12de ontmoetingsdag met het departement Geneeskunde Cerebrovasculair accident Dr. J-P. Pierreux Prof. Dr. J. De Keyser – Dr. S. De Raedt – Dr. R.

Presentatie over: "12de ontmoetingsdag met het departement Geneeskunde Cerebrovasculair accident Dr. J-P. Pierreux Prof. Dr. J. De Keyser – Dr. S. De Raedt – Dr. R."— Transcript van de presentatie:

1 12de ontmoetingsdag met het departement Geneeskunde Cerebrovasculair accident
Dr. J-P. Pierreux Prof. Dr. J. De Keyser – Dr. S. De Raedt – Dr. R. Brouns Dienst Neurologie Universitair Ziekenhuis Brussel

2 Twee typische patiënten
Uit het leven gegrepen...

3 Mevr. Janssens, 85 j. 8u45: Verlamming linker arm Spraakstoornissen
Diabetes Mellitus (Glurenorm®) 8u45: Verlamming linker arm Spraakstoornissen 9u15: Telefoon huisarts (tijdens uw consultatie) Uit het leven gegrepen...

4 Uw vermoedelijke diagnose?
Herseninfarct Hersenbloeding Hypoglycemie 1 of 2 zijn mogelijk 1, 2 of 3 zijn mogelijk Uit het leven gegrepen...

5 Resultaat televoting hier invoegen aub
Uw vermoedelijke diagnose? Herseninfarct Hersenbloeding Hypoglycemie 1 of 2 zijn mogelijk 1, 2 of 3 zijn mogelijk Resultaat televoting hier invoegen aub Uit het leven gegrepen...

6 Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen
Beroerte & ‘stroke mimics’ Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen Een beroerte wordt veroorzaakt door een plotse verstoring van de bloedvoorziening in de hersenen. Door verstopping van een bloedvat ontvangt een zone in de hersenen onvoldoende bloed. Dit geeft aanleiding tot een herseninfarct, zoals aangeduid op de figuur.* In minder frequente gevallen ontstaat er een scheur in een bloedvat, waardoor een bloedopstapeling in of rond de hersenen optreedt. Dit noemen we een hersenbloeding.* . In Western societies, about 80% of the strokes are secondary to focal cerebral ischemia. The remaining 20 % are caused by hemorrhages [1].

7 Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen
Beroerte & ‘stroke mimics’ Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen Herseninfarct Hersenbloeding

8 Beroerte & ‘stroke mimics’
Migraine Migraine Hypoglycemie Hypoglycemie Epilepsie Epilepsie non-vascular conditions that simulate stroke Tumor

9 Herkenning van CVA

10 Resultaat televoting invoegen aub
Uw benadering van de situatie? Laat ons even afwachten… Bel me vanmiddag terug als de klachten niet verdwenen zijn Ik werk mijn consultaties af en kom dan zo snel mogelijk Ik kom onmiddellijk Bel onmiddellijk 112 Ik bel zelf onmiddellijk 112 Resultaat televoting invoegen aub Uit het leven gegrepen...

11 Time is brain ! Aantal verloren neuronen Aantal verloren synapsen
Hoeveelheid axonen verloren Per beroerte 1.2 miljard 8.3 triljoen 7140 km Per uur 120 miljoen 830 miljard 714 km Per minuut 1.9 miljoen 14 miljard 12 km Uit het leven gegrepen...

12 Time is brain ! Hersenbloeding Hematoomexpansie
Uit het leven gegrepen... Hematoomexpansie

13 Uw benadering van de situatie?
Laat ons even afwachten… Bel me vanmiddag terug als de klachten niet verdwenen zijn Ik werk mijn consultaties af en kom dan zo snel mogelijk Ik kom onmiddellijk Bel onmiddellijk 112 Ik bel zelf onmiddellijk 112 Uit het leven gegrepen...

14 Prehospitaal fase van beroerte
Op huisbezoek voor acute beroerte Klinische beoordeling: Linker hemiparese, spraakstoornissen Vitale parameters: 185/115 mmHg, regelmatige pols 82/min Glycemie: mg/dL Bel 112 Uit het leven gegrepen...

