Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen.

Presentatie over: "Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen."— Transcript van de presentatie:

1 Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen

2 OAC = orale anticonceptie
combinatiepil monofasisch step-up bifasisch trifasisch POP-(progestagen only) pil vaginale ring pil pleister Theorie Historie Werking Praktijk Problemen bloedings anomaliën

3 Werking van de combinatiepil
remt ovulatie cervicale mucus impermeabel voor spermatozoa endometrium ongeschikt voor nidatie

4

5

6

7 Historie OAC waarom is de pil een combinatiepreparaat?
1956: * norethynodrel/norethisteron (Pincus,Rock,Puerto Rico) * norethynodrel gezuiverd 1960: *10 mg norethynodrel +150 mestranol eerste anticonceptiepil in de USA ENOVID® dag cyclus

8 Werking OAC preparaten:
anticonceptief effect voornamelijk door progestagene component oestrogenen dienen vooral voor endometriumstabilisatie progestativa en oestrogenen tezamen geven suppressie van de FSH en LH afgifte uit de hypofyse

9 OAC=combinatiepreparaat
oestrogene component: ethinyloestradiol (mestranol) progestagene component: 19-nortestosteronderivaten behalve: cyproteronacetaat drospirenon

10 Ontwikkelingen OAC 70-er jaren: 80-er jaren:
tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil… ….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen 80-er jaren: arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene component van de pil… ..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie “schonere” progestativa

11 Orale anticonceptiva progestativa: 1e generatie norethisteron
lynestrenol norgestrel 2e generatie levonorgestrel norgestimaat 3e generatie desogestrel gestodeen rest cyproteronacetaat drospirenon

12 Progestativa of progestagenen
farmacokinetiek progestageen halfwaardetijd biol.actief norethisteron uur % levonorgestrel uur % gestodene uur % norgestimaat uur % desogestrel uur %

13 Metabolisering OAC intra- en interindividueel verschillend
per progestativum verschillend beïnvloeding o.a. door: lever- en nierfunctie roken vetweefsel medicijngebruik antibiotica ? braken / diarree? Norit® Agarol ®

14 Bijwerkingen OAC oestrogenen progestativa
initiëel, passagière later, insluipend irreg.bloedingen irreg.bloedingen mastalgie amenorroe misselijkheid depressie vochtretentie libidoverlies hoofdpijn/migraine fluorklachten dyspareunie gewichtstoename

15 Bloedingsanomaliën tijdens OAC
spotting/doorbraakbloedingen “contactbloedingen” uitblijvende onttrekkingsbloedingen

16 Doorbraakbloedingen en OAC
Doorbraakbloedingen hebben géén relatie met de betrouwbaarheid van de pil en de hormoonspiegels in het bloed

17 Gouden regels oestrogenen en progestativa zijn hormonen. het endometrium reageert alleen op hormonen als het hormoonreceptoren bevat. receptoren, zowel voor oestrogenen als voor progestativa, in het endometrium worden alleen aangelegd in aanwezigheid van (voldoende) oestrogenen. zonder priming van het endometrium door oestrogenen werken progestativa niet!

18 Gouden regels oestrogenen en progestativa antagoneren elkaar in het endometrium. oestrogenen (1e cyclusfase) brengen het endometrium in de proliferatiefase met een hoge mitosenindex. progestativa (2e cyclusfase) brengen het endometrium in de secretiefase en remmen de mitosen. elke moderne AC-pil (monofasisch) heeft een min of meer sterk progestatief overwicht op het endometrium verstoorde (instabiele) opbouw van het endometrium door dominantie progestativa vanaf eerste pil.

