FTO polyfarmacie bij ouderen

Presentatie over: "FTO polyfarmacie bij ouderen"— Transcript van de presentatie:

1 FTO polyfarmacie bij ouderen
22 september 2015 Hans van Beek & Margret Mastenbroek Jan Potgieter & Chantal Jansen

2 Inleiding Hans

3 Programma FTO Waarom polyfarmacie? Multidisciplinaire richtlijn
Zinvolle ouderenzorg Betere farmaceutische zorg Handhaving IGZ Multidisciplinaire richtlijn Cijfers Casus Onze werkwijze, stappenplan, farmacotherapiegerelateerde problemen Gegevens verzamelen POH Huisarts Apotheek Samenwerking huisartsenpraktijk – apotheek Medicatieanalyse en behandelplan Terug naar de patiënt Wat hebben we er aan? Vragen, wat neem je mee, rondvraag

4

5

6 Motief huisarts: zinvolle ouderenzorg
Medicatie is medisch Medicatie kan gezondheid schaden Functioneren invloed op medicatiegebruik Polyfarmacie ≈ multimorbiditeit Polyfarmacie is logische ingang bij de patiënt

7 Apotheker

8 Motief apotheek - medicatiebeoordelingen
Bij apotheek niet (altijd) bekend waarom patiënt de medicatie voorgeschreven krijgt Sommige patiënten krijgen medicatie van meerdere voorschrijvers, die niet altijd van elkaars voorschrijven op de hoogte zijn Harm onderzoek (2006) →Harm-Wrestling (2009)→ Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (2012).

9 IGZ handhaaft De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gaat per 1 juli 2015 handhaven op naleving van de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen, in eerste instantie met soepelere normen dan de richtlijn De IGZ gaat erop toezien dat huisarts en apotheker 20 medicatiebeoordelingen per apotheek uitvoeren in 2015, 60 in 2016 en 100 in 2017. Daarnaast zal de IGZ zorgverzekeraars, zorgverleners en VWS bijeenroepen om afspraken te maken over randvoorwaarden, zoals de vergoeding

10 Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen (2012) beschrijft
Uitvoeren van medicatiebeoordelingen bij patiënten met een verhoogd risico op farmacotherapiegerelateerde problemen* Werkwijze volgens STRIP (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing)* Start- en Stopcriteria als hulpmiddelen* *Zie daarvoor de handleiding van de praktijk

11 Normen voor medicatiebeoordeling volgens IGZ
Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd Medicatiebeoordelingen worden in ieder geval uitgevoerd bij alle patiënten van 75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen gebruiken en een verminderde nierfunctie hebben Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit

12 Wie volgens de richtlijn?
Ouderen met groot risico op ongeschikte farmacotherapie: Ouderen vanaf 65 jaar Met polyfarmacie (≥5 geneesmiddelen) En minimaal één van de volgende risicofactoren verminderde nierfunctie (eGFR < 50ml/min/1,73m2) verminderde cognitie verhoogd valrisico (1 of meer keer een val in voorgaande 12 maanden) signalen van verminderde therapietrouw niet zelfstandig wonend (verzorgings- of verpleeghuis) niet geplande ziekenhuisopname

13 Polyfarmacie in de eigen praktijk
Hoeveel patiënten denkt u dat u in uw praktijk heeft, die 75 jaar of ouder zijn en 7 of meer geneesmiddelen gebruiken?

