterkte 160 kPa Voordelen: Grote drainage capaciteit, daardoor bijzonder geschikt voor het reinigen van exsudatieve en infectieuze wonden Bevordert de groei van granulatieweefsel Specifieke toepassingen: Wondholten (ondermijningen) Geïnfecteerde wonden Overbruggingstechnieken Voorbereiden van het wondbed Eigenschappen: Materiaal: Polyvinylalcohol foam porie structuur minder open (non-reticulated) hydrofiel (waterabsorberend) minder comprimeerbaar (7kPa) treksterkte 275 kPa Voordelen: Fysieke eigenschappen voorkomen ingroei van weefsel Door hogere treksterkte gemakkelijker hanteerbaar bij het plaatsen in en verwijderen uit tunnels en kleine ruimten Non-adherent Specifieke toepassingen: Oppervlakkige wonden Pijnlijke wonden Tunnels Bescherming van onderliggende structuren in het wondbed, zoals pezen, zenuwen en bloedvaten Men kan een combinatie van de twee foams gebruiken, bv. VersaFoam™als een laag onder PU foam om ingroei van weefsel te beperken

29

30 Vacuümtherapie G. Kostprijs VAC classic VAC ATS
pomp: 9544 € ( Bf) PU-schuimverband medium: 33,6 € (1355 Bf) PVA-schuimverband naargelang soort: 8,2 € - 40,5 € opvangbeker: 19,6 € VAC ATS pomp: € ( Bf) PU-schuimverband medium: 37,3 € (1505 Bf) opvangbeker: 41,6 € (1678 Bf)

31 Bij huur van het ATS toestel + dressing + beker: ± 68 €/dag
Vacuümtherapie G. Kostprijs - Huren Bij huur van het ATS toestel + dressing + beker: ± 68 €/dag

32 1. Vacuümtherapie Klinische ervaring … wound bed preparation
zeer snelle wondgenezing minder wondinfecties minder verbandwisselingen minder arbeidsintensief … patiëntvriendelijk ... lichaamsvriendelijk materiaal breed indicatiegebied kostenbesparend ...

33

34 Dag 113 of 33/4 m

35 1. Vacuümtherapie H. Besluit wound bed preparation en T-I-M-E
uitgebreid indicatiegebied prijs ... groter toestel waardoor minder practisch voor een mobiele patiënt (wel de accu-versie) gewicht toekomst… VAC® KCI

36 2. Madentherapie A. Omschrijving
met behulp van steriele vliegenlarven worden ‘vuile’ wonden: gedebrideerd, gedesinfecteerd en gestimuleerd tot heling

37 2. Madentherapie B. Historiek Maya indianen-Aboriginals
Slagvelden middeleeuwen (1500– ) 1930 … reeds met steriele larven Terugval door AB opkomst Opkomst 1980 (AB-resistentie) terug aandacht 1990 in UK …

38 2. Madentherapie B. Werkingsmechanisme mechanisch wassen van de wonde
aanmaak van eiwitoplossende enzymen (oa. collagenase) waardoor necrotischweefsel (= eiwitrijk), vervloeit én wordt gesavoureerd verlagen de ph van de wonde waardoor de bacteriegroei wordt geremd haakjes in de kaakjes scheiden antibacteriële stoffen af bevorderen de groei van granulatieweefsel door bewegingsprikkeling, chemische stoffen

39 2. Madentherapie C. Indicaties vlugge wondzuivering
meestal bij vuile chronische wonden waar andere therapieën faalden zelfs bij tumoren osteomyelitis bij zwakke pt waar agressievere therapie niet kan AB-resistentie

40 2. Madentherapie D. Contra-indicaties
onvoldoende bloedtoevoer naar de wonde wonden in contact met vitale organen (hersenen) stollingsstoornissen of behandeling met anticoagulantia pijn afkeer

41 2. Madentherapie F. Kostprijs 75 € per verpakking

42 2. Madentherapie H. Besluit toch complexe aanpak snelle debridering
ethische bezwaren? wound bed preparation (TIME)

43 3. Lichttherapie A. Historiek
Egyptenaren gebruiken natuurlijk zonlicht als medische behandeling 1903 Finsen nobelprijs: kunstmatig zonlicht Infrarood en UV licht reeds lang gebruikt in geneeskunde Bioptron ontwilled begin de jaren 80 na studie van invloed van laser op wondheling

44 3. Lichttherapie B. Omschrijving
Bioptron licht bestaat net als gewoon licht uit electromagnetische golven. Bioptron licht is gepolariseerd, deze polarisatie veroorzaakt het therapeutisch effect polarisatie: golven planten zich voort in parallelle vlakken Het gepolariseerde licht veroorzaakt een biostimulatie op cellulair niveau. Het licht fungeert als een trigger en regulator van biologische processen waardoor de wondhelingopnieuw versneld wordt.

