DE SPECIALISTISCHE ZWANGERSCHAP

Presentatie over: "DE SPECIALISTISCHE ZWANGERSCHAP"— Transcript van de presentatie:

1 DE SPECIALISTISCHE ZWANGERSCHAP

2 De specialistische zwangerschap
Diabetes Hypertensieve aandoeningen CVRM: cardiovasculair risicomanagement Waarom onderzoek noodzakelijk? Van de helft van alle therapieën is de effectiviteit niet bekend Onderzoek kan bijdragen aan zinvolle zuinige zorg: kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing (google consortium nvog)

3 NVOG Consortium 2.0 Sinds 2003 multicentrisch onderzoek O&G
Consortiumstudies NVOG Consortium 2.0 Sinds 2003 multicentrisch onderzoek O&G Vrijwel alle ziekenhuizen nemen deel Financiering vanuit ZON MW in kader doelmatigheidsonderzoek Publicaties in: NEJM The Lancet JAMA BMJ

4 Studies op gebied van Consortiumstudies Fertiliteit Verloskunde
Fetal Medicine (behandelingen foetus in de baarmoeder, bv TTS bij monochoriale gemelli) Neonatologie Oncologie Algemene en uro-gynaecologie

5 Consortiumstudies Voor patiënten http://www.watverwachtu.nl
Zowel informatie over lopende als afgeronde studies

6 Enkele uitkomsten Consortiumstudies
LIFESTYLE Afvallen voor het zwanger worden loont de moeite PROBAAT Ballonkatheter veilig bij inleiden bevalling met minder kans op complicaties ProTWIN Een pessarium bij korte cervix 20 weken bij gemelli vermindert de kans op vroeggeboorte

7 Draagt onderzoek daadwerkelijk bij aan kostenbesparing?
Consortiumstudies Draagt onderzoek daadwerkelijk bij aan kostenbesparing? PROBAAT Foleycatheter versus prostaglandinegel bij inleiden HYPITAT Inleiden versus afwachten bij hypertensie / PE DIGITAT Inleiden versus afwachten bij groeivertraging PPROMEXIL Inleiden versus afwachten bij prem gebroken vliezen weken IUPC Intra-uteriene druk registratie versus uitwendig APOSTEL II Verlengde tocolyse na 48 uur AMPHIA Progesteron versus placebo om vroeggeboorte gemelli te voorkomen STAN ST analyse naast CTG Een budget-impact analyse van 8 obstetrische doelmatigheidsstudies. Janneke van ’t Hooft, Brent C. Opmeer, Margreet J. Teune, Luuk Versluis en Ben Willem J. Mol. NTVG 2013: 157

8 Consortiumstudies In figuur 1 staat de verwachte kostenbesparing per studie voor een basisscenario dat gebaseerd is op de meest realistische aannames voor wat betreft de studiekosten, de mate en kosten van implementatie, en de incidentie van de onderzochte aandoeningen. Met inbegrip van studiekosten waren er volgens onze aannames 2 studies die netto resulteerden in een kostenstijging, namelijk STAN en AMPHIA (zie tabel 2). Bij de STAN-studie was de netto kostenstijging voor het gebruik van ST-analyse van het foetale ecg aan bewaking met cardiotocografie durante partu € 29 per patiënt, bij de AMPHIA-studie waren de netto kosten gelijk aan de eenmalige kosten voor de studie, die geen aanleiding gaf voor beleidswijziging. 6 studies toonden een netto kostenbesparing van € ,1 miljoen per jaar. In totaal leverden de 8 studies een potentiële kostenbesparing op van € 9,6 miljoen per jaar bij een eenmalige investering van € 3,1 miljoen voor de uitvoering van de studies.

9 Netwerk geboortezorg Noordwest Nederland (N-Holland en Flevoland) ( Primaire doel: terugdringen van vermijdbare perinatale sterfte

10 IK BEN DOLBLIJ!!!!!

11 CASUS Mevrouw Jahratjara-Jansen heeft een BMI van 34, zwanger, dolblij, want het heeft wel even geduurd. Zij is zwanger na ovulatie-inductie middels Clomid bij PCOS. Zij is van origine Hindoestaans. Haar moeder gebruikt van die pilletjes voor de suiker, je weet wel. Zijn er aandachtspunten voor haar in de zwangerschap?

12 Diabetes en zwangerschap regioprotocol

13 Zwangerschapsdiabetes
Regioprotocol Screening, diagnostiek en zorg van zwangerschapsdiabetes (GDM) Achtergrond stijgende incidentie (want stijgende incidentie obesitas) ziektebeeld geassocieerd met verhoogde morbiditeit voor moeder en kind Definitie GDM is elke vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, onafhankelijk van het feit of deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt. Bij vrouwen waarbij in een vroege fase van de zwangerschap (< 16 weken) hyperglykemie wordt gevonden is meest waarschijnlijk sprake van een (niet eerder ontdekte) DM type 2, die al voor de zwangerschap bestond.

