Mode gril of lijdensdruk ?

Presentatie over: "Mode gril of lijdensdruk ?"— Transcript van de presentatie:

1 Mode gril of lijdensdruk ?
Op uw spreekuur staat het echtpaar Hagenaars-Dubois. Uw assistente heeft erachter geschreven dat zij komen praten over hun zoon. Opvoeding of ADHD ? Mode gril of lijdensdruk ? 1

2 Kinderen met leer- en/of gedragsproblemen
Drukke kinderen Toenemende vraag van school en ouders: is het ADHD? Als ha heb je daarin wel een bewaakfunctie. Ervaring is dat mensen niet zomaar om een pilletje komen vragen. Kinderen kunnen ernstige problemen hebben met functioneren. Er is een behandeling voor. Je doet ze tekort als je ze die onthoudt. Overeindse dagen 2012 Marijke Nelissen Huisarts Anne-Marie Thomaes psychiater Tom Hendriks Kinderarts 2

3 Programma aan de hand van een doorlopende casus
Diagnostiek Wanneer verwijzen, waarheen Behandeling Terugverwijzing Discussie: ADHD in de 1e lijn is ADHD een mode ziekte? M: 9.40/9.20 DD: ADHD of andere problematiek 3

4 Bart-Jan, 7 jaar groep 3. Oudste uit gezin met twee kinderen. Zijn zus Marie Claire is 4 jaar. Tot nu weinig bijzonders bekend. Alcohol gebruik tijdens zwangerschap, normale bevalling na 36 wk, apgar 8-10 Ouders : Frederic en Marie Antoinette Hagenaars-Dubois. M: 9.45/9.25 Op uw spreekuur staat het echtpaar Hagenaars-Dubois(Frederic en Marie Antoinette ). Uw assistente heeft erachter geschreven dat zij komen praten over hun zoon. (2 dokters uit de zaal + zaal vult aan) Uit rollenspel blijkt: School: hij is erg speels,druk, stoort, brutaal, snel ruzie. School denkt aan adhd. Ouders twijfelen. Bij moeder in de familie komt adhd voor. Ze wijten de problemen aan normale speelsheid van het kind, in combinatie met pedagogische onmacht van school. Meningsverschillen over de opvoeding tussen beide ouders. Vader is rechtlijnig, streng en overgestruktureerd, maar is erg veel weg. Moeder werkt parttime als secretaresse en heeft een erg losse manier van opvoeden, is erg verwennend en toegeeflijk. Vader legt heel duidelijk de oorzaak van de problemen bij school, medeleerlingen (Madonna) en moeder. Deze vragen op een flap over zetten (Marijke) Hierna kijken of alle items uit de volgende dia aan bod gekomen zijn. 4

5 Anamnese door de huisarts
Hyperactiviteit Impulsiviteit Concentratie en aandacht School: gedrag, leerprestaties, omgang met anderen Thuis: gezin, opvoeding, ouder-kindrelatie, life-events ontwikkelingsanamnese Familie Comorbiditeiten / Overige ziekten Uit RTA: druk gedrag, bewegingsdrang? impulsief, stoort het anderen en is het snel afgeleid? snel wisselende, vaak heftige emoties en een te lage frustratietolerantie? omgang met leeftijdsgenootjes en anderen? Bij ontwikkelingsA/: Hoe lang bestaat het probleemgedrag? Eventuele somatiek uitvragen. Denk aan co-morbiditeit: Autisme Angst Oppositioneel gedrag Depressie Verslaving Tics Leerstoornissen Na deze A/: Hoe ga je verder: Een nieuw consult afspreken 5

6 Plan na dit 1e consult: Bart Jan zelf ook een keer zien: eigen indruk en LO Verzamel informatie: contact met school evt schoolarts via GGD Verwijzing? M 9.55/9.35 LO: Ogen, oren Neurologisch Schildklier Wat wordt het plan? Hierna??: Presentatie over wat vragen wij na aan diagnostiek Ontwikkelingsanamnese powerpoint presentatie door Anne Marie 6

7 ontwikkelingsanamnese
Zwangerschap / geboorte Voedingsanamnese: Slaapanamnese: Spraak / taal ontwikkeling Motorische ontwikkeling Zindelijkheid Sociale ontwikkeling: hechting / contact met andere kinderen Seksualiteit Familie: contact en opvoedproblemen Activiteiten Anne MArie 7

8 Familiair?? 8

9 Verwijsmogelijkheden
Opvoedings problematiek Bureau jeugdzorg Centrum jeugd en gezin 1e lijns psycholoog M10.00/9.40: Verwijzingsmogelijkheden volgens de subregionale transmurale afspraken De ouders zelf kunnen contact opnemen met bureau jeugdzorg Wanneer opvoedingsonzekerheid van ouders centraal staat: Jeugdarts òf Centrum voor Jeugd en Gezin.