45 3. Lichttherapie C. Werkingsmechanisme
Deze vorm van licht- of fototherapie berust op: polychromatisch, incoherent, lineair gepolariseerd licht

46 3. Lichttherapie C. Werkingsmechanisme
polychromatisch: slechts een beperkt gedeelte van het electromagnetisch spectrum wordt gebruikt ( nm) Het Bioptron®-licht is dus vrij van schadelijke UV-stralen en bevat slechts een fractie van het infrarood spectrum.

47 3. Lichttherapie C. Werkingsmechanisme
incoherent: lichtgolven verlopen asynchroon (≠ met laserstralen) lineair gepolariseerd: het licht wordt meerdere malen gereflecteerd op een speciale spiegel bestaande uit verschillende lagen geslepen glas. Het licht plant zich op deze wijze voort in vlakke golven parallel aan elkaar. Gevolg: hoger rendement

48 C. Werkingsmechanismen
3. Lichttherapie C. Werkingsmechanismen In pathologische omstandigheden is er een stoornis (metabool en electrochemisch) in het normale functioneren van receptoren en enzymen van de celmembraan (verantwoordelijk voor de cellulaire energie en de voedselvoorziening) → onvoldoende ATP-aanmaak (energie) → celactiviteit daalt → herstelprocessen stoppen → er is een verlaging van de celmembraanpotentiaal

49 3. Lichttherapie C. Werkingsmechanismen het gepolariseerde licht herschikt de verstoorde electrische polen (lipide groepen) van het celmembraan: terug ATP (energie) productie celreactivatie DNA kan zijn opgeslagen info terug vrijgeven waardoor regeneratieprocessen geïnduceerd worden positieve invloed op elke fase van de wondheling

50 C. Werkingsmechanismen
3. Lichttherapie C. Werkingsmechanismen versnelde wondheling met onderdrukking van littekenweefselvorming anti-inflammatoir: stimuleert interferon-aanmaak, die de fibroblasten en leucocyten stimuleert anti-oedemateus door lymfatische drainage activering immuunrespons door vorming van immunoglobulines (Iga en Ige) verbeterde perfusie en revascularisatie analgetisch en spierrelaxerend (Bioptron vermindert de permeabiliteit van het celmembraan voor K+) invloed op de depolarisatie van de cel waardoor de pijnperceptie daalt

51 3. Lichttherapie D. Indicaties ZEER BREED INDICATIEGEBIED:
Chirurgie: decubitus, brandwonden, littekens , … Traumatologie: acute wonden Rheumatologie: analgetisch effect Dermatologie: acné, herpes, ulcera, diabetesvoetwonde… Fysiotherapie & sportgeneeskunde: spierletsels, tendinitis, ligamentletsels, … Naargelang het toepassingsgebied wordt er per dag meer of minder lang bestraald en dit gedurende een langere of kortere periode (4 tot 12 min voor een paar of meerdere weken)

52 3. Lichttherapie E. Contra-indicaties geen en ook geen neveneffecten

53 3. Lichttherapie F. Toepassing
penetratievermogen varieert per golflengte: rode en dieprode golven penetreren 2,5cm in de huid wonde reinigen behandelafstand 10 cm behandeltijd 6à12 min temperatuur op de huid 37° energie 40mW/cm² of 2,4 joule/cm²

54 3. Lichttherapie G. Materialen

55 3. Lichttherapie J. Besluit zeer groot toepassingsgebied
kan ook makkelijk thuis toegepast worden gebruiksvriendelijk geen neveneffecten wound bed preparation (TIME) Bioptron® Haromed

56 6. Hyperbare zuurstoftherapie
A. Omschrijving Hyperbare zuurstoftherapie is een therapeutische en diagnostische modaliteit waar patiënten O² inademen terwijl ze vertoeven in een omgeving waar de druk hoger licht dan de atmosferische druk

57 6. Hyperbare zuurstoftherapie
A. Omschrijving HYPOXIE-waarden: art. bloed:saturatie < 90% en pO2 < 60 mmHg wonde: pO2 < 30 mmHg  onvoldoende O2 zuurstoftoevoer verstoort het normale wondhelingsproces

58 6. Hyperbare zuurstoftherapie
A. Omschrijving Bij sterke hypoxie: ischaemie-reperfusieschade productie van vrije zuurstofradicalen eerst vasoconstrictie, later vasodilatatie endotheelcellen gaan stuk vorming van inflammatoire cytokines (TNF en IL6) membraan-peroxidatie + celbeschadiging lekkende capillairen  oedemen onderbreking circulatie  behandeling pt (chir. of medic)  herstel circulatie naar ischaemie zone  afgave van O²  meer O²-radicalen  alg. toestand   multipel orgaanfalen

59 6. Hyperbare zuurstoftherapie
A. Omschrijving Beperkte hypoxie kan ook prikkelend werken en kan de start betekenen van het wondhelingsproces: leucocytenadhesie neovascularisatie collageenvorming botvorming Zware hypoxie kan blijvende weefselschade geven.