14 Zwangerschapsdiabetes
Perinatale complicaties Macrosomie Schouderdystocie (neonatale fracturen of plexusletsel) Neonatale hypoglykemie Neonatale hyperbilirubinemie Maternale complicaties Vrouwen met GDM  50% kans om binnen vijf jaar diabetes te ontwikkelen Maak bij opsporing GDM onderscheid tussen screening en diagnostiek Screening: zonder te letten op klachten of symptomen, vrouwen die zwanger zijn testen op GDM Diagnostiek: op indicatie testen wanneer een symptoom (zoals macrosomie en/of polyhydramnion) tijdens de zwangerschap verdenking geeft op GDM Hypoglycemie post partum glucose < 2,0 mmol/l overwegen intraveneuze glucose toediening glucose tussen 2,0 en 2,6 mmol/l overwegen orale glucose toediening

15 Zwangerschapsdiabetes
Screening Aanbeveling A 1. Alle zwangere vrouwen: intake: leefstijl- en voedingsadviezen 2. Risicofactoren (zie tabel 1)  bij de intake een nuchtere bloedglucose + 75g OGTT bij AD24-28 (voor afkapwaarden zie tabel 2) 3. GDM in de voorgeschiedenis/anamnese  intake nuchter glucose + AD16 een 75g OGTT (indien normaal: + OGTT bij AD24-28) 4. Macrosomie  75g OGTT eerdere GDM; Aziatische, Hindoestaanse, Afro- Caribische, Midden-Oosterse, Marokkaanse en Egyptische etniciteit; BMI >30 bij 1e prenatale controle; eerder kind >P95 of >4500g; IUVD (onverklaard); eerstegraads familielid met diabetes; polycysteus-ovariumsyndroom 75g OGTT Veneus plasma (mmol/l) Capillair volbloed (mmol/l) Diagnose Nuchter > 7,0 > 6.1 Verdacht voor preëxistente DM 6,1 – 6,9 5,6 – 6,0 GDM < 6,1 < 5,6 Normaal Na 2 uur > 11,0 7,8 – 11,0 < 7,8 GDM: ten minste één afwijkende waarde.

16 Zwangerschapsdiabetes
Intake Zwangere met risicofactoren in anamnese (Tabel 1): Nuchter glucose Glucose < 6,1 mmol/l  Geen verdere actie Glucose 6,1 - 6,9 mmol/l 75g OGTT OGTT niet afwijkend:  herhaling AD 24-28: --> OGTT niet afwijkend: geen verdere actie --> OGTT afwijkend (tabel 2): GDM--> dit protocol volgen --> OGTT mislukt? Aanbeveling B OGTT afwijkend (Tabel 2): GDM  Dit protocol volgen OGTT mislukt: Wat te doen? Aanbeveling B Glucose > 6,9 mmol/l  2de lijn

17 Zwangerschapsdiabetes
Aanbeveling C t/m H: Beleid en behandeling bij een gestoorde OGTT Tijdens zwangerschap Dagcurves binnen streefwaarden Bevalling Normaal beleid Direct na bevalling Aanbeveling G Nacontrole Aanbeveling H Gestoorde OGTT Dagcurves (Tabel 3) Aanbeveling C en D Dagcurves buiten streefwaarden Beleid met insuline Aanbeveling E Direct na bevalling Aanbeveling F Aanbeveling C t/m H: Beleid en behandeling bij een gestoorde OGT C: Gestoorde OGTT (zie tabel 2) met alleen dieet: 1. Zwangerschapsbegeleiding blijft bij de eigen verloskundige zorgverlener, in een multidisciplinaire samenwerking met een diabetesverpleegkundige en een diëtist. 2. Start met dagelijks minimaal 4-puntscurves (nuchter en een uur na eind van elke maaltijd) gedurende een week. Op indicatie kan dit uitgebreid worden tot 7- puntscurve (voor en na elke maaltijd, voor het slapen). Na evaluatie de frequentie aanpassen tot minimaal twee curves per week. Dit geldt tot het begin van de baring. 3. Wanneer dit dieet binnen 1-2 weken niet leidt tot verbetering van glucose regulatie (zie tabel 3) moet glucose verlagende medicatie worden voorgeschreven en verwijzing naar de 2e lijn. Glibenclamide is een alternatief bij de behandeling van GDM wanneer dieetbehandeling onvoldoende is en insulinebehandeling niet mogelijk of wenselijk is. Behandeling: Indien na 1-2 weken dieet de streefwaarden niet behaald zijn, starten met kortwerkende insuline. Indien ook de nuchtere glucose verhoogd is, ook een langwerkende insuline voor de nacht. De dosis wordt bepaald obv de post-prandiale waarden. Streven naar maximaal 7.8mmol/l post-prandiaal en frequente zelfmetingen. Kind> p75 op de groeicurve dan altijd insuline bij verhoogde glucose ondanks dieet Kind <p75 en nuchter glucose ≤6.7mmol/l geen indicatie tot insuline Kind <p30 cave IUGR terughoudend met insuline Tijdstip Streefwaarden glucose in mmol/l (capillair) Nuchter ≤ 5,3 1 uur na eten ≤ 7,8 2 uur na eten ≤ 6,7

18 Zwangerschapsdiabetes
D: Gestoorde OGTT en noodzaak insulinetherapie: Zorg in 2e lijn Multidisciplinair team met gynaecoloog, internist, diabetesverpleegkundige en diëtist Liefst in gecombineerde spreekuurvoering Dagelijks 4-puntscurve (nuchter en een uur na einde maaltijd), z.n. 7-puntscurves (voor en na elke maaltijd en voor het slapen) tot begin van baring. E: Bevalling bij insulinetherapie Er is geen overtuigend bewijs dat routinematige inleiding de uitkomst voor moeder en kind verbetert. Counseling over voor- en nadelen.