14 Praktijk Oldenzaal De Thij Schepers Totaal
P.J. van Beek 38 2 33 73 E.W.R. Beissel 31 4 26 61 H. Bijland 43 6 17 66 J. Brandenburg A.J.A. Brouwer-Arends 59 5 20 84 H.E. Dunk 28 1 45 74 F.P. Greeven 7 19 K.M. van Halteren 16 15 69 D. Jankowiak R.P.H.M. Krakers 24 A. Oostindjer 3 22 M. Roek 36 Y.J. Schilthuis 10 18 D.M. Visschedijk 13 40 A.E.M. Wagenvoort A.J. van der Werf 51 340 93 276 709

15 Onze werkwijze en onze patiënt - Hans

16 Onze werkwijze chronologisch
Gegevensverzameling De POH praat met de patiënt De huisarts zoekt gegevens op De apotheker zoekt gegevens op Deze drie samen overleggen en maken een plan De POH gaat met plan naar de patiënt

17 Gegevensverzameling Voor een goede medicatiebeoordeling zijn nodig:
Gegevens van de patiënt, verkregen uit een interview: farmacotherapeutische anamnese: POH, huisarts of apotheker ≈ anamnese Medische gegevens (episodelijst, gebruiksgegevens, contra-indicaties, intoleranties en meetwaarden [bloeddruk, pols, gewicht, lever-nierfu, chol, K]): huisarts Gegevens over gebruikte medicatie, bekende allergieën en contra-indicaties: apotheek

18 Casus van de dag, Mw. Jansen
84 jaar, weduwe Altijd beetje angstig (“kan niet zonder…”) Ongeval met auto: ribfracturen, pneumothorax, claviculafractuur, revalidatie Aanleunwoning Dochter met overwicht, in Oldenzaal

19 Mevrouw Jansen – episodes/indicaties
etc!

20 Mevrouw Jansen - medicatie
Simvastatine 40 mg: 1d1t Duspatal ret. (mebeverine) 200mg: 2-3d1c Chloordiazepoxide 10 mg: 3d1t Hydrochloorthiazide 25mg: 1d1t Atimos (formoterol) 12mcg/do: 2d1do Macrogol/electrolieten: 1d1z Duratears oogdruppels: 3d1dr bog Drey eye gel: 3d1dr bog Paracetamol/codeïne: 3d2t. Risedronaat 35mg: 1w1t

21 Mevrouw Jansen - lab Natrium 136 mmol/l Kalium 4,6 mmol/l
Kreatine 84 umol/l eGFR (MDRD) 56 ml/ml Cholesterol 5,0 mmol/l HDL cholesterol 1,41 mmol/l Chol/HDL-ratio 3.5 Triglyceride nuchter 2,2 mmol/l LDL-cholesterol 3,4 mmol/l Glucose nuchter 6,4 mmol/l

22 Stappenplan – wie doet wat bij ons
Een medicatiebeoordeling bestaat uit 5 stappen: Stap 1: Farmacotherapeutische anamnese - POH Stap 2: Farmacotherapeutische analyse – h.a. + apo Stap 3: Overleg arts en apotheker en opstellen farmacotherapeutische behandelplan - POH + apo + h.a. Stap 4: Overleg patiënt en vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan - POH Stap 5: Follow-up en monitoring - POH

23 De taak van de POH - Margret

24 POH – Stap 1 - anamnese Interview door de POH is “farmacotherapeutische anamnese plus” Medicamenteus onderdeel Niet-medicamenteuze kant

25 POH – voorbereiding Geselecteerde patiënten krijgen een brief
Ze moeten alle medicijnen, medicijnoverzichten en ook de zelfzorgmiddelen klaar hebben liggen Gesprek met de patiënt zelf, indien nodig met hulp van verzorgende of mantelzorger Vanaf begin patiënt bij polyfarmacie betrekken Geeft beeld van hanteren van medicatie Geïnformeerde patiënt doet het beter Motivatie en therapietrouw van de patiënt Relatie opbouwen

26 POH – anamnese - medicamenteus
Weet patiënt waarvoor hij de medicijnen inneemt Verwachtingen en ervaringen/problemen met de werking Gebruik volgens voorschrift? Redenen van afwijken Problemen met verpakkingen Overzicht wanneer ze wat in moeten nemen Klopt voorraad met wat wij in het HIS hebben staan Waar worden de medicijnen besteld Medicijnen over de datum Medicijnen in een weekdoos of baxter

