Cervixcarcinoom met uitsterven bedreigd?

Presentatie over: "Cervixcarcinoom met uitsterven bedreigd?"— Transcript van de presentatie:

1 Cervixcarcinoom met uitsterven bedreigd?
Dr. Jacqueline Louwers Gynaecoloog i.o. VUmc

2 Conflict of interest GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur MSD DySISmedical

3 Programma Cervixcarcinoom Vaccinatie Digitale colposcopie
hrHPV testen en self-sampling Toekomstperspectief

4 Cervixcarcinoom De 5 meest voorkomende soorten kanker bij vrouwen (wereldwijd) Borst Darm/Rectum Baarmoederhals Long Maag Parkin DM, Global Cancer Statistics 2011

5

6 Overgangsgebied is gevoelig voor infectie
Slijmvormend (cilinder) aan binnenkant Laagjes (plaveisel) aan buitenkant

7 Plaveiselepitheel Cilinderepitheel Squamocolumnar junction

8 Cervixcarcinoom

9 Cervixcarcinoom

10 Langdurige infecties kunnen leiden tot het ontstaan van afwijkende cellen
Baarmoederhalskanker maanden jaren Tijd 10 – 15 jaar Slijmvlies van baarmoederhals

11

12

13

14 DS-092

15

16 Cervixcarcinoom Het cervixcarcinoom ontstaat door een persisterende infectie met het hoog risico humaan papillomavirus (hrHPV) Walboomers et al. 1999

17 Cervixcarcinoom Verschillende types HPV Dede (tree man)
Cutaan Humaan Papillomavirus

18 Cervixcarcinoom hrHPV Zeer besmettelijk en komt veel voor
Huid – huid contact is voldoende Gaat meestal vanzelf over Gemiddeld 8 – 14 mnd tot klaring

19 Cervixcarcinoom 10% van de infecties persisteert na 2 jr
hrHPV 16 en 18 veroorzaken de meeste gevallen van cervixcarcinoom Na infectie geen bescherming tegen nieuwe infecties hrHPV is seksueel overdraagbaar

20 Cervixcarcinoom Condooms verlagen de kans op besmetting, maar voorkomen deze niet volledig Cervixcarcinoom is een zeldzame complicatie van een infectie die vrijwel iedereen oploopt

21 Cervixcarcinoom Primaire preventie Secundaire preventie
hrHPV vaccinatie Secundaire preventie Bevolkingsonderzoek – hrHPV testen Self-sampling Digitale colposcopie Tumormarkers

22 Vaccinatie

23 Vaccinatie Kans op typespecifieke HPV-infecties (%) 92 / 5360 19 / 1492 37 / 5384 16 / 1565 43 / 5459 11 / 1490 Seropositieve en seronegatieve vrouwen hebben vergelijkbare kans op HPV-infecties Viscidi et al. CEBP, 2004; Carter et al. JID, 2000

24 Vaccinatie Antistofniveau Tijd na start vaccinatie Na vaccinatie
>10x hoger Antistofniveau Natuurlijke infectie Controle groep 7 mnd 2 jaar 3 jaar  Tijd na start vaccinatie Viscidi et al. CEBP, 2004 Carter et al. JID, 2000 Harper. Therapy.2008

25 Vaccinatie Sinds medio 2009 HPV vaccin opgenomen in RVP
Eerst inhaal vaccinatie meisjes jr Sinds september 2009 alle meisjes van 12 jaar

26

27 Vaccinatie RIVM: vaccinatiegraad in Nederland 2011

28 Vaccinatie

29 Vaccinatie

30 Vaccinatie In het vaccin alleen een leeg viraal kapsel, bestaande uit L1 kapseleitwitten

31 Vaccinatie Vaccinatie induceert serum antilichamen
Deze transuderen van serum naar epitheel Antilichamen neutraliseren het virus en voorkomen infectie Definitie van transsudatie Transsudatie is het proces waarbij antilichamen uit het bloed migreren naar het slijmvlies van de cervix. In de illustratie is ook de neutralisatie van het virus gevisualiseerd. Blood Cervical epithelium Bloed Cervixeptiheel Plasmacellen Illustraties, Florence Gendrre Schwarz et al. Gyn Onc.2008;110:S1-10. Schwarz et al. Vaccine.2009;27:581-7.

32 Vaccinatie Verhouding antistoffen serum/ vaginaal secreet
Antistoffen tegen HPV 16 Antistoffen tegen HPV 18 Schwarz et al. Vaccine.2009

33 Vaccinatie Effectiviteit Vaccin (n = 7788) Controle (n = 7838)
CIN 2 / CIN 3 HPV 16 / 18 20 100 % CIN 2/3 is een surrogaatmarker voor de effectiviteit Meer dan 10 jaar tot ontstaan baarmoederhalskanker Niet ethisch Paavonen et al. Lancet 2007

34 Vaccinatie TVC-naïeve populatie, groot fase III-onderzoek
Vaccin (n = 5466) Controle (n = 5452) Effect % 95% CI p-value Colposcopie verwijzingen 672 933 29,0 21,6–35,8 < 0,0001 Cervix-excisie procedures 43 143 70,2 57,8–79,3 TVC-naïeve populatie, groot fase III-onderzoek Gegevens: totaal aantal, ongeacht HPV-type Lehtinen M, et al. Lancet Oncol. 2011