19 Zwangerschapsdiabetes
F: Direct na bevalling bij insulinetherapie Maternaal i.p.stop insuline. 2 x nuchter bloedglucose in eerste week postpartum evaluatie door diabeteszorgverlener. 2. Neonaat volgens lokaal protocol controle bloedglucoses verantwoordelijkheid van kinderarts in overleg met ouders G : Direct na bevalling bij dieet Neonaat: bloedglucosecontroles alleen op indicatie + iom kinderarts H: Nacontrole (6 weken na bevalling) Leefstijl- en voedingsadviezen uitleg van risico over ontwikkelen van DM2 uitleg van belang van jaarlijkse controle bij de huisarts (conform NHG-standaard) Meteen afspraak bij huisarts laten maken en schriftelijke/digitale overdracht regelen Preconceptionele adviezen.

20 HbA1c: streef < 7.0 ideaal < 6,1
Pre existente DM en zwangerschap Pre-conceptioneel DM1 + 2 = preconceptionele DM HbA1c: streef < 7.0 ideaal < 6,1 Glucosedagcurve essentiële aanvulling (Continue monitoring) CAVE veiligheid voor moeder: hypoglycemie. Moet wel haalbaar zijn. schommelingen nog steeds ruim bij HbA1c 6-7%   NVOG-Richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap, 2010

21 Effect van DM op zwangerschap
Pre existente DM en zwangerschap Effect van DM op zwangerschap Kans op miskraam (alleen HbA1C>7,5) Structurele afwijkingen: Regulier 2-3%, DM 2,7-16,8% Hartafwijkingen Neurale buisdefecten Urogenitale afwijkingen Geen verhoging chromosomale afw. mn hyper geeft schade IUVD Macrosomie Sterk fluctuerende glucosewaarden Roken Diabetische nefropathie Lage sociale status PE/hypertensie 12% Vroeggeboorte IUVD niet verhoogd tot 35 weken, toename na 38 weken. (placenta vaak te klein voor kind gewicht) Doppler geen toegevoegde waarde. Bij afwijkende doppler waakzaamheid voor gemaskeerde groeirestrictie! PE mn late na 34 weken. RR streefwaarden zijn niet anders dan bij andere zwangeren. 50% een geboortegewicht > P90, 25% > P97,7 en 20% > 4000 gram. HbA1c-waarden voorspellen slechts een deel van het optreden van macrosomie Bij vasculaire schade juist groeirestrictie of een gemaskeerde groeirestrictie ( bij een ogenschijnlijk normaal gewicht). 30% broeggeboorte mn iatrogeen ivm PE/groeirestrictie. Juist wel CCS, weegt op tegen glucoseverstoring.

22 Effect van zwangerschap op DM
Pre existente DM en zwangerschap Effect van zwangerschap op DM Nefropathie 3e trimester nefrotisch syndroom Retinopathie Pro memorie 2-3 x hogere prevalentie schildklier problemen Kreatinine klaring >80ml/min is ok. < 80 ml/min moet rekening gehouden worden met afname van de nierfunctie tijdens de zwangerschap. Microproteïnurie ( mg/24 uur) Meer kans pre-eclampsie en vroeggeboorte. Ernstige nefropathie grotere kans hypertensieve complicaties, placenta-insufficiëntie en vroeggeboorte hoger naarmate de creatinineklaring lager is. Preëxistente hypertensie potentieert dit effect. Bij 26% van alle zwangeren met diabetische nefropathie is een vroeggeboorte (< 34 weken) noodzakelijk, ivm ernstige PE Retinoplathie liefst voor de zwangerschap evalueren en zo nodig individuele controle schema opstellen. auto-immuun hypothyreoïdie en postpartum thyreoiditis Preconceptioneel bepalen TSH. 1e trimester TSH en FT4 ivm onderdrukking TSH. Adequate behandeling van een (subklinische) hypothyreoïdie is belangrijk voor de psychomotore ontwikkeling van het kind.

23

24 CASUS Mevrouw Ouzabeki-Jansen, afkomstig uit de Ivoorkust (sub-Sahara afrika), is niet zo blij. Zij is een G1P0, AD 38w5d, en net bij de verloskundige geweest, waarbij een RR 145/100 mmHg bij herhaling werd gemeten. Eigenlijk maakte ze zich al wat zorgen. Zij heeft wat hoofdpijn, en zo’n raar strak gevoel boven in de buik. En de buurvrouw vroeg zich gisteren af of die buik niet veeeeeeel te klein was, dat zij de bakkersvrouw vorige week ook al.

25 Waar denk je aan? Wat ga je doen? Moet die baby er nu als de wiedewier uit? Of beland je dan al direct op de OK? Wat een stress, wat een stress… wat een onzin, RR 145/100mmHg? Dat zie ik daaaagelijks, niks aan de hand!