27 POH – anamnese - niet-medicamenteus
Verkorte TraZag-lijst doornemen en bespreken Geheugenproblemen en evt. MMSE test afnemen Vitamine-D-advies volgens het Voedingscentrum (is fractuurpreventie) Incontinentiemateriaal: wel eens bij arts zijn geweest? Bloeddruk meten Kijken of ze nog op controles komen  en waar (CVRM, DM enz.) Verwijzen naar andere hulpverleners bijvoorbeeld de ergotherapie Dit zijn zaken waar POH wel naar kijkt en apotheker niet

28 POH – veel voorkomende problemen - medicamenteus
Thuismedicatie Zelf uitzetten van medicijnen in glaasjes etc. Niet weten waarvoor het wordt gebruikt Ten onrechte gestopt of doorgegaan Voorraden op diverse plekken Openen van verpakking en breken van tabletten Medicijnen van de partner innemen Losse middelen ipv combinatiepreparaten

29 POH – veel voorkomende problemen – niet-medicamenteus
Onbekende onbehandelde incontinentie Vitamine-D-gebruik Vallen, mobiliteit Kleedjes, ADL Geheugenproblemen Geen controles bij artsen Incontinentie

30 POH - Noteren in het HIS Medicamenteuze onderdeel ingevoerd onder episode polyfarmacie – ICPC A49.02 Niet-medicamenteus deel onder episode ouderenzorg – ICPC A49.01 Trazag, ingevuld als protocol in Mira

31 Casus - wat kwam POH tegen bij onze patiënt?
Dochter zet alles in weekdoos uit en bestelt ook de medicijnen Mw. geeft aan dat ze niet precies weet waarvoor ze medicijnen heeft. Mw. zegt ze wel juist in te nemen Neemt naast haar eigen medicijnen ook multivitamine activit van het kruidvat en voltarengel Dochter is bij gesprek aanwezig en geeft aan dat moeder achteruit gaat

32 Stap 2 Farmacotherapeutische analyse aandeel huisarts- Hans

33 Stap 2: Farmacotherapeutische analyse
Doel: Identificatie van (potentiële) FTP: farmacotherapiegerelateerde problemen, die arts en apotheker tijdens het medicatieoverleg (stap 3) bespreken FTP worden zichtbaar na ordenen van gegevens uit: de farmacotherapeutische anamnese voorbereiding door arts en voorbereiding apotheker * Onderdeel FTP wordt besproken door de apotheker

34 Stap 2: farmacotherapeutische analyse – gegevensverzameling huisarts
Huisarts koppelt bijgewerkte episodes (apo: indicaties) aan de bijhorende medicijnen t.b.v. het overleg met de apotheker Episodelijst Gebruiksprofielen Correspondentie Contra-indicaties Intoleranties

35 Stap 2: farmacotherapeutische analyse – gegevensverzameling huisarts

36 Stap 2: analyse – voorbereiding huisarts – eerst episodelijst
Episodes hebben soms onduidelijke omschrijving Episodelijst kan dubbele episodes bevatten: Eén middel aan twee episodes (AF en DC, COPD en 3x bronchitis): samenvoegen. Assistentes weten vaak niet waaraan; retourbericht van apotheek vaak fout gekoppeld of niet Sommige deelcontacten of medicijnen aan de algemene episode gekoppeld; kijk de alg. episode na en maak specifiek Correspondentie is makkelijker te doorzoeken na ordenen episodelijst

37 Stap 2: analyse – voorbereiding huisarts - gebruiksprofielen
Lijst van actuele medicatie met episodekoppeling Foute koppeling door de knop Opslaan/Rec Lege koppelingen of aan de alg. episode: zoekwerk: In de medicatiehistorie (startdatum, voorschrijver); hier de koppeling herstellen! In het journaal (indicatie) In de correspondentie (indicatie door specialist)