19 Diagnostiek doorbraakbloedingen pillen vergeten
roken medicatie/ziekte nieuwe partner contactbloedingen “menstruatiekalender”

20 Diagnostiek doorbraakbloedingen
(gyn)onderzoek + inspectie SOA-diagnostiek cervixcytologie infectie lab zwangerschapstest Hb, MCV vaginale echo invasief: hydro-echoscopie (SIS) endometriumbiopsie (Pipelle®) hysteroscopie

21 Dysfunctionele doorbraakbloedingen op OAC
dwz. zonder “organische” oorzaak: eerste pilstrips: adaptatie-effect later: ten gevolge progestageen overwicht roken onvoldoende suppressie follikelgroei

22 Pilatrofie of geen pilatrofie!
”pilatrofie” a.g.v. progestageen overwicht: vaginale droogheid glazig rood aspect dyspareunie/droog fluorklachten lobbig/korrelig portio rood livide gestuwd “cervicitis” beeld uitstrijk bloedt snel geen mucus Echo endometrium streepvormig dun Echo ovaria inactief

23 Therapie “dysfunctionele” doorbraakbloedingen
pilatrofie: geen “zwaardere” pil minder”progestagene” pil extra oestrogenen bifasische pil

24 kunnen ook van “hogerop” komen!
Contactbloedingen ectocervix/portio cave CIN/ca/SOA maar….. kunnen ook van “hogerop” komen! endocervix endometrium

25 Uitblijvende onttrekkingsbloedingen op OAC
hypomenorroe/amenorroe pilatrofie bij 1 tot 5% gebruiksters angst voor zwangerschap Th/ uitleg en geruststelling pil minder progestageen dominant

26 Therapie “dysfunctionele” doorbraakbloedingen
géén pil atrofie: innametrouw meer progestagenen/minder oestrogenen zwaardere pil (50-pil)

27 Doorbraakbloedingen OAC door onvoldoende ovariële suppressie
pre-ovulatoire follikelrijping eind stopweek functionele (follikel) cystes in ovaria (echo/E2) ovulaties tijdens pilstrip (E2/P) geen beeld pilatrofie plus cervicale mucus cave: innametrouw…..zwangerschap ! Th/ zwaardere pil (50-pil) kortere stopweek (4-5 dagen) stopweek overslaan

28 Doorslikken OAC alléén bij monofasische pil medisch geen bezwaar
doorslikken tot doorbraakbloeding of... doorslikken zolang als gewenst cave cumulatie progestagene component met lange halfwaardetijd…PMS-beeld !

29

30 Vergeten van pil na pilstop FSH/LH na 5 dgn weer normaal
pilpauze max 7 dagen, anders escape- ovulatie na pilstop FSH/LH na 5 dgn weer normaal FSH na 3-4 dagen pilgebruik onderdrukt pil veilig na 7 dgn inname

31

32

33 Vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken
“Regel van Zeven” Vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken pilpauze >7 dgn: 7 dgn aanvullende AC; na coitus MAP eerste week strip: 7 dgn aanvullende AC/MAP tweede week strip: geen aanvullende AC nodig derde week strip: geen aanvullende AC maar zonder pauze starten nieuwe strip òf stopweek (max 7 dgn!) vervroegen

34 Post Coitum Anticonceptie
levonorgestrel: 2x 1 tabl. à 0.75 mg inname: “zo snel mogelijk” maar < uur; met uurs interval of 2 pillen tegelijk “ ELK UITSTEL VAN DE EERSTE DOSIS NOODPIL MET 12 UUR VERHOOGT DE KANS OP ZWANGERSCAHP MET BIJNA 50 %” effectiviteit: voorkomt <24 u. 95%; na u. 85% ; u. 58% van de te verwachten zwangerschappen.

35 Post Coitum Anticonceptie
IUD: koperhoudend IUD < 5 dgn na coitus te plaatsen cave SOA! - effectiviteit: voorkomt 99% van de te verwachten zwangerschappen

36 Hoofdpijn in de stopweek
door sterke hormoondaling m.n. oestrogene component anamnese zwangerschap cave: migraine accompagné

37 Hoofdpijn in de stopweek
therapie pil doorslikken:- hoofdpijn plannen - tot doorbraakbloeding oestrogenen in stopweek:- HSToestrogenen - pleister NSAID’ s: vóór /bij de “eerste drup” en dosering amenorroïsch maken: continu progestativa

38 Stemmingsstoornissen op OAC
pildepressie: latent vit B6 gebrek ? verandering progestativum ? libidoverlies: meer androgeen progestativum PMS-beeld: progestativum met kortere halfwaardetijd

39 Cardiovasculaire risicofactoren
veneuze trombose arterieel genetisch roken chirurgie hypertensie immobilisatie diabetes maligniteit steroiden zwangerschap/kraambed extreme adipositas extreme adipositas homocysteinemie homocysteinemie lupus anticoagulans lupus anticoagulans