10 Bureau Jeugdzorg. Bij opvoedingsproblemen (0-18 jaar) met kenmerken van ADHD, en vermoeden van rol van systeemfactoren of complexe gezinssituatie M10.05/9.45: Op verzoek van vader heeft hij een andere plaats gekregen in de klas. Na enig aandringen hierbij is moeder bij bureau jeugdzorg gesteund in het duidelijker en consequent zijn naar BartJan. Het echtpaar heeft zelf ook contact gezocht met een psycholoog, die dit bekrachtigde en ook duidelijk maakte dat het goed is als vader en moeder op een lijn zitten. Enkele jaren is het daarna goed gegaan. 10

11 BartJan , 12 jaar groep 8 Journaal: wond aan voorhoofd en gebroken been. Verder wat BLWI, waarbij de laatste keer naar voren kwam dat hij af en toe rookt M10.05/9.45: (2 andere dokters uit de zaal) Nu komt het echtpaar opnieuw op uw spreekuur. Ouders zijn bang dat hij CITO niet goed gaat maken. Maakt geen huiswerk, vergeet, raakt vaak spullen kwijt. Moeder vergoelijkt veel, regelt veel voor hem .Het is verder een gezellige jongen die graag veel kletst. Een echte flapuit. (eigenlijk net als zijn moeder) Soms iets te veel naar de smaak van zijn vader. School: leerproblemen, aandacht maar kort bij iets houden, werkt erg slordig, vergeet af te maken. luistert alleen als hij heel direct wordt aangesproken. Baat bij duidelijkheid en struktuur. Impulsief: snel boos: conflicten. Op dit moment niet meer zo hyperactief als eerder. Thuis zit hij vaak achter de computer te gamen , hyperfocus. Lezen doet hij tot ergernis van zijn vader bijna nooit. Luistert slecht, vergeet vaak opdrachten zoals de hond uitlaten. Slordig, zijn kamer is een puinhoop, hij ruimt nauwelijks op. Wisselt steeds van hobby omdat hij zich snel verveelt, zoekt graag uitdaging, speelt graag buiten maar heeft nu ook het hangen bij oudere hangjongeren ontdekt. HIj heeft vaak conflicten met leeftijdsgenootjes omdat hij de baas wil spelen. Het gaat beter met oudere kinderen. Laat zich wel aansturen door duidelijke interventies van vader.  Diagnose: ongecompliceerde vorm van ADHD. Kenmerken. Waarom is het nu duidelijker ADHD? 11

12 Verwijsmogelijkheden
E/ Ongecompliceerde ADHD 1e lijns psycholoog Kinderarts Vrijgevestigd psychiater M: 10.15/9.55

13 ADHD modeziekte!! Wie draaft er nou door? Diagnostiseer eerst de omgeving, daarna het kind NRC 2012 Amerikaanse ADHD-scholieren krijgen wiet voorgeschreven Algemeen dagblad 9 april 2012 'Wie niet in de maat loopt, krijgt Ritalin‘ volkskrant 2012 Allen: 10.15/9.55 Discussie: Is het terecht dat zoveel ADHD gediagnostiseerd wordt? Toenemende vraag van school en ouders: is het ADHD? Als ha heb je daarin wel een bewaakfunctie. Ervaring is dat mensen niet zomaar om een pilletje komen vragen. Kinderen kunnen ernstige problemen hebben met functioneren. Er is een behandeling voor. Je doet ze tekort als je ze die onthoudt 13

14 Adhd problemen in de zelfregulatie
Ontwikkelingsstoornis van de excecutieve functies

15 Adhd klinisch beeld Problemen met aandacht en concentratie
Hyperactiviteit Impulsiviteit Beperkingen in functioneren op school, sociaal en/of thuis