26 Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap regioprotocol

27 Hypertensieve Aandoeningen
Achtergrond RR↑ in zwangerschap: incidentie 5-18% (nullipara 3x>multipara) Belangrijkste oorzaak maternale morbiditeit en mortaliteit (ernstige onbehandelbare hypertensie, eclampsie, hersenbloeding, leverkapselbloeding/ruptuur), ARDS/longoedeem, nierinsufficiëntie, en/of trombose/longembolie Verhoogde kans op neonatale sterfte (abruptio placentae, foetale groeirestrictie, iatrogene prematuriteit). Belangrijkste stroom verwijzingen 1e ↔ 2e ↔ 3e lijn Definitie Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap zijn alle aandoeningen waarbij een hoge bloeddruk aanwezig is.

28 De placenta speelt een rol Slecht functionerend endotheel Verklaring
Hypertensieve Aandoeningen Etiologie De placenta speelt een rol Slecht functionerend endotheel Verklaring Respons op endotheel dysfunctioneren Hypertensie door verstoorde endotheliale controle van de vasculaire tonus Proteïnurie en oedeem door verhoogde vasculaire permeabiliteit Coagulopathie door abnormale endotheliale expressie van procoagulantia. Hoofdpijn, insulten, visuele symptomen, epigastrische pijn, en foetale groei restrictie zij het gevolg van endotheliale dysfunctie in de vasculatuur van de doelorganen (brein, lever, nier, en placenta). Abnormale ontwikkelingen van de vascularisatie van de placenta kan leiden tot relatieve placentaire insufficientie. Geeft release van antiangiongenetische factors in de maternale circulatie -> verandering van de systemische endotheel functie -> hypertensie of PE Moleculaire basis voor placenta dysregulatie + rol van antiangiogentische proteinen bij vroege vasculaire ontwikkeling van de placenta zij nog onbekend.

29 Hypertensieve Aandoeningen
RRsyst≥140 mmHg en/of RRdiast≥ 90 mmHg: 2x gemeten - interval >4 uur danwel RRsyst ≥160 mmHg en/of RRdiast ≥110 mmHg eenmalig Proteinurie Gouden standaard: kwantitatieve eiwitbepaling in 24 uurs urine: Afkapwaarde: > 0.3g eiwit/24uur. Albuminestick (³1+) en eiwit/kreatinine ratio (³ 30 mg/mmol) in een urineportie hebben een redelijke negatief voorspellende waarde en een matige positief voorspellende waarde. # diagnostisch, maar rule-out

30 Hypertensieve Aandoeningen
Chronische hypertensie / pre-existente hypertensie Gediagnosticeerd voor of na de zwangerschap, of bij een AD < 20 wkn Zwangerschapshypertensie (5-8%) Gediagnosticeerd bij AD > 20 wkn, voordien normotensief 3 maanden post partum normaal Pre-eclampsie (1-3%) Hypertensie met proteïnurie. Eventuele klinische verschijnselen: • nierfunctiestoornis: verhoogd plasma kreatinine en/of oligurie • leverfunctietoornis: verhoogde transaminasen en/of pijn boven in de buik • neurologische afwijkingen: convulsies (eclampsie), ernstige hoofdpijn, verwardheid, visusstoornis, hyperreflexie • hematologische afwijkingen: trombocytopenie, intravasale stolling, hemolyse

31 Hypertensieve Aandoeningen
HELLP syndroom De combinatie van: Hemolyse (LDH 600 U/L, haptoglobine < 0.2 g/L), verhoogde leverenzymen (ASAT of ALAT > 70 U/L) verlaagde trombocyten (< /L) Het HELLP syndroom kan zonder hypertensie/pre-eclampsie voorkomen.

32 Hypertensieve Aandoeningen
Gesuperponeerde pre-eclampsie Bij chronische hypertensie ontstaat bij AD > 20 wkn de novo proteïnurie en/of symptomen die geassocieerd zijn met pre-eclampsie Gradatie • niet-ernstige pre-eclampsie: RRsyst < 160 mmHg en RRdiast < 110 mmHg, zonder klinische verschijnselen • ernstige pre-eclampsie: RRsyst ≥160 mmHg en/of RRdiast ≥110 mmHg en/of aanwezigheid van klinische verschijnselen

33 Hypertensieve Aandoeningen
Beleid chronische hypertensie Preconceptioneel (HA/interne) Diagnostiek: onderliggende oorzaken geassocieerde afwijkingen Behandeling: streven naar “normalisering” : RRsyst<140 mm Hg en RRdiast<90 mm Hg. In de zwangerschap target bloeddruk vast stellen: advies range is / mm Hg (CHIPS trial) Bij eindorgaanschade (chron. proteinurie, LV hypertrofie): <140/90 mm Hg. Stop ACE-remmers / angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) / directe renineremmers Vervang met voorkeur monotherapie (Trandate / Aldomet / Adalat) Counseling: ernstige RR↑: ± 50% kans op preeclampsie niet-ernstige RR↑: ± 25% kans

34 Hypertensieve Aandoeningen
Beleid chronische hypertensie Graviditeit AD < 20 wkn Bij intake beperkt bloedonderzoek (Hb, Tr, ALAT, LDH, kreatinine) en uitsluiten proteïnurie bloeddrukbehandeling cf preconceptioneel Bij SEO ook een Doppler van de arteria uterina AD > 20 wkn Echo: biometrie met groeicurve w en op indicatie Partus Nastreven AD wkn indien geen evidente zwangerschapscomplicaties, anders eventueel eerder.