38 Stap 2: farmacotherapeutische analyse gebruiksprofielen met foute koppeling

39 Voorbeeld PPI PPI gekoppeld aan alg. episode
Patiënt heeft ascal en middelen voor coronairlijden Is < 80 jaar, geen indicatie voor PPI Zoeken in de correspondentie PPI al 20 jaar als middel tegen refluxklachten Niet gestopt

40 Stap 2: analyse – voorbereiding huisarts – contra-indicaties en intoleranties
Contra-indicaties kloppen vaak niet (meer), bijv. ACE-remmer, ook bij de apotheek, door “accepteren - onderdrukken - overslaan” Intoleranties kloppen vaak niet: Maagpijn bij antibioticum ≠ allergie “Allergie” terwijl patiënt het middel gewoon gebruikt

41 Stap 2: analyse – voorbereiding huisarts – registratie
Protocol polyfarmacie invullen: anamnese is gedaan (Miraprotocol staat op de site) Aan de episode “polyfarmacie” een stukje SOEP met wat mij als huisarts opvalt, zodat het klaar staat voor het overleg met de apotheker

42 Casus – bevindingen arts

43 Stap 2 – farmacotherapeutische analyse - aandeel apotheker en stap 3: behandelplan

44 Stap 2 analyse – voorbereiding apotheker
Krijgt van de POH de episodelijst en de lijst van gebruiksprofielen Haalt gegevens uit apotheeksysteem Bekijkt lab-gegevens Kijkt naar farmacotherapiegerelateerde problemen uit de anamnese Zet farmacotherapiegerelateerde problemen op een rij Neemt de bevindingen mee naar overleg POH- huisarts-apotheker voor stap 3

45 Stap 2: Farmacotherapiegerelateerde problemen (FTP)
Controleer op: Onderbehandeling (Startcriteria) Geneesmiddel niet effectief (worden behandeldoelen gehaald) Overbehandeling (potentiële) bijwerking (Stopcriteria) Klinisch relevante contra-indicatie en interactie (nierfunctie, wordt benodigde monitoring uitgevoerd) Onjuiste dosering Probleem bij gebruik

46 Stap 3: Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan
Doel: bereiken van overeenstemming door huisarts, POH en apotheker over de behandeldoelen en hoe deze voor de patiënt bereikt kunnen worden Werkwijze: De POH, arts en apotheker bespreken en stellen samen vast: Behandeldoelen voor de patiënt Relevante farmacotherapiegerelateerde problemen (uit stap 1 en 2) Prioritering van de farmacotherapiegerelateerde problemen Interventies (met verantwoordelijke) Hoe, wanneer en door wie de interventies geëvalueerd worden

47 Behandelplan onze casus
Chloordiazepoxide minderen en uiteindelijk stop Paracetamol/codeïne vervangen door paracetamol. Als codeïne gestopt is, dan kijken of Duspatal en laxantia nog nodig zijn. Risedronaat inmiddels 5 jaar gebruikt. Beslisboom van fractuurpreventie doorlopen en verdere indicatie bekijken. Starten vitamine D.

48 Onze casus: Mevrouw Jansen
Heeft u nog aanvullingen?

49 Stap 4 – Overleg patiënt en vaststellen van het behandelplan Stap 5 follow up en monitoring - Margret

50 Stap 4: Overleg patiënt en vaststellen behandelplan
Doel: participatie van patiënt in eigen farmacotherapie en begrijpen van interventies in het farmacotherapeutische behandelplan door patiënt. Werkwijze: Bespreken voorgestelde wijzigingen met de patiënt en vertegenwoordigers Nemen van definitieve beslissing over doorvoeren wijzigingen Maken tijdpad voor veranderingen Wijzigingen voor patiënt op schrift, aangegeven op actueel medicatieoverzicht en communiceren met andere behandelaren. In HIS noteren: SOEP en protocol in Mira

51 Bespreking met onze patiënt – POH
Dochter er bij Dochter vindt belangrijk dat mevrouw gaat stoppen met chloordiazepoxide Mevrouw gaat proberen om paracetamol/codeïne te vervangen door paracetamol Risedronaat vindt mevrouw goed om te stoppen Vitamine D 800IE starten Het uitzetten van de medicijnen