35 Vaccinatie ~70% ~20%

36 Vaccinatie Event Vaccin (%) Placebo (%) Pijn 16.3 4.4
Roodheid > 50mm 1.2 0.1 Zwelling > 50 mm 2.4 0.5 Gewrichtspijn 1.0 0.7 Moeheid 4.1 3.2 Koorts > 39ºC 0.6 0.3 Spierpijn 4.6 1.5 Paavonen J. et al. Lancet 2007

37 Vaccinatie Twee vaccins op de markt Bivalente vaccin Cervarix (GSK)
hrHPV 16 en 18 Quadrivalente vaccin Gardasil (SP MSD) hrHPV 16 en 18 én lrHPV 6 en 11 In RVP: Bivalente vaccin

38 Vaccinatie Bivalente vaccin Quadrivalente vaccin
PBNA = pseudovirion based neutralisation assay Bivalente vaccin Quadrivalente vaccin Einstein MH, et al. Human Vaccines 2011

39 Vaccinatie hrHPV 16 hrHPV 18 Einstein MH, et al. Human Vaccines 2011

40 Digitale colposcopie

41 Digitale colposcopie Colposcoop:
Soort microscoop die gebruikt wordt om de cervix te onderzoeken, na het aanbrengen van azijnzuur, op afwijkingen

42

43

44 DS-098

45

46 Digitale colposcopie Dynamic Spectral Imaging (DSI) - (DySIS, DySISmedical) Spectroscoop Meet objectief de mate van azijnzuur witheid

47

48

49

50 DS-098

51

52

53 Digitale colposcopie Gevalideerd in drie colposcopie klinieken in Nederland VUmc Amsterdam Reiner de Graaf ziekenhuis – Voorburg Sint Antonius ziekenhuis - Nieuwengein

54 Digitale colposcopie Vrouwen van 18 jaar of ouder
Verwezen voor colposcopie Geen eerdere behandeling van de cervix Niet zwanger Geen radiatie kleine bekken

55 Digitale colposcopie DSI colposcopie werd vergeleken met reguliere (video)colposcopie

56 N/LG = Normaal/ laag-gradig HG = Hoog gradig
ATP cohort ITT cohort CIN0-1 CIN2+ Total DSI Predictie N/LG 75 18 93 92 38 130 Predictie HG 22 68 90 39 70 109 Totaal 97 86 183 131 108 239 Reguliere colposcopie 82 121 107 52 159 15 47 62 24 56 80 DSI en reguliere colposcopie gecombineerd 67 10 77 104 30 76 106 49 135 N/LG = Normaal/ laag-gradig HG = Hoog gradig Louwers JA et al., BJOG 2008

57 Digitale colposcopie P = 0.00063 P = 0.0393 n Sensitiviteit (95% CI)
Specificiteit PPV1 NPV2 According to protocol (ATP) cohort DSI 183 79 (70-88) 77 (69-86) 76 (67-84) 81 (73-89) Reguliere colposcopie 55 (44-65) 85 (77-92) 76 (65-86) 68 (59-76) DSI en reguliere colposcopie gecombineerd 88 (82-95) 69 (60-78) 72 (63-80) 87 (80-95) Intention to treat (ITT) cohort 242 65 (56-74) 70 (62-78) 64 (55-73) 71 (63-79) 52 (42-61) 82 (76-89) 70 (60-80) 68 (61-75) 80 (72-87) 63 (54-71) 63 (55-71) 79 (72-87) P = P = 1) Positive predictive value, 2) Negative predictive value, 3) asymptotic McNemar test

58 Digitale colposcopie NICE guideline NICE guideline, august 2012

59 hrHPV en self-sampling

60 hrHPV en self-sampling
Bevolkingsonderzoek Elke 5 jaar - tussen de 30 en 60 jaar ‘Klassieke’ uitstrijkje Opkomst: ca 70% Helft van de gevallen van cervixcarcinoom in de niet gescreende groep

61 hrHPV en self-sampling
Mei 2011: Advies gezondheidsraad

62 hrHPV en self-sampling
Een hrHPV test is veel gevoeliger voor het opsporen van cervixcarcinoom dan het uitstrijkje Na een negatieve hrHPV test is de kans op cervixcarcinoom aanzienlijk kleiner dan na een normaal uitstrijkje hrHPV test is wel minder specifiek

63 hrHPV en self-sampling
De thuistest biedt vrouwen de mogelijkheid om thuis materiaal af te nemen voor een hrHPV test

64 hrHPV en self-sampling
Net zo nauwkeurig als een klinisch afgenomen test voor detectie CIN Vrouwen prefereren thuistest boven een uitstrijkje Vooral nuttig bij vrouwen die niet deelnemen aan het BVO Snijders PJF et al. Int J Cancer 2013

65 hrHPV en self-sampling
Andere tumormarkers kunnen ook in het materiaal bepaald worden Methyleringsmarkers TERC gain Viral load P16 Etc.

66 Toekomstperspectief In een gevaccineerde populatie neemt de incidentie van cervixcarcinoom af met ca 70-80%, maar CIN maar met ca 20-40% Slimme colposcopie technieken maken betere opsporing van premaligne afwijkingen mogelijk

67 Toekomstperspectief Door in het BVO te testen op hrHPV wordt de opsporing verbeterd Do-it-yourself thuistest maakt testen makkelijk Naast hrHPV ook andere tumormarkers mogelijk

68 Toekomstperspectief Sterft het cervixcarcinoom uit?
 waarschijnlijk niet maar, de incidentie gaat omlaag en de afwijkingen worden eerder en makkelijker opgespoord

69