35 Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Maternale diagnostiek/bewaking Opname: evaluatie ernst mobilisatie: naar vermogen klachten: regelmatig vragen naar PE klachten. Bij nieuwe klachten lab herhalen RR en pols: 3 dd gewicht: op indicatie vochtbalans op indicatie saturatie op indicatie bloed: bij opname en later bij acuut optredende PE klachten of RR↑: urine: bij opname eiwit/kreatinine ratio urine. Indien positief: 24 uur urine sparen.

36 Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie niet-ernstige pre-eclampsie of stabiele zwangerschapshypertensie: kan frequent poliklinisch RR, CTG en beoordeling conditie van patiënte 2x/week – 1 dd urine onderzoek en zn bloedonderzoek 1x/week Echo: foetale Doppler 1x/week en biometrie 1x/14 dagen

37 Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Foetale diagnostiek/bewaking kindsbewegingen: bij vermindering of afwezigheid: indicatie voor extra diagnostiek (CTG, echoscopie). CTG: termijn/situatie en foetale risico bepaalt frequentie echoscopisch onderzoek

38 Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Maternale behandeling extra rust: klinisch of thuis afhankelijk van situatie Medicatie: indien RRsyst ≥ 160 mm Hg en/of RR ≥ 110 mm Hg. Voorkeur oraal, ter preventie hypotensie geleidelijk opgehoogd Bij onvoldoende effect: 2e en evt 3e toevoegen. Streefwaarde: RRsyst mm Hg en RRdiast mm Hg.

39 Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Maternale behandeling Dreigende eclampsie: eclampsie is moeilijk te voorspellen. Start MgSO4 bij: ernstige PE, ernstige en aanhoudende klachten van hoofdpijn, plotse ernstige bloeddrukstijging, pijn boven in de buik, visusstoornissen, onrust, verwardheid, verhoogde reflexen met uitbreiding of clonus Eclamptisch insult: stabilisatie van patiënte: vrijhouden van de ademhalingsweg, controle van de circulatie en voorkomen van letsel infuus inbrengen voor MgSO4 Als RRsyst > 160 en/of RRdiast >110 start antihypertensiva na stabilisatie: nastreven van de baring

40 Hypertensieve Aandoeningen
Beleid preeclampsie / HELLP / zwangerschapshypertensie Foetale behandeling Corticosteroïden: bij verwachting partus <1-2 wkn en < AD 34+0 wkn Indicatie ernstige pre-eclampsie suboptimaal CTG Echoscopische afwijkingen (verhoogde PI of ARED flow in de arteria umbilicalis)

41 Hypertensieve Aandoeningen
Partus zwangerschapshypertensie <37 wkn: geen indicatie voor eerdere interventie tenzij therapieresistente hypertensie 37-42 wkn: nastreven partus< enkele dgn: lager sectiopercentage pre-eclampsie <24 wkn: counseling in 3e lijn over prognose en evt beëindigen zwangerschap <26-27 wkn of geschat foetaal gewicht <500 gram: geen interventie voor foetale nood ivm slechte prognose voor gezonde overleving van de baby. Voorbij deze grenzen in principe ingrijpen bij foetale nood 27-32 wkn: nastreven baring alleen bij ernstige maternale ziektelast (therapie-resistente ernstige hypertensie of ernstige maternale morbiditeit) en afhankelijk van foetale conditie/neonatale prognose. Magnesiumsulfaat direct ante partum voor neuroprotectie tot 30 weken. Corticosteroïden voor foetale longrijping tot 34 weken. 32-37 wkn: nastreven baring afhankelijk van maternale ziektelast en foetale conditie/neonatale prognose In principe vaginale partus. Corticosteroïden voor foetale longrijping tot 39 weken kan overwogen worden. 37-42 wkn nastreven vaginale baring < enkele dagen:lager sectiopercentage

42 Hypertensieve Aandoeningen
Hypertension and Preeclampsia Intervention Trial At Term: De HYPITAT-studie C.M. Koopmans, D. Bijlenga, S. Vijgen, B.W.J. Mol, D.J. Bekedam, P.P. van den Berg, K. de Boer, J.M. Burggraaff, K.W.M. Bloemenkamp, A.P. Drogtrop, A. Franx, H. Groen, C.J.M. de Groot, A.J.M. Huisjes, A. Kwee, A.J. van Loon, A. Lub, D.N.M. Papatsonis, J.A.M. van der Post, F.J.M.E. Roumen, H.C.J. Scheepers, C. Willekes en M.G. van Pampus. 42

43 Hypertensieve Aandoeningen
Vraagstelling Reduceert bij zwangeren met een PIH of milde PE a terme inductie van de baring (interventie) de maternale morbiditeit/mortaliteit (primaire uitkomstmaat) ten opzichte van een afwachtend beleid? Methoden RCT 48 Nederlandse ziekenhuizen Inclusietijd: januari 2006 tot april 2008 Inclusie Eénlingzwangerschap met hoofdligging PIH of milde PE AD: 36+0 tot 41+0 Beleid bij inleiden Streven naar inductie van de baring of primaire SC binnen 48 uur Beleid bij afwachten Monitoring van de zwangerschap volgens lokaal protocol