16 + Functionele beperkingen Comorbiditeiten
Klinisch beeld ADHD Verloop van de stoornis – psychosociale verslechtering 3 Symptomen Aandachtstekort Hyperactiviteit Impulsiviteit Functionele beperkingen Eigen: Laag zelfbeeld Ongelukken en verwondingen Drugsmisbruik Criminaliteit School: - Leerproblemen/ onderprestatie Thuis: Stress onder familieleden Invloed op broers, zussen en ouders Sociaal: Afwijzing door peers Minder vrienden en ‘slechte’ vrienden Moeite met behouden van vriendschappen Sociaal isolement + Comorbiditeiten Psychiatrische: CD en ODD Angst- en stemmingsstoornissen ASS problematiek Drugsmisbruik Tics etc. Niet-psychiatrische: Dyslexie Dyspraxie Leerproblemen etc. 16 16

17 Adhd etiologie Herediteit van 80% . Wisselwerking tussen aanleg en omgeving Hogere activiteit van dopamine transporter: Onvoldoende afgifte in synapsspleet Te snelle heropname uit synapsspleet Anatomische verschillen zichtbaar in prefrontale cortex, subcorticale gebieden cerebellum

18 Werk geheugen ligt in prefrontale cortex
Risico en beloningen worden beoordeeld via de amygdala Oplettendheid locs coeruleus en reticulaire formatie Cerebellum verantwoordelijk voor het regelen van de details van cognitie 18

19 Adhd prevalentie 2-8% van schoolgaande kinderen tot 14 jaar.
4x zo vaak bij jongens op kinderleeftijd. Bij volwassenen is ratio 2:1 Twee derde van deze kinderen blijft symptomen houden op volwassen leeftijd, waarvan een derde ernstig 19

20 Adhd behandeling Behandeling ADHD berust op 2 pijlers1,2:
Gedragstherapeutische of psychosociale interventies: Kennis en praktische ondersteuning Gedrags/gezinstherapie Medicatie: Helpen bij herstel dopamine balans In combinatie met psychologische, gedrags- en educatieve adviezen en therapieën2 MTA-studie 2004: Medicatie bleek gelijk aan combinatietherapie, maar beiden bleken superieur tov gedragstherapie3 MTA multimodal treatment studie of children with Adhd

21 medicatie Stimulantia : Methylfenidaat Dexamfetamine
langwerkende stimulantia Atomoxetine Tricyclische antidepressiva clonidine

22 Bioavailability van verschillende medicatie
20 Ritalin 20mg bid20 mg BID Concerta® 54 mg Equasym® XL 60 mg 15 Ritalin® LA 40 mg Mean d,l-methylphenidate plasma levels (ng/mL) 10 5 This figure shows the release profiles of 4 different methylphenidate extended-release formulations This slide demonstrates the results of 2 independent studies in healthy adults. The results have been combined on this graph for comparative purposes Gonzalez et al compares single-dose pharmacokinetics of Metadate® CD compared with Concerta® Data on file, Novartis Pharmaceuticals compares Ritalin LA® with Ritalin® BID administered 4 hours after the 1st dose These results do not represent a direct head-to-head comparison of Ritalin LA® compared with Metadate® CD or Ritalin LA® compared with Concerta® Ritalin LA® at 40 mg demonstrates a rapid onset comparable to Ritalin® BID. It is associated with fewer fluctuations in plasma levels compared with Ritalin® BID Due to its initial 22% release, Concerta® does not achieve similar initial methylphenidate levels. Furthermore, it does not reach the same levels as Ritalin LA® until about 7-8 hours postdose 5 10 15 Time (h) Gonzalez MA, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40: . 22 22

23 Adhd-medicatie bijwerkingen
Verminderde eetlust Gewichtsverlies groeivermindering Inslaapproblemen Palpitaties Hoofdpijn Buikpijn Somberheid Gebrek aan spontaniteit tics Vaak hebben bij werkinge te maken met onregelmatige inname. Groei vermindering is beperkt tot 1cm

24 Adhd controles 0m de 6 maanden Effectiviteit, therapietrouw
Bijwerkingen Lengte en gewicht Tensie Comorbiteit , drugsgebruik Medicatiestops

