Liever één prik dan twee, dokter!

Presentatie over: "Liever één prik dan twee, dokter!"— Transcript van de presentatie:

1

2 Liever één prik dan twee, dokter!
Eva Spijker, huisarts (sinds 1-4-’16) Sjoerd Bruggink, huisarts Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC

3 Inhoud Inleiding Zoekstructuur Resultaten Bespreking Conclusie
Betekenis Literatuur

4 Inleiding Wat doe je?

5 Inleiding Oberst anesthesie
Anesthesie dmv verdoving van de zenuwbundels aan weerszijde van de vinger Voordeel: makkelijke techniek: nadeel: pijnlijk (mn bij raken bot), theoretisch schade aan zenuwbundels of arterie (in praktijk zelden) De volaire zenuwbundels verzorgen sensibiliteit van gehele vinger van middelste falanx. De dorsale bundels alleen dorsum van eerste falanx

6 Inleiding Volaire blok
Afbeelding 1: ‘Subcutane digitale zenuwblok techniek’ met een enkele injectie. A. Identificeer de proximale huidplooi aan de volaire zijde van de aangedane vinger. B. Knijp voorzichtig het zachte weefsel distaal van de huidplooi samen na desinfectie. C. Injecteer net onder de huid 2-3 ml anestheticum. D. Masseer het anestheticum in het weefsel. 1 Verdoving subcutaan waardoor je ook sensibile zenuwen verdooft. MET UITZONDERING van dorsaal takje proximale phalanx. Waarom wordt het nog niet veel toegepast? Overtuiging dat volair pijnlijker zou zijn.

7 Inleiding Anatomie Zenuwbundels lopen palmair en (kleiner) dorsaal. Distale zenuwvoorziening komt uit vertakking van dorsale bundels. Bij volair blok geen risico dat je ze raakt, maar bereikt ze wel met anestheticum door diffusie. BEHALVE dorsum proximale falanx!

8 Onderzoeksvraag Wat is de effectiviteit en injectie-geassocieerde pijn van het volaire blok vergeleken met anesthesie volgens Oberst?

9 Zoekstructuur (“fingers” [Majr] OR “fingers” [tiab] OR “finger” [tiab] OR “digital”[tiab]) AND (“nerve block”[Majr] OR “block”[tiab] OR “blocks”[tiab] OR “oberst”[tiab]) AND (“anesthesia”[Mesh:noexp] OR “anesthesia”[tiab] OR anaesthesia [tiab] OR anesthetic [tiab] OR anaesthetic [tiab]) Tiab: komt voor in titel of abstract Majr: MeSH term die is een van de hoofdonderwerpen is van het artikel Mesh:noexp: MeSH Subheadings automatically include the more specific Subheading terms under the term in a search. To turn off this automatic feature. Dus zoekt automatisch op: locale anesthesie, regionale, ruggenprik etc Pubmed: digital verwijst naar vinger ‘van de vinger’ Digit: verwijst alleen naar duim of hallux

10 Resultaten 6 mei 2015 348 referenties
Limits: humans, adults, Nederlands en Engels -> 196 referenties Selectie a.h.v. titel en abstract Merendeel beschrijving methode en/of medicatie 2 reviews gezonde vrijwilligers Geen systematic reviews -> 3 van 4 trials relevant Heden: 199 referenties Adults: 19+ 4e trial afgevallen vanwege onduidelijke methode

11 1. Cannon e.a. Geblindeerd, gerandomiseerd, SEH UK, 2014
Volair blok (N=37), Oberst (N=39) 2ml bupivacaïne 0.5% Effect: pinprick na 5 en 10 min 89% (95%BI 75-97%) vs. 82% (95%BI 65-93%), p=0,4 in voordeel van volair blok Patient observational distress score en clinician satisfaction statistisch significant voordeel volair blok Eigenwijze dokters Verwondingen: distaal van proximale phalanx Geblindeerd: 1 arts/onderzoeker past anesthesie toe en bedekt injectieplaats met gaas, ander voert pinprick uit Randomisatie: volgens computer Na 10 min geen verdoving is ‘niet succesvol’. Power niet gehaald omdat artsen het volaire blok ging overnemen als standaard wijze van anestheticum, dus sterke voorkeur voor techniek

