NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement

Presentatie over: "NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement"— Transcript van de presentatie:

1 NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement
Huisartsopleiding VUmc NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement “Begrijpen, toepassen en plaatsen van de richtlijn CVRM” Erik Fokke huisarts/docent HOVUmc Gebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZ

2 Herziening CVRM richtlijn 2012
Noodzaak herziening CVRM richtlijn 2006 = Voortschrijdend inzicht Gebaseerd op: Wetenschappelijke ontwikkelingen Ervaringen en wensen van gebruikers Knelpunten en kritiek 2006 Consensus! Geen betrokkenheid van industrie

3 Deze PP: De preventie paradox Hoe zit de NHG-Standaard in elkaar?
Leren gebruiken van de richtlijnen: (a) diagnostiek (b) beleid (c) follow-up (d) therapieresistentie Plenair oefenen casuistiek: berekenen en bespreken

4 Wat is de preventie paradox?

5 Preventie Paradox 1 Risico ≠ Ziekte maar … Behandelen ≈ Ziekte
Risico dat meer mensen zich ongezond voelen door preventieve behandeling

6 Maar wat te doen als huisarts ?????
Preventie Paradox 2 Weinig mensen met hoog risico Meer mensen met matig risico Veel mensen met laag risico Populatie: meest effect preventie laag risico Maar wat te doen als huisarts ?????

7 Preventie paradox Er klopt iets niet – de lucht is schoon, ons water is puur, we krijgen voldoende beweging, we eten biologisch, en toch leeft niemand langer dan 30 jaar!

8 Ethiek van ‘Primaire’ Preventie
Behandelen wat er nog niet is, en misschien nooit zal komen? NB: het gaat hier eigenlijk om secundaire preventie

9 Ethiek van Preventie Aantal patiënten dat 10 jaar moet worden behandeld om 1 ziekte- of sterfgeval door HVZ te voorkomen: : ≥ 40 : : < 20 Aantal patiënten dat 10 jaar zonder effect wordt behandeld: : ≥ 39 : : < 19

10 Gezamenlijke besluitvorming!

11 Gezamenlijke besluitvorming
Stimuleren eigen motivatie en doelen patiënt: Effectieve risico communicatie Shared decision making Beleid afgestemd op patiënt Self management Haalbare doelen Motivational interviewing 11

12 Pas op voor verwijtend vingertje!

13 2. Begrijpen NHG-Standaard
Hoe zit de NHG-Standaard in elkaar?

14 Richtlijn ≠ kookboek Handvat voor individuele kwalitatieve zorg
Noodzaak voor individueel beleid Méér dan leefstijl Méér dan gezond leven Hulp als je met eigen kennis er niet uitkomt Laat ruimte voor eigen inschatting en kennis

15 Sterfte vs Ziekte òf sterfte
Nieuwe risicotabel 70-jarigen 0-4% 0-9% 5-9% 10-19% ≥10% ≥20% Sterfte vs Ziekte òf sterfte

16 Nieuwe tabel Tabel niet meer gebaseerd op Score
Nieuwe tabel alleen geënt op ‘Nederlandse’ populatie (cohort Morgen-project RIVM) 70-jarigen allemaal rood Veel meer geel gekleurd Richtlijn: eerder behandelen

17 Casus Dhr. Jansen, 61 jaar VG: HT sinds 2002 R/ HCT 12,5 mg Rookt
RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 5 Komt in rode gebied: Statine overwegen?

18 Nieuwe toepassing risicotabel
DM of RA +15 jaar Ziekte òf sterfte

19 Casus Mw. v.d. Berg, 52 jaar VG: RA R/methotrexaat Rookt
RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 5 Komt in gele gebied: R/ CVRM?

20 3. Leren gebruiken richtlijnen
diagnostiek beleid (c) therapieresistentie (d) follow-up

21 Indicatie risicoschatting
Patiënten zonder HVZ: DM / RA SBD >140 mmHg TC  6,5 mmol/l Rokers  50 jaar Antihypertensiva- of statinegebruik Belaste familie-anamnese HVZ < 65 jaar NB: Allochtone bevolkingsgroepen Chronische nierschade

22 Opties risicoschatting
Patiënten zonder HVZ, DM of RA: Wens van de patiënt Klachten Overgewicht (Post)menopauze (m.n. als VG/ zwangerschaps-DM, HT en pre-eclampsie)

23 Streefwaarden Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg
Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L (Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L) Altijd behandelen SBD > 180 mmHg TC/HDL- ratio > 8

24 Behandelindicatie Leefstijl ± medicatie als:
SBD >140 mmHg LDL > 2,5 mmol/L Leefstijl. Risicoverhogende factoren wegen mee voor beslissing behandeling Leefstijl