15 Resultaat televoting invoegen aub
Prehospitaal fase van beroerte In afwachting van de ziekenwagen Ik geef een lage dosis aspirine Ik geef een spuitje (laagmoleculairgewicht) heparine Ik geef een snelwerkend antihypertensivum Ik geef een lage dosis aspirine en een snelwerkend antihypertensivum Ik dien geen medicatie toe Resultaat televoting invoegen aub Uit het leven gegrepen...

16 Prehospitaal fase van beroerte
Herseninfarct Hersenbloeding Uit het leven gegrepen... Eerst beeldvorming Geen antiaggregatie of anticoagulatie

17 Prehospitaal fase van beroerte
Cerebrale autoregulatie Bloeddruk Cerebrale perfusie In the absence of the normal autoregulatory cerebrovascular perfusion system (-- line) abnormally low cerebral blood flow can occur even with relatively normal mean arterial pressures. In the presence of head injury or subarachnoid hemorrhage, then, inadequate cerebral perfusion can occur even with reasonable, normotensive blood pressures. Even slight hypotensive responses are sufficient to promote cerebral ischemia Vermijd antihypertensiva

18 Prehospitaal fase van beroerte
Exclusie stroke mimics – cave hypoglycemie Niets per os - geen medicatie Vermijd I.M. injecties en arteriële puncties Registratie vitale parameters Ev. I.V. toegang – infuus met NaCl 0.9% Geen antiaggregatie, anticoagulatie, antihypertensivum, sedativum

19 Prehospitaal fase van beroerte
Snelle, gerichte verwijzing Urgent transport met dienst 100 (ev. PIT of MUG) Multidisciplinaire Stroke Unit – Thrombolyse 24/7 Informatie – bijzonder waardevol! Wanneer zijn symptomen begonnen Waargenomen neurologisch deficit Antecedenten Medicatie Uw contactgegevens Uit het leven gegrepen...

20 Resultaat televoting opnieuw invoegen aub
Prehospitaal fase van beroerte In afwachting van de ziekenwagen Ik geef een lage dosis aspirine Ik geef een spuitje (laagmoleculairgewicht) heparine Ik geef een snelwerkend antihypertensivum Ik geef een lage dosis aspirine en een snelwerkend antihypertensivum Ik dien geen medicatie toe Resultaat televoting opnieuw invoegen aub Uit het leven gegrepen...

21 Prehospitaal fase van beroerte
Stroke Expert at home 3G network Uit het leven gegrepen... Patient in ambulance

22 In-hospitaal fase van beroerte
‘Code Stroke’ Uit het leven gegrepen... Spoedgevallen Neurologie Radiologie Medische beslissing

23 In-hospitaal fase van beroerte
‘Code Stroke’ Uit het leven gegrepen... Spoedgevallen Neurologie Radiologie Medische beslissing

24 In-hospitaal fase van beroerte
Thrombolyse Uit het leven gegrepen...

25 In-hospitaal fase van beroerte
Thrombolyse 100 behandelde patiënten 32 hebben voordeel 3 hebben nadeel (intracerebrale bloeding) 10x meer kans om te helpen dan te schaden Uit het leven gegrepen...

26 In-hospitaal fase van beroerte
Thrombolyse Intraveneus Endovasculair Figure 1a. Left carotid angiography shows occlusion of the angular branch of the middle cerebral artery (arrow). Figure 1b. Superselective angiography via a microcather (short arrow) shows occlusion of the angular artery (long arrow). Figure 1c/1d. Superselective angiography via a microcather(1c) and carotid angiography (1d) show complete recanalization of the angular branch. Embolectomie Intra-arterieel

27 In-hospitaal fase van beroerte
Stroke Unit Kinesitherapie Ergotherapie Logopedie Artsen Verpleegkundigen Diëtiste Sociale dienst Patient Care Uit het leven gegrepen... Voorkomen & opsporen complicaties Optimale secundaire preventie Etiologische diagnose Gerichte revalidatie

28 In-hospitaal fase van beroerte
Stroke Unit Kinesitherapie Ergotherapie Logopedie Artsen Verpleegkundigen Diëtiste Sociale dienst Cardiovasculaire monitoring (Aspiratie-)pneumonie Logopedie Patient Care Veneuze thrombose Kinesitherapie Uit het leven gegrepen... Echografie halsvaten Voorkomen & opsporen complicaties Optimale secundaire preventie Etiologische diagnose Decubitus Gerichte revalidatie Echocardiografie Ergotherapie Urineweginfectie

29 Resultaat televoting hier invoegen aub
In-hospitaal fase van beroerte Wat zou u beletten om een patiënt urgent te verwijzen? Beperkte neurologische uitval Hoge leeftijd (80+) Dementie Verblijf in een rust- en verzorgingstehuis Geen van bovenstaande Resultaat televoting hier invoegen aub Uit het leven gegrepen...

