Partus anno 2015 Hoe doen we het nu??.

Presentatie over: "Partus anno 2015 Hoe doen we het nu??."— Transcript van de presentatie:

1 Partus anno 2015 Hoe doen we het nu??

2

3 De fysiologische partus
Thuis of poliklinisch Plaatsindicatie BMI >35 Fluxus ia. schouderdystocie Sociale indicatie SSRI-gebruik

4 Thuispartus Kraamzorg is essentieel!
Jaarlijkse bijscholing CAVE-cursus om de acute vaardigheden bij te houden.

5 Poliklinische partus Begeleiding thuis tot zo’n 4-5 cm
Dan vertrek naar het ziekenhuis, bij voorkeur Flevoziekenhuis, bij ruimtegebrek of voorkeur zwangere evt. naar Lelystad of Tergooi. Tijdens partus begeleiding door eigen verloskundige en verpleegkundige/kraamverzorgende ziekenhuis. Enkele uren pp weer naar huis, Igv plaatsindicatie soms klinisch kraambed voor 48u.

6 Als het anders verloopt...
Overdracht naar de 2e lijn als de partus medisch wordt Geboorteplan gaat mee, zoveel mogelijk aandacht hiervoor binnen de mogelijkheden. Partus soms alleen overgedragen op papier, maar dan gezamenlijke zorg tijdens de partus, kind wordt aangepakt door 1e lijnsverloskundige, bijv. igv meconiumhoudend vruchtwater.

7 Wanneer het medisch wordt..
Partus anno 2015 Wanneer het medisch wordt..

8 Een van onze kraamsuites

9 Pijnstillingsbehoefte
Remifentanil Epiduraal anaesthesie PM: entenox NB: Tense en waterinjecties kan nog wel in eerste lijn als pijnstilling gebruikt worden

10 Remifentanil Sinds mei 2014 is er een Standard operating procedure
verzocht door de IGZ en zoals opgesteld door de werkgroep ingesteld door de besturen van de NVA, NVOG, KNOV en NVZA Toediening van remifentanil als pijnbestrijding bij de baring wordt alleen aanbevolen bij contra-indicaties voor epidurale analgesie. Elk ziekenhuis dient een lokaal protocol te hebben voor gebruik van remifentanil.

11 Indicatiestelling Remifentanil
Keuze wordt gemaakt medische gronden door behandelend arts cq verloskundige na informed consent Er geen contra-indicaties zijn zoals overgevoeligheid voor opiaten en korter dan 4 uur daarvoor gebruik van andere opiaten NB Relatieve contra-indicaties zijn o.a. : BMI > 40, magnesiumsulfaat behandeling en prematuriteit < 34 weken.

12 Informed consent Het feit dat remifentanil niet is geregistreerd voor de behandeling van baringspijn (off-label gebruik) De mogelijke risico’s van het gebruik van remifentanil voor de patiënt zelf en haar ongeboren kind. Lange termijneffecten van remifentanil op het kind zijn vooralsnog onbekend.

13 Toediening van remifentanil
toegediend via een PCA systeem met mogelijkheid van bolustoediening en lock-out instelling Remifentanil wordt slechts als bolus toegediend zonder achtergrond infusie De bolustoediening is 30 µg (1.5 ml) (e) In geval van onvoldoende pijnbestrijding kan de bolusdosering verhoogd worden naar 40 µg (2 ml) De lock-out periode is minimaal 3 minuten Na het starten van de remifentanil PCA of het veranderen van de dosis zal er gedurende 30 min een arts of klinisch verloskundige op de kamer van de patiënt aanwezig zijn. Daarna zal gedurende het eerste uur in ieder geval een verloskundige of verpleegkundige op de kamer aanwezig zijn

14 monitoring continue meting van de zuurstofsaturatie met behulp van een pulse-oximeter continue monitoring van de hartfrequentie en bloeddrukmeting (a 5 minuten). Ademfrequentie en sedatieniveau worden iedere 10 minuten vastgelegd. Na het eerste uur kan dit iedere 30 minuten. De monitoring moet continu afgelezen kunnen worden door arts en/of klinisch verloskundige. Dit kan gebeuren door de aanwezigheid van een verloskundige op de kamer van de patiënt of door een op afstand afleesbaar systeem (bijv. telemetrische monitor op de centrale balie). Op alarmen dient direct gereageerd te kunnen worden. Verslaglegging van dit proces is essentieel

15 Complicaties Desaturaties Hypopneu bradycardie

16 Epiduraal anaesthesie

17 Epiduraal anaesthesie
Epidurale analgesie is, wat de balans tussen effectiviteit van de pijnbehandeling en de veiligheid voor moeder en kind betreft, superieur aan systemische analgesie, en wordt daarom aanbevolen als pijnbehandeling van eerste keuze

18 Nadelen Epiduraal anaesthesie
Gaat gepaard met een grotere kans op de noodzaak van oxytocinegebruik een langere uitdrijvingsduur een grotere kans op een vaginale kunstverlossing een verhoogde kans op hypotensie, motorisch blok en urineretentie Maternale temperatuursverhoging waarvoor antibiotica geïndiceerd is en kans bestaat dat kind opgenomen moet worden op neonatologieafd. Post partum

19 Andere alternatieven intermitterende toediening van opiaten als methode van pijnbehandeling tijdens de baring: pethidine heeft dan de voorkeur lachgas (Entonox) bezit enige analgetische effectiviteit bezit bij kortdurend gebruik tijdens de baring geen schadelijke effecten heeft op moeder en kind, niet aanbevolen, gezien de beschikbaarheid van effectievere pijn-behandelingsmethoden, de mogelijke schade van chronische lachgas expositie op de zwangere medewerker en de daaruit voortvloeiende overheidsbesluiten en regelgeving.