60 4. Hyperbare zuurstoftherapie
A. Omschrijving Diagnostisch: Challengetest TCOM: transcutaneous oxygen measurement Test om residuele oxygenatie van ledematen of andere hypoxische zones kwantitatief in kaart te brengen, voor en tijdens hyperbare zuurstofinhalatie. Deze test kan finale beslissingsname van amputatieniveau medebepalen, en ook de noodzaak en het nut of het effect van de HBOT bevestigen.

61 4. Hyperbare zuurstoftherapie
A. Omschrijving Therapeutisch: Normale wondheling heeft een adequate toevoer van zuurstof nodig. Met hyperbare (verhoogde druk) zuurstoftherapie wordt de weefseloxygenatie verhoogd in de geïnfecteerde, hypogeperfuseerde wonden waardoor de wondheling versneld wordt. HBOT heeft geen enkel effect op de genezings- snelheid van "normale" wonden waar geen hypoxie aanwezig is. Een 13-tal centra in België

62 4. Hyperbare zuurstoftherapie
B. Werkingsmechanismen HBOT en zuurstoftransport sterke stijging opgeloste O² in plasma diffusieafstand O² neemt toe, dringt dieper door in de weefsels toename van vervorming van erytrhocyten, die zich door capillairen wringen, met verbetering van microcirculatoire fysiologie HBOT en vascularisatie anti-oedemateus door hyper-oxische vasoconstrictie door selectieve vasoconstrictie stroomt het bloed preferentieel naar hypoxische zones hyperbare zuurstof geeft bij perifere hypoxie herstel van vasomotie (motiliteit van bloedvaten)

63 4. Hyperbare zuurstoftherapie
B. Werkingsmechanismen HBOT en infecties HBOT werkt direct anti-infectieus op anaerobe kiemen onderdrukt tevens vorming van toxines door deze anaeroben versterkt werking van aminoglycosiden (AB):O² nodig voor transport doorheen celmembraan HBOT en cicatrisatie Synthese van collageen en fibroblasten is O²-dependent Via stimulatie van de angiogenese (bloedvatvorming)wordt wondheling gestimuleerd in hypoxische zones Groeifactoren worden eveneens gestimuleerd HBOT en ischemie-reperfusie De schade na reperfusie wordt beperkt bij hyperbare zuurstof

64 4. Hyperbare zuurstoftherapie
B. Werkingsmechanismen Hyperbare zuurstoftherapie beïnvloedt: de bindweefsel afzetting (collageen) de angiogenese (bloedvatvorming) de bacteriële klaring De grootste voordelen haalt men in weefsels met verminderde bloedtoevoer en zuurstoftekort. Soms is er vooraf chirurgische revascularisatie nodig.

65 4. Hyperbare zuurstoftherapie
B. Werkingsmechanismen 100% zuurstof 90 tot 120 minuten, afhankelijk van de ernst van het ziekteproces hoeveelheid opgeloste zuurstof in het bloedplasma stijgt tot 250 mm Hg (pO2 van een hypogeperfuseerde wonde daalt tot lager dan 30 mm Hg) HBOT meestal onder 2,5 x atmosferische druk soms 2 x daags afwisselend met luchtpauzen (2x triggereffect) in een speciale kamer (tot 16 personen)

66 4. Hyperbare zuurstoftherapie
B. Werkingsmechanismen Nevenwerkingen vertigo, nausea, tijdelijk  gezichtsvermogen → prikkeling van het centrale zenuwstelsel hoesten, dyspnoe, retrosternale pijn → tgv vrijkomen van vrije zuurstofradicalen, meer dan de cel kan wegwerken. Cellulaire structuren worden beschadigd en geven op hun beurt longschade.

67 4. Hyperbare zuurstoftherapie
C. Indicaties (in de wondzorg) Probleemwonden (hebben een O2 spanning van 30 mm Hg) geïnfecteerde wonden vertraagde vorming van gezond granulatieweefsel diabetische voetwonden

68 4. Hyperbare zuurstoftherapie
C. Indicaties (in de wondzorg) Spoedeisend gasgangreen, necrotiserende fasciitis, brandwonden met CO-intoxicatie, … Dringend osteomyelitis sternum en schedel, posttraumatische ischemie, kritische ischemische diabeteswonde, … Optioneel brandwonden meer dan 20% l. opp., radiatie myelitis, …

69 4. Hyperbare zuurstoftherapie
D. Contra-indicaties Absolute onbehandelde pneumothorax in combinatie met bepaalde cytostatica (schade aan longen) prematuren in combinatie met bepaalde geneesmiddelen (Disulfiram) Relatieve voorgeschiedenis van pneumothorax ernstig COPD ongecontoleerde hoge koorts ernstige epilepsie …

70 4. Hyperbare zuurstoftherapie
E. Materialen Multiplace

71 4. Hyperbare zuurstoftherapie
F. Kostprijs 150 € per therapie 40 behandelingen tot 2x/dag

72 4. Hyperbare zuurstoftherapie
H. Besluit in de klassieke wondzorg niet zo evidente therapie, maar soms levensreddend! complexe en gesofisteceerde apparatuur vereist een zeer deskundig en getraind team wound bed preparation (TIME)

73 nog een prettige dag …