30 Tweede patiënt Uit het leven gegrepen...

31 Op consultatie bij u om 11u
Mr Peeters, 52 jaar oud Deze ochtend op het werk Plots moeilijk uit de woorden geraken Duur: 10 minuten

32 Op consultatie bij u om 11u
Antecedenten Migraine Roker Glycemie 136 mg/dl Bloeddruk: 200/90 mmHg Geen neurologische afwijkingen

33 Uw vermoedelijke diagnose?
Psychogeen Migraine Transient Ischemic Attack (TIA) Epilepsie Alle bovenstaande opties mogelijk Uit het leven gegrepen... RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN 33 33

34 Uw vermoedelijke diagnose?
Psychogeen Migraine Transient Ischemic Attack (TIA) Epilepsie Alle bovenstaande opties mogelijk Uit het leven gegrepen... 34 34

35 Transient ischemic attack
Neurologische symptomen < 1 uur (24 u) Onderscheid met herseninfarct is arbitrair Uit het leven gegrepen... 35 35

36 Uw benadering van de situatie?
U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en antihypertensivum en verwijs ASAP naar het ziekenhuis RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

37 Uw benadering van de situatie?
Risico op herseninfarct binnen de eerste week is 0,1% 1% 3% 5% 12% Het risico loopt op tot 12 % na 7 dagen waarvan 2/3 de eerste 2 dagen bij hoog risico patiënten RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN 37 37

38 Uw benadering van de situatie?
Risico op herseninfarct binnen de eerste week is 0,1% 1% 3% 5% 12% Het risico loopt op tot 12 % na 7 dagen waarvan 2/3 de eerste 2 dagen bij hoog risico patiënten 38 38

39 TIA is ook een urgentie! Risico op herseninfarct na TIA is hoog
Totale populatie: 2% in eerste 2 dagen 5% in eerste week Hoog risico populatie: 12% in eerste week waarvan 2/3 de eerste twee dagen Het risico loopt op tot 12 % na 7 dagen waarvan 2/3 de eerste 2 dagen bij hoog risico patiënten 39 39

40 Uw benadering van de situatie?
U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en antihypertensivum en verwijs ASAP naar het ziekenhuis RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

41 Uw benadering van de situatie?
U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en amlodipine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis

42 Uw benadering van de situatie?
GEEN aspirine TIA kan eerste uiting zijn van een hemorrhagisch CVA Eerst CT ter uitsluiting bloeding GEEN antihypertensiva Hypertensie niet te behandelen zolang geen diagnose en uitsluitsel ivm hoogradige carotisstenose

43 TIA is ook een urgentie! Urgente etiologische diagnostiek &
Risico op herseninfarct is hoog de eerste dagen Ernstige handicap of overlijden bij asymptomatische patiënt Urgente etiologische diagnostiek & gerichte secundaire preventie Het risico loopt op tot 12 % na 7 dagen waarvan 2/3 de eerste 2 dagen bij hoog risico patiënten 43 43

44 Urgent neurologisch nazicht voor TIA
Spoeddect neuroloog: 02/ Spoedgevallen – Stroke Unit Klinische evaluatie Etiologische diagnostiek (echo duplex halsvaten, cardiale monitoring, echocardiografie) Specifieke secundaire preventie (statines, antiaggregantie, anticoagulatie…) -> Thrombolyse indien CVA < 24 uur 44 44

45 Patiënt op spoed  stroke-unit
TIA ikv hooggradige carotisstenose waarvoor carotisendarterectomie volgende morgen

46 Ontslag 2 dagen na carotisendarterectomie
Gunstig postoperatief verloop Behandeling bij ontslag Aggrenox 1/dag, Asaflow 80 1/dag, na 1 week Aggrenox 2/dag en stop Asaflow Lipitor 80 mg Tritace 5 mg Rookstop aanbevolen