20 Badbevalling

21 Inleiding/ inductie van de baring
het kunstmatig op gang brengen van de baring in het tweede en derde trimester van de zwangerschap Het kunstmatig op gang brengen van de baring is een ingrijpen in een natuurlijk proces, waarbij de balans tussen voor- en nadelen zorgvuldig overwogen moet worden Indien op basis van deze overweging langer voortbestaan van de zwangerschap ongewenst is, bestaat een reden tot inductie van de baring Gelet op de potentiële risico's dient de indicatie een keizersnede te rechtvaardigen indien inductie van de baring niet slaagt De kans dat bij een electieve of medische inleiding de baring eindigt in een sectio is groter dan bij spontaan op gang komen van de baring, waarbij onrijpheid van de cervix de belangrijkste risicofactor is

22 Indicaties Hypertensie/ pre-eclampsie
Bij negatieve dyscongruentie: afnemende groei en verhoogde PI ( ter discussie: Digitat!) Aanhoudend minder leven voelen a terme Cholestase Langdurig gebroken vliezen DDD… vanaf minstens 39 weken!!!

23 Vormen van inleiding Balloncatheter Misoprostol/prostaglandines
Oxytocine, bij rijpe portio in combinatie met amniotomie In onderzoeksverband: Misodel

24 Bewaking durante partu
CTG

25 CTG het CTG dient tijdens ontsluiting tenminste elk uur en tijdens de uitdrijving tenminste elke 15 minuten geclassificeerd te worden Gescoord moet worden op basis hart frequentie, Variabiliteit cq Activiteit en Deceleraties

26 Microbloedonderzoek van de neonaat
Er is indirect bewijs uit RCT’s dat MBO met continue CTG-bewaking het aantal kunstverlossingen en keizersnedes verlaagt en de neonatale uitkomst verbetert in vergelijking met gebruik van CTG-bewaking alleen.

27 STAN Staat voor ST analyse van de neonaat
Via speciale caputelectrode, specifieke aanpassing CTG apparaat noodzakelijk Moet vooraf geijkt worden op een goed stuk CTG.

28 Beoordeling STAN en interventie

29 STAN Het is aangetoond dat het gebruik van ST-analyse leidt tot een significante daling van het aantal vaginale kunstverlossingen (RR 0.9) en het aantal MBO’s (RR 0.5). Een significante daling in metabole acidose is niet aangetoond. (Let wel: in klinieken die MBO gebruiken.) Het is aangetoond dat het gebruik van ST-analyse kosteneffectief is ten opzichte van het gebruik van CTG + MBO

30 Kunstverlossing Vacuumextractie Forceps…. Bijna niet meer Metalen cup
Kiwi….. Forceps…. Bijna niet meer

31 Vacuumextractors

32 En wanneer kiezen we voor een kunstverlossing?

33 Keuze voor welke vorm van kunstverlossing
In vergelijking met de forceps is een vacuümcup gemakkelijker aan te brengen, wordt de schedeldiameter minder beïnvloed, en bij ongewenst hoge trekkracht of onjuiste trekrichting komt de cup los. Toch is het daarmee de vacuümextractor niet automatisch het veiligere instrument Er zijn aanwijzingen dat bij een amenorroeduur < 34 weken het risico op hersenbloeding kleiner is na forcipale extractie dan na vacuümextractie

34 Notabene Het risico op beduidende maternale laesies is bij gebruik van de vacuüm lager dan bij de forceps (10 vs 20%, OR 0,41, CI 0,33-0,50)14 ; dat geldt in het bijzonder voor letsel aan de sfincter ani

35 Gentle sectio

36 Massaal bloedveries Oxytocine Nalador/ methergine Prostaglandines
Intra-uteriene ballon Embolisatie B-lynch suture

37 Bakri ballon

38 B-Lynch suture

39 Embolisatie arteria uterinae

40 Totaalruptuur Intact perineum Geen zichtbare schade
Eerste graads ruptuur Alleen beschadiging aan de huid Tweede graads ruptuur: Beschadiging van het perineum en de perineale spieren, maar niet van de anale sfincter Derde graads ruptuur: Beschadiging van het perineum en van de anale sfincter: 3a: minder dan 50% van de externe sfincter diameter is beschadigd 3b: meer dan 50% van de externe sfincter diameter is beschadigd 3c: naast de externe sfincter is ook de interne sfincter beschadigd. Vierde graads ruptuur: Beschadiging van het perineum, de externe en interne sfincter en het rectum slijmvlies

41

42 Bij partus Er zijn aanwijzingen dat de introductie van endo-anale echoscopie direct postpartum zinvol kan zijn om het aantal gemiste sfincterletsels te verminderen. Wetenschappelijk onderzoek naar de diagnostische en klinische waarde, inclusief haalbaarheid en kosteneffectiviteit, is noodzakelijk voordat deze techniek als reguliere zorg kan worden ingevoerd

43 Counceling volgende zwangerschap
Kans op fecale incontinentie recidief totaalruptuur tussen de 4% en 8% Primaire episiotomie voorkomt dit niet Terughoudendheid tav het verrichten van een primaire sectio bij volgende partus Nader wetenschappelijk onderzoek naar de optimale wijze van bevallen voor vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis is dringend noodzakelijk

44 De visie van Claudia de Breij op bevallen...