25

26 BartJan 16 jaar Uit het journaal: Behandeld met methylfenidaat
Daarmee enkele jaren goed gegaan De laatste controle ontbreekt Er is geen nieuw recept aangevraagd M.: 10.35/10.15:Casus 3 (2 dokters uit de zaal) De laatste keer (ruim een half jaar geleden) is hij niet op controle geweest. Je hebt nog wel gebeld, moeder aan de lijn gekregen en zij beloofde hem te sturen. Rollenspel ouders: Bart Jan zit in VMBO-T 4 eindexamen jaar. Hij doet er niets aan en de resultaten zijn sterk achteruitgegaan, gaat zo eindexamen niet halen. Hij wil naar de landmacht. Er zijn veel meer problemen . Hij loopt vast op allerlei levensgebieden. Zo is hij uit het rugby team gezet nadat hij de trainer geslagen heeft. Hij houdt zich niet aan afspraken waardoor er thuis steeds meer ruzies ontstaan. Hij geeft veel geld uit, en heeft laatst ook geld gejat thuis Houdt zich niet aan afspraken. Thuis is er iedere dag ruzie, dan loopt hij vaker weg en blijft soms dat hele nacht weg. Op feesten en bij uitgaan drinkt hij vaak veel te veel alcohol, en gebruikt ook vaker drugs. Laatst is hij met politie in aanraking gekomen omdat hij verdacht wordt van diefstal en dealen. Ouders denken dat dit vooral komt door verkeerde vrienden. Ze zijn ten einde raad. Vader heeft besloten hem een uitgaansverbod te geven. Soms ziet hij problemen in, wordt hij somber en zelfs suicidaal. Medicatie concerta, waar het op middelbare school beter mee ging wil hij niet meer innemen Ouders komen met de vraag over dieet of neurofeedback Suggesties uit de zaal….: -Wil je meer weten? diagnose? Wat doe je? ( complexe adhd met comorbiditeit) Dia over comorbiditeit ( Tom) Inventarisatie over waarnaar toe te verwijzen GGZE opname en diagnostiek ( wat gebeurd er bij ggze Anne-Marie ) 26

27 Verwijsmogelijkheden
Gecompliceerde ADHD ADHD met co-morbiditeit Psychiatrische problematiek Forse invloed omgevingsfactoren GGZE Herlaarhof Apanta Antares Vrijgevestigd psychiater 10.40/10.20

28 ggze Wat gebeurt er met Bart Jan ? Telefonische screening Intake
Wederik Catamaran policatamaran

29 Adhd co-morbiditeit 40 - 60% odd en cd
% dwang, angst en stemmingsklachten % Middelenmisbruik ( adolescenten) % leerstoornissen 10% tics Autisme spectrum stoornissen Odds ratio bij volwassen met adhd: 6.3% Gecombineerde type > onoplettende type Co-morbiditeit is veel hoger bij gecombineerde type dan bij onoplettende type. Behalve bij depressie Middelen misbruik verslaving % 43% Depressieve stoornis 63% 63% Oppositionele gedragssstoornis 40% 16%

30 Discussie: terugverwijzing
Wie kan er terugverwezen worden naar de huisarts ? Wat wilt u aan informatie weten ?

31 ADHD zonder co-morbiditeit: te behandelen in de 1e lijn?
Psychoeducatie van kind en zijn omgeving: ELP of POH- GGz Medicatie: huisarts 10.55/10.35 syllabus OF zijn en huisartsen die dit zelf willen/kunnen behandelen? Er gaan steeds meer stemmen op om deze 30% in de 1e lijn te behandelen (zie literatuur in de syllabus) wat wil je als huisarts op je nemen.Wat houden controles in. Uitdelen terugverwijsbrief(Tom maakt kopien) 31

32 - creatief en fantasierijk                                                                                                           - energiek - kan goed oplossingen bedenken - enthousiast - beweegt graag en snel - eerlijk en rechtvaardig - groot gevoel voor humor - heeft originele ideeën - is vrolijk en spontaan - doet direct wat er gevraagd wordt - meelevend - onderneemt en onderzoekt van alles - kan intens en onbezorgd genieten - is stoer en durft veel - scherpzinnig: hoort en ziet alles - is gek op een feestje M 10.58/10.38:Afsluiting

33 Take work messages ADHD komt veel voor
Aandacht hiervoor van huisarts van groot belang. Hij/zij kan keuze maken welk traject gelopen gaat worden Diagnose moet gesteld worden door iemand die het beheerst en de kennis heeft om diagnose zorgvuldig te stellen Mode ziekte en gedragsproblemen met lijdensdruk uit elkaar houden De huisarts zou in begeleiding een grotere rol kunnen spelen Samenwerking huisarts GGzE verbeteren M 10.58/10.38:Afsluiting

34 ADHD video