44 Primair Secundair spontaan VE/FE sectio caesarea Maternale morbiditeit
Hypertensieve Aandoeningen Uitkomsten Primair Secundair Maternale morbiditeit Sterfte Ernstige hypertensie Eclampsie HELLP-syndroom Fluxus postpartum Veneuze trombo-embolie Longoedeem Abruptio Placentae Neonatale mortaliteit & morbiditeit Modus van de partus spontaan VE/FE sectio caesarea Kwaliteit van leven Kosten

45 Hypertensieve Aandoeningen
Resumerend – HYPITAT Inleiden geeft minder maternale complicaties dan afwachten (31 vs 42%, P <0.001) Bij inleiden worden minder sectio's verricht dan bij afwachten (14 vs 19%, RR 0.75 (0.55 to 1.0)) Kosten van afwachtend beleid €600 hoger dan inleidgroep CONCLUSIE: Op basis van de gepresenteerde resultaten zou ons advies zijn om bij een PIH of milde PE vanaf een amenorrhoeduur van 37 weken de baring in te leiden.

46 ernstige pre-eclampsie Klinische observatie 24-48 uur postpartum
Hypertensieve Aandoeningen Post partum ernstige pre-eclampsie Klinische observatie uur postpartum Afbouwen anithypertensiva streven RRsyst < 140 mm Hg en RRdiast < 90 mm Hg Ip door huisarts

47 Na-onderzoek in verband met toekomst
Hypertensieve Aandoeningen Na-onderzoek in verband met toekomst RR-controle en EKR 6 wkn post partum (NB normalisatie proteïnurie kan 6-8 mnd duren) bij pre-eclampsie, HELLP of foetale groeirestrictie en AD bij geboorte < 34 wkn uitgebreid thrombofilie onderzoek niet eerder dan 3 mnd postpartum, zonder OAC of vitaminegebruik en in 1e helft van de cyclus ivm interactie met sommige factoren bij persisterende proteïnurie of chronische hypertensie verwijzen naar de huisarts of polikliniek Interne Geneeskunde

48 Hypertensieve Aandoeningen
Nazorg psychologische impact van de moeizaam verlopen zwangerschap is groot Veel gehoorde klachten: vermoeidheid concentratiestoornis Vergeetachtigheid depressiviteit Vrijwel iedereen herstel < 1 jaar Zo nodig meerdere post partum gesprekken aanbieden Mogelijkheid van een preconceptioneel consult expliciet benoemd Bij langdurige problemen: maatschappelijk werk of psychologische hulpverlening via de huisarts. HELLP patienten vereniging

49

50 Take-Home message Hypertensieve Aandoeningen Preconceptioneel
streven naar “normalisering” : RRsyst<140 mm Hg en RRdiast<90 mm Hg. Stop ACE-remmers / angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) / directe renineremmers Vervang met voorkeur monotherapie (Trandate / Aldomet / Adalat) Postpartum na pre-eclampsie: RR >140 mm Hg starten met antihypertensiva volgens stappenplan NHG standaard. Eens per 3 jaar oproepen voor bloeddruk, BMI en nuchter glucose meting en leefstijl counseling.

51 Cardiovasculair risicomanagement CVRM na een reproductieve aandoening

52 CVRM VRAAG Er bestaat een aparte richtlijn CVRM na een reproductieve aandoening. Is dit waar?

53 CVRM Jazeker!

54 Herhaalde miskraam / habituele abortus
CVRM Herhaalde miskraam / habituele abortus Een 31-jarige G3P0 bezoekt uw spreekuur. Helaas heeft zij recent weer een spontane miskraam doorgemaakt. Onderzoek naar habituele abortus zal na 3 maanden ingezet worden via de gynaecoloog. Zij maakt zich echter zorgen, heeft veel vragen en komt bij u: heeft zij een grotere kans op het krijgen van hypertensie in de toekomst?

55 Herhaalde miskraam / habituele abortus
CVRM Herhaalde miskraam / habituele abortus Een herhaalde miskraam is geen risicofactor voor een hypertensie in de toekomst.

56 U ontvangt de volgende ontslagbrief.
CVRM Pre-eclampsie (definitie: RR>140/90 mmHg met proteinurie>0.3 gram/24 uur) U ontvangt de volgende ontslagbrief. Conclusie Bovengenoemde patiente is op bevallen. De prenatale zorg verliep ongecompliceerd tot 30 weken, waarna er sprake was van een PIH (pregnancy-induced hypertension = zwangerschapshypertensie), waarop zij werd verwezen naar de tweede lijn. Vervolgens ontwikkelde zij een pre-eclampsie (maximale RR 160/110 mmHg met een proteinurie van 1,2 gram eiwit per 24 uur). Tevens bleek er sprake te zijn van een IUGR (intra-uteriene groei restrictie) bij 34w0d met doppler afwijkingen van de a. umbilicalis. Patiente ontwikkelde daarbij zogenaamde ‘toxklachten’, er werd gestart met MgSO4 (magnesiumsulfaat) en labetalol. Vervolgens werd gestreeft naar een partus. Na het plaatsen van een intra-cervicale balloncatheter werd patiente vlot contractiel, en kon na enkele uren de vliezen worden gebroken, waarna zij vlot spontaan beviel van een zoon, genaamd Harrie, van 1450 gram (gewicht <p5). Het nageboortetijdperk was ongecompliceerd. De MgSO4 werd 24 uur postpartum gestaakt. Patiente verliet het ziekenhuis met 3 dd 200 mg Labetalol per os (RR 130/80 mmHg), en zal zich na 1 week tot de huisarts richten tav het mogelijk afbouwen van de medicatie.