47 2 dagen na ontslag: consultatie
Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag Bd 140/90 mmHg Ik zeg geduld te hebben, zal beteren na enkele dagen Ik schrijf paracetamol 1000 mg voor Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine Ik stop Lipitor Ik schrijf aspirine 1000 mg voor RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

48 2 dagen na ontslag: consultatie
Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag Bd 140/90 mmHg Ik zeg geduld te hebben, zal beteren na enkele dagen Ik schrijf paracetamol voor Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine Ik stop Lipitor Ik schrijf aspirine 1000 mg voor

49 2 dagen na ontslag: consultatie
Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag Bd 140/90 mmHg Vermoedelijk hoofdpijn ikv aggrenox Typisch bifrontotemporaal ong 2-3 u na inname Betert spontaan na enkele dagen Paracetamol meestal geen effect Evt aggrenox samen met voedsel innemen Aggrenox ad vitam (ESPRIT)

50 7 dagen na ontslag: consultatie
Hevige kloppende hemicraniële hoofdpijn links Braken Bd 170/100 mmHg Ik schrijf paracetamol en anti-emeticum voor Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine Ik drijf antihypertensivum op Ik dien een triptaan toe Ik verwijs patiënt naar de spoeddienst RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

51 7 dagen na ontslag: consultatie
Kloppende hemicraniële hoofdpijn links Braken Bd 170/100 mmHg Ik schrijf paracetamol en anti-emeticum voor Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine Ik drijf antihypertensivum op Ik dien een triptaan toe Ik verwijs patiënt naar de spoeddienst

52 7 dagen na ontslag: consultatie
Kloppende hemicraniële hoofdpijn links Braken Bd 170/100 mmHg 3%, tot 1 maand postop Vermoeden cerebraal hyperperfusiesyndroom CT ter uitsluiting bloeding Monitoring bloeddruk en optimalisatie antihypertensiva

53 1 maand na ontslag: consultatie
Alles gaat prima, geen nieuwe klachten Aggrenox 2/dag Lipitor 80 mg Tritace 5 mg Gestopt met roken Bd 150/95 mm Hg, pols 60/min Totaal cholesterol 170 mg/dl, LDL cholesterol 65 mg/d Streefbloeddruk < 140/90 Tritace opdrijven naar 10 mg

54 Statines Cholesterol is ok, ik stop het statine
Ik geef atorvastatine verder aan zelfde dosis Ik verminder dosis atorvastatine, patiënt zou kunnen spierpijnen ontwikkelen Ik schakel over naar simvastatine 20 mg Ik schakel over naar simvastine 40 mg RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

55 Statines Cholesterol is ok, ik stop het statine
Ik geef atorvastatine verder aan zelfde dosis Ik verminder dosis atorvastatine, patiënt zou kunnen spierpijnen ontwikkelen Ik schakel over naar simvastatine 20 mg Ik schakel over naar simvastine 40 mg

56 Statines Effect statine = anti-inflammatoir, plaque stabilisatie = los van cholesterol ook te geven igv normale lipidemie én atherosclerose SPARCL studie Streef LDL cholesterol < 70 mg/dl

57 1 jaar later: volgende week tandextractie
Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en niet te vervangen Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en start preventieve dosis fraxiparine Stop Aggrenox op de avond voor de tandextractie Vervang Aggrenox door lage dosis aspirine Geef Aggrenox door RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

58 1 jaar later: volgende week tandextractie
Stop Aggrenox 7 dagen opvoorhand en niet te vervangen Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en start preventieve dosis fraxiparine Stop Aggrenox op de avond voor de tandextractie Vervang Aggrenox door lage dosis aspirine Geef Aggrenox door

59 1 jaar later: volgende week tandextractie
Antiaggregatie enkel te stoppen igv intracraniele heelkunde, TURP en heelkunde achtersegment oog Bloeding stelpen met Exacyl spoelingen, evt theezakje LMW heparine is geen vervanger voor antiaggregatie Risico op cardiovasculaire events bij stop antiaggregatie

60 Take home messages TIME = BRAIN Hypoglycemie kan een stroke nabootsen
De huisarts beschikt over essentiële informatie Optimale secundaire preventie levenslang

61 Dank voor uw aandacht