52 Stap 5: Follow-up en monitoring - POH
Doel: uitvoeren en evalueren van de voorgenomen interventies (door afgesproken verantwoordelijke). Werkwijze: Documenteren benodigde controles en termijn Uitvoeren controles. Bespreken en documenteren evaluatieafspraken met patiënt (wat kan patiënt zelf en wanneer contact opnemen met arts of apotheker) Afspreken termijn nieuwe medicatiebeoordeling (minimaal 1x per jaar)

53 Evaluatie casus (na 2 maanden)
Risedronaat gebruikt mevrouw niet meer. Mevrouw neemt nu 3d1t van paracetamol/codeïne en paracetamol 3d1t. Ze heeft geen Duspatal en Macrogol meer nodig Chloordiazepoxide is/wordt afgebouwd. Gebruikt Divisun 800IE 1d1t. Niet-medicamenteuze maatregelen:

54 Nog even herhaling: stappenplan medicatiebeoordeling
Stap 1: Farmacotherapeutische anamnese Stap 2: Farmacotherapeutische analyse Stap 3: Overleg arts en apotheker en opstellen farmacotherapeutisch behandelplan Stap 4: Overleg patiënt en vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan Stap 5: Follow-up en monitoring

55 Wat hebben we er aan? - Hans

56 Voetangels en klemmen Kost heel veel tijd voor de huisartsenpraktijk vooral de huisarts POH moet aangesteld, opgeleid etc. Tijdsinvestering apotheek Proces van jaren volhouden Beoordeling medicatie die begonnen is door de specialist Rapport: Zowel de huisartsen als de apothekers waren van mening dat medicatiebeoordelingen nuttig zijn en winst kunnen opleveren voor de patiënt Belangrijke knelpunten: selectie van patiënten, werkwijze bij de medicatieanalyse, bewaken van de continuïteit van het proces

57 Winst voor de patiënt Oplossen FTP
Onontdekte fouten en vermeende aandoeningen uit systemen Beter begrijpen waarom middelen genomen moeten worden en andere middelen niet (thuismed) Misverstanden opgeheven door contact met behandelaren Betere therapietrouw Innamesystemen (baxter, verdeeldoos) of hulp bij uitzetten medicijnen Beter zicht op de rol van de huisartspraktijk en apotheker Advies over vit D volgens het voedingscentrum voor iedereen Spin-off is beter beeld van functioneren en dat we toekomen aan andere preventieve taken voor ouderen: verwaarlozing, fractuurpreventie, valgevaar (evt. met inzet van ergotherapie of oefentherapie), cognitieve functies, CVRM etc. Veiliger idee dat er goed gelet wordt op medicatie

58 Winst voor de huisartsenpraktijk
dossier weer op orde, want er komen wel eens onbekende dingen boven water leerzaam huisarts is alerter op interacties en contraïndicaties het idee dat je goed bezig bent voor je praktijk: patiëntenzorg en dossierbeheer regelmatig contact met de apotheker POH in dienst die evt. ook op andere terreinen ingezet wordt relatie met de oudere starten

59 Winst voor de apotheker
Leerzaam Samenwerking huisarts-POH Weten waar patiënt medicijnen voor gebruikt Voldoen aan IGZ Fouten uit dossier van patiënt halen

60 Resumerend Waarom polyfarmacie? Multidisciplinaire richtlijn Cijfers
Zinvolle ouderenzorg Betere farmaceutische zorg Handhaving IGZ Multidisciplinaire richtlijn Cijfers Casus Onze werkwijze, stappenplan, farmacotherapiegerelateerde problemen Gegevens verzamelen POH Huisarts Apotheek Samenwerking huisartsenpraktijk – apotheek Medicatieanalyse en behandelplan Terug naar de patiënt Wat hebben we er aan?

61 Vragen? Leerpunten !

62 Rondvraag