12 2. Bashir e.a. Vergelijkend prospectief, SEH/Hlk Pakistan, 2007
Twee vingers, N=30 patiënten 2ml lignocaïne 2% (adrenaline) Patiënt=controle oberst vs. volair blok Effect: start operatie (5 min) 100 vs. 80% (95%BI?, p=<0.05) in voordeel van volair blok Duur en pijn anesthesie, en geen anesthesie naastgelegen vinger(s) statistisch significant

13 3. Afridi e.a. Geblindeerd, gerandomiseerd, plastische chirurgie Pakistan (UK), 2010 Volair blok (N=63) Oberst (N=63) 3ml lidocaïne 2% (adrenaline) Effect: pinprick elke 15 sec Volair blok Sneller (3,32 vs. 4,53 min, p=0.04) Langere duur (271 vs. 229 min, p=0,4) Randomisatie: loterij Blindering: proximale vinger afgedekt Elke 15 sec pinprick tot max 15 min na injectie (daarna ‘ onsuccesvol’) (kwam niet voor) Duur van anesthesie: tot aanvullende pijnstilling tijdens, of postoperatief nodig was 271 min: 4,5 uur Mogelijke verklaring korte duur oberst anesthesie: anestheticum gaat (makkelijker dan bij volair injectie) naar naastgelegen vingers, waardoor minder beschikbaar blijft voor aangedane vinger

14 Bespreking Blindering Populaties en letsels uitvoerig beschreven
Cannon e.a. en Afridi e.a. poging Populaties en letsels uitvoerig beschreven Vergelijkbare exclusiecriteria Vergelijkbaar Nederlandse huisartspraktijk Publicatie bias niet uitgesloten Ook effectief voor ingegroeide teennagel? Complicatie oberst: verdoven naastgelegen vingers Exclusiecriteria: pathologie van extremiteiten waarbij doorbloeding of zenuwen betrokken, bv Raynaud, DM, zenuwletsel opgelopen bij trauma, VG zenuwletsel Populatie: mensen van allerlei leeftijden op SEH/poli heelkunde met vingerletsel: trauma/infectie Literatuur: enige ervaring met duim (werkt ook). Geen studie specifiek vergelijkend oberst en volair blok voor hallux

15 Conclusie Volair blok vergeleken met Oberst
Minstens even effectief Minder pijnlijk Gemakkelijke uitvoering Minder anestheticum Geen complicaties/bijwerkingen Alleen dorsum proximale falanx uitgesloten

16 Betekenis Erg gemakkelijk in uitvoering Eén prik
Dus veel potentie in huisartspraktijk! Probeer het:

17 Literatuur Cannon B, Chan L, Rowlinson JS; Digital anaesthesia one injection or two? Emerg Med J Jul;27(7):533-6 Bashir MM, Khan FA, Afzal S; Comparison of traditional two injections dorsal digital block with volar block; J Coll Physicians Surg Pak Dec;18(12):768-70 Afridi RA, Masood T, Ahmed E; Comparison of the efficacy of single volar subcutaneous digital block and the dorsal two injections block. Ayub Med Coll Abbottabad Jan-Mar;26(1):88-91

18

19

20 Recente literatuur Martin e.a.; Emerg Med Australas Apr;28(2): Double-dorsal versus single-volar digital subcutaneous anaesthetic injection for finger injuries in the emergency department: A randomised controlled trial. Method: ED patients with finger injuries requiring digital anaesthesia; reported injection pain measured on a 100 mm visual analogue scale with the assessor blinded to the injection technique. The secondary outcome was success of anaesthesia defined as ability to perform the assessment and treatment without further anaesthetic supplementation after 5 min. RESULTS: Forty patients were randomised to the double-dorsal and 46 to a single-volar subcutaneous injection technique. The mean (standard deviation) pain score of the double-dorsal injection was 39.1 (24.2) and a single-volar injection was 37.3 (24.5) with a difference of 1.8 (95% CI -8.8 to 12.3). Digital anaesthesia was successful in 64.9% of the double-dorsal and 71.7% of the single-volar subcutaneous injections, a difference of 6.8% (95% CI to 26.3). CONCLUSION: In ED patients with finger injuries requiring digital anaesthesia, both the double-dorsal or single-volar subcutaneous injection techniques have similar pain of injection and success rates of anaesthesia. Single-volar injection appears suitable alternative to the commonly performed double-dorsal injection in the ED.