57 Wat zegt dit zwangerschaps beloop over haar toekomst?
CVRM Wat zegt dit zwangerschaps beloop over haar toekomst? (NB Harrie heeft voor zijn toekomst een grotere kans op het metabool syndroom, dit wordt alhier verder buiten beschouwing gelaten).

58 Voor haar toekomst Op de korte termijn in het kraambed:
CVRM Voor haar toekomst Op de korte termijn in het kraambed: MgSO4: minimaal 24 uur postpartum ter bescherming eclampsie risico RR streefwaarde <140/90 mmHg: zie ook regioprotocol via APP: NGNN richtlijnen Bij een volgende zwangerschap: Trombofilie onderzoek 6 wk pp Ascal 1dd 80 mg vanaf positieve test Tav haar CVRM is het advies volgens de richtlijn:

59 Consortium studie HyRAS BMC Pregnancy and Childbirth 2013
Na hoge bloeddruk in zwangerschap of pre-eclampsie hoger geextrapoleerd risico op cardiovasculair event na 10 en 30 jaar

60 Lange termijn risico’s
CVRM Lange termijn risico’s Zwangerschaps- hypertensie Pre-eclampsie Cardiovasc.afw. <2x >2x (vroege PE 3-9x) Hypertensie 2x Diabetes Lipiden stoornis =

61 Mogelijke verklaringen
CVRM Mogelijke verklaringen Bij PE en vroege IUGR soms ook verstoorde endotheelfunctie buiten de zwangerschap VG van PIH hoger waarden van glucose, insuline, en een ongunstiger lipidenspectrum Een onderliggende predipositie voor zowel PE als cardiovasculaire aandoeningen Permanente arteriele veranderingen die later resulteren in cardiovasculaire ziekten. 1. Voorgeschiedenis van PE of vroege groeirestrictie toont in sommige studie een verstoorde endotheel functie en vasodilatatie ook buiten de zwangerschap. 2. Gemeten hoger waarden epidemiologisch

62 Ondersteuning hypothese
CVRM Ondersteuning hypothese Onderzoek: 17 jaar eerder PE; duidelijke aanwijzingen gevonden voor insulineresistentie 3-6 maanden post partum kenmerken van het metabool syndroom mn bij vroege PE vaak belaste cardiovasculaire familie anamnese 1e Fins onderzoek, patiente-controle onderzoek bij 22 vrouwen 2e NL onderzoek onder 145 vrouwen naar metabool syndrom na ernstige PE

63 CVRM

64 CVRM

65 Aanbevelingen na pre-eclampsie:
CVRM NHG standaard Aanbevelingen na pre-eclampsie: - Bloeddruk >140 mm Hg  starten met antihypertensiva volgens stappenplan NHG standaard - 1x/ 3 jaar: oproepen voor bloeddruk, BMI en nuchter glucose meting en leefstijl counseling. Aanbevelingen na zwangerschapshypertensie: Gelet op het significant maar in absolute zin beperkt toegenomen relatieve risico op HVZ bij vrouwen met zwangerschapshypertensie is er geen reden om af te wijken van de huidige richtlijn.

66 gewichtsreductie beweging stoppen met roken verbetering van de voeding

67 Take home Zwangerschapscomplicaties bieden kansen voor preventie van cardiovasculaire problemen in het latere leven Zie de zwangerschap als een test! An apple a day keeps the doctor away?

68 Wat zou uw rol als huisarts kunnen zijn tav het obstetrisch onderzoek?
Vertel uw patiënt grote kans dat zij gevraagd wordt voor deelname onderzoek en dat u participatie ondersteunt Wij zullen ons best doen u (beter) te informeren via zorgportaal, via onze brieven en via de website Suggesties over hoe wij u kunnen informeren welkom

69 Lopende onderzoeken verloskunde
Consortiumstudies Lopende onderzoeken verloskunde MOTHER Optimaal beleid bij hyperemesis GLUCOMOMS Continue glucose meting bij diabetes in zwangerschap APOSTEL VI Pessarium na opname dreigende vroeggeboorte STRIDER Viagra voor ernstige vroege placentaire groeirestrictie QUADRUPLE P Progesteron versus pessarium bij korte cervix weken (bij eenling) INCAS Opsporen groeirestrictie eerste lijn

70 Binnenkort startend verloskundig onderzoek
Consortiumstudies Binnenkort startend verloskundig onderzoek APRIL aspirine versus placebo bij partus prematurus ( wk) in anamnese DISCO Stoppen versus doorgaan met oxytocine bij inleiding in actieve fase van de baring PLATINA Labetalol vs. nicardipine vs. oral nifedipine bij acute ernstige PIH SUGAR-Dip Glibenclamide versus insuline bij te hoge glucose bij dieet bij zwangerschapsdiabetes SECTIO Sluiting uterus in 1 of 2 lagen en effect op menstruatieklacht