25 Meewegen risicoverhogende factoren
Allèèn : Geen ↑ = Risicoverlagend! ≥1 Sterk, ≥2 Mild ↑ = Optie voor medicatie Niet Mild Sterk 1e -gr familie met HVZ Geen 1x <65 jaar ≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar Lichamelijke activiteit ≥30 min/d ≥5 dgn/w <30 min/d <5 dgn/w Sedentair bestaan BMI < 30 30-35 > 35 eGFR <65 jr: >60 ≥65 jr: >45 <65 jr: 30-60 ≥65 jr: 30-45 Alle leeftijden:<30

26 Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar
Rookt niet RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 6 Fam A/ Vader MI 64 jr Tennist 3x/wk BMI 32 eGFR ? ≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?

27 Nieuw in 2012 Beschrijving: Rol van Etniciteit: Rol van Stress:
Jongere patiënten (<50 jaar) Oudere patiënten (>70 jaar) Bloeddruk: thuismeting en 24-uursmeting Variabel. NB: Familieanamnese Variabel. NB: Interventie?

28 Verduidelijkt in 2012 Rol van diagnostiek Leefstijladviezen
Rol van leefstijl bij verlaging van risico HVZ Follow-up 28

29 Leefstijl Stoppen met roken = belangrijkste leefstijlinterventie
Effect risicodaling al in 1e 2-3 jaar na # Risico op HVZ van ex-roker ≈ niet roker: CVA na 5 jaar Coronaire hartziekte na 10 jaar 29

30 Leefstijl Wetenschappelijk bewijsniveau van
Leefstijl <<< Medicatie M.n. door ontbreken van randomisatie! 30

31 Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar
Rookt niet RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 6 Fam A/ Vader MI 64 jr Tennist 3x/wk BMI 32 eGFR ? ≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?

32 Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2)
Zelfde man, ½ jr later Op de fiets naar werk 4 kg ↓ (BMI 29) Beperkt zout in eten RR 125/75 TC/HDL ratio 5 Doorgaan leefstijl!!!

33 Hypertensie Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg
Altijd behandelen SBD >180 mmHg <50 jaar behandelen SBD >160 mmHg >80 jaar behandelen SBD >160 mmHg, streefwaarde ≤150 mmHg Correctiefactor bloeddruk: thuismeting + 5 mmHg, 24-uursmeting +10 mmHg Stappenplan Therapieresistente Hypertensie 33

34 Hypertensie Bloeddrukverhogende middelen
NSAID’s (incl. acetylsalisylzuur) Sympathicomimetica Orale anticonceptiva Alcohol Glycyrretinezuur (drop, zoethout) Cocaine Erytropoetine Cyclosporine 34

35 Hypercholesterolemie
Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L Bij recidiverende HVZ ondanks adequate behandeling: streefwaarde lager Stappenplan ‘Niet bereiken LDL-streefwaarde’ Rol van andere cholesterolverlagers

36 Medicatie Antihypertensiva Statines Thrombocytenaggregatieremmers
Stappenplan Voorkeursmedicatie klinische condities Statines Starten met simvastatine ≤ 40 mg Stappenplan o.b.v. kosteneffectiviteit Bijwerkingen en interacties Thrombocytenaggregatieremmers CVA: acetylsalicylzuur met dipyridamol

37 Antihypertensiva Stappenplan ‘Ongecompliceerde hypertensie’ Stap 1
Thiazidediureticum / Calciumantagonist Stap 2 Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB), bij voorkeur in combinatietablet Stap 3 Toevoegen Calciumantagonist / Thiazidediureticum Stap 4 Overweeg Therapieresistente Hypertensie 37

38 Casus Mw. Albers, 54 jaar VG/ M. Down, TIA??? Rookt RR 160/85 mmHg
TC/HDL ratio 6 BMI 34 Fam A/ +HVZ Gymt 1x/wk met groep Moeite met veranderingen

39 Samenvatting aanpak casuistiek
Vaststellen risicoprofiel: Anamnese (geslacht, leeftijd, roken, familie, voeding, alcohol, bewegen, ) LO: bloeddruk, BMI (of buikomvang) Lab (lipidenspectrum, glucosegehalte, serumkreat) Tabel => risicoprofiel => opstellen behandelplan

40 Take home (1) Conclusie:
Je moet veel weten om iets te doen, maar misschien nog wel meer om niets te doen.

41 Patiënt die streefwaardes nooit zal halen
Take home (2) Meeste zorg: Patiënt die streefwaardes nooit zal halen

42 ‘Prediction is very difficult, especially about the future’
Niels Bohr ‘Prediction is very difficult, especially about the future’ Nobelprijswinnaar fysica (1922), grondlegger kwantummechanica