40 Ontwikkelingen OAC 70-er jaren: 80-er jaren:
tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil… ….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen 80-er jaren: arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene component van de pil… ..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie “schonere” progestativa

41 Hoelang doorgaan met de anticonceptie?
Steriele paren aan einde leeftijdscohort: < jaar % cumulatief jr 7% jr 11% jr % jr % jr 100% Tietze C. Fertil.Steril.8:89-97: Reproduction among Hutterite women

42 Waarom stoppen? Er is GEEN indicatie meer >50jr
Er zijn WEL bijwerkingen

43 Geen AC-indicatie >50 jr !
Vrouw in vruchtbare levensfase mét OAC heeft méér kans op zwangerschap dan een vrouw > 50 jr zónder OAC ! Pearl index versus 0.006 Indien zwanger grote kans op spontane abortus

44 De kans om spontaan zwanger te worden boven de leeftijd van 50 jaar is net zo groot als in Nederland door de bliksem getroffen te worden!

45 OAC is hooggedoseerde HST !
WEL bijwerkingen: Verhoogde kans op mammaca >50jr OAC is hooggedoseerde HST ! Progressief oplopende verhoogde kans op arteriële complicaties boven de 35 jr versterkt door roken !

46

47

48 Risico’s HST gebruik: méér: hartinfarct 1.29 7  beroerte 1.41 8
RR abs/104/jr méér: hartinfarct  beroerte  borstkanker  trombo-embolie  minder: colo-rectale kanker  heupfracturen  WHI-STUDIE (2002)

49 Million Women Study HST RR 95%BI absoluut per 1000 vrouwen (50-65jr)
géén verleden ns 32 na 5 jaar gebruik: toename: E tot 3 E+P tot 7 tibolon tot 7 sterfte aan mammaca: RR 1.22 ( ) ns Lancet 2003

50 Observed CVD Incidence Oxford
VTE Incidence (per wyrs) Haemorrhagic stroke AMI Ischaemic stroke Age group (years) J Epidemiol Comm Health 1998; 52: 775

51 Borstvoeding en OAC Regel van 3: Volledige BV: start 3e maand p.p
Géén of partiële BV: 3e week p.p Opmerkingen: OAC: negatieve beïnvloeding van kwaliteit èn hoeveelheid van de BV Progestativa: positieve invloed op hoeveelheid van de BV

52 < 3 week pp: - géén OAC tromboserisico
Postpartum géén borstvoeding < 3 week pp: - géén OAC tromboserisico - wèl POP-pil > 3 week pp: OAC of POP g.b.

53 Postpartum wel borstvoeding
< 3 weken pp: - OAC tromboserisico moeder < 6 weken pp: - géén OAC èn POP-pil mogelijke risico’s baby - OAC neg invloed BV en baby > 6 weken pp: - POP-pil geen bezwaar

54 N.B.niet door antibiotica!
Geneesmiddelen interactie 1 OAC MINDER werkzaam door: anti-epileptica behoudens Valproïnezuur Rifampicine Griseofulvine geactiveerde kool (Norit®) paraffine (Agarol®) N.B.niet door antibiotica!

55 Geneesmiddelen interactie 2
OAC verminderen werking van o.a : aspirine morfine OAC versterken werking van o.a: benzodiazepinen imipramine corticosteroïden cyclosporine

56 Positieve effecten OAC
acne  - cyclusregulatie/timing mamma-afw EUG ovulatiepijn - geen interferentie coitus PMS - volledig reversibel dysmenorroe - rheuma/osteoporose PID/TSS - endometriumca hypermenorroe - benigne cysten ovaria  anaemie - myomen

57 Contra-indicaties OAC
trombo-embolische processen cardiale en cerebrale arteriële afwijkingen mamma- en endometriumcarcinoom migraine accompagné hepatitis en/of ernstige leverfuntiestoornis (vermoeden op) zwangerschap vaginaal bloedverlies e.c.i. roken > 35 jaar !

58 Varia OAC endometriose parenterale “OAC” vaginale ring pilpleister
OAC vaginaal