71 VRAGEN of SUGGESTIES ?

72

73 EXTRA SLIDES

74 Afwachtgroep (n=378) hypitat Redenen van inductie
Inductie in de afwachtgroep (n=172 (46%)) Maternale indicaties Systolische RR ≥ 170 mmHg Diastolische RR ≥ 110 mmHg Proteïnurie ≥ 5 gram/24h Eclampsie HELLP-syndroom Intraveneuze antihypertensiva Anticonvulsieve medicatie of Ernstige klachten als frontale hoofdpijn, visusstoornissen of hyperreflexie 91 (53) Vermoeden op suboptimale foetale conditie 18 (10) Langdurig gebroken vliezen > 24 uur 9 (5) Amenorrhoeduur > 41 weken 24 (14) Diverse redenen 49 (28) Waarden uitgedrukt in n(%)

75 Enkele voorbeelden uitgelicht
Pro-Twin (pessarum bij gemelli) 130 vrouwen met cervix korter dan 38 millimeter Vroeggeboorte < 32 weken vrouwen met en zonder pessarium respectievelijk 14% en 29% Kinderen met complicaties of overleden met en zonder pessarium respectievelijk 10% en 24% Sterfte met en zonder pessarium 6 kinderen (4%) versus 19 kinderen (17%) Geen effect pessarium bij cervix > 38 mm

76 Een derde studie: Probaat
PROstaglandines of BAllon voor inleiden van de baring A Terme

77 Achtergrond - Foley Relatief goedkope methode
Vergelijkbaar succespercentage Vergelijkbaar/lager percentage sectio caesarea Geen verschil in maternale/neonatale morbiditeit... Toch verhoogd risico op infectie?? eerdere studies ‘underpowered’ Een mechanische methode van inleiden van de baring is door middel van het inbrengen van een transcervicale Foley catheter. Dit is een relatief goedkope methode(afhankelijk van welke catheter gebruikt wordt, ca € 0.70 per catheter, vergeleken met € per gift prostaglandines, vaak meerdere giften nodig. Voor ziekenhuizen die vanwege hun beleid latex-vrij werken is de catheter duurder) Eerdere studies lieten zien dat inleiden van de baring met een Foley catheter een vergelijkbare succespercentage heeft als inleiden met prostaglandines (evenveel mislukte inleidingen) en een lager Sectiopercentage. De meeste van deze studies zijn underpowered, maar een recente goed gepowerde RCT laat zien dat inleiden met de Foley catheter net zo veilig en effectief is als inleiden met prostaglandines, maar minder hyperstimulatie Prager et Al BJOG okober 2008. Tot op heden is er geen verschil in maternale en neonatale morbiditeit gevonden in de studies (waarschijnlijk door lage aantallen geïncludeerd), maar in een recent gepubliceerd review wordt een hoger maternaal infectiepercentage gesuggereerd in een meta-analyse. In deze analyse werden allerlei kleine studies bekeken, die allen onafhankelijk van elkaar underpowered waren om uitspraken te doen over het infectierisico. In geen enkele studie werd individueel een verhoogd risico op infectie gevonden. Meta analyse van deze data liet een verhoogd risico op maternale infectie zien in de foley groep (maternal infection OR1.5 CI , neonatal infection OR 1.2 CI ). Sciscione AJOG 1999, Ghezzi EJOG 2001, Boulvain Cochrane 2001, Heinemann AJOG 2008

78 Minder hyperstimulatie en fluxus en (niet sign) beter pH

79 Lopende onderzoeken fertiliteit
Schuimecho versus HSG om tubae te testen Langer afwachten bij goede prognose en onverklaarde subfertiliteit Vrouwen met borstkanker die eicellen/embryo's laten invriezen – diverse stimulatieschema’s Diverse onderzoeken naar beste behandelmethoden bij IUI / IVF / ICSI Dia kan evt weg, maat misschien aardig voor huisartsen te weten

80 Onderzoeken gynaecologie
Afgerond nog niet gepubliceerd: POMPOEN (beleid bij pmp bloedverlies en endometrium > 4 mm en benigne Pipelle) MISOREST (de beste behandeling bij medicamenteuze behandeling miskraam en verdenking rest) HYS-NICHE (verwijdering niche bij klachten over postmenstruele spotting na SC IDEM als fert, maar misschien aardig als huisartsen ook iets horen over niches en medicamenteuze behandeling resten

81 Onderzoek gynaecologie lopend, van specifiek belang voor huisartsen
MIRA: Vrouwen zonder kinderwens met klachten over hevig menstrueel bloedverlies waarbij medicamenteuze behandeling mislukte, gecontra-indiceerd of niet acceptabel is. Randomisatie tussen Mirena en Novasure (te vinden via website consortium -> gynaecologische studies) Ook de huisarts kan randomiseren

82 Patiënten gevraagd voor deelname (n=1153)
gerandomiseerd (n=756) 397 weigerden randomisatie: 73 inleiden 324 afwachten Gerandomiseerd voor afwachten (n=379) Gerandomiseerd voor inleiden (n=377) 11 spontaan in partu 1 primaire sectio 365 Inleidingen 199 Spontaan in partu 7 primaire sectio 172 inleidingen 0 lost to follow-up 1 lost to follow-up Geanalyseerd (n=378) Geanalyseerd (n=377) In total 1154 women were asked to participate in our trial. 397 women refused randomization, but they gave authorisation for / approved using their medical data. These group is called the non-randomized group and will be discussed during the round table. In total, 756 women were randomly assigned. 377 women to induction of labour and 379 women to expectant management. Subsequently, the onset of labour is shown. 172 women among the expectant management group was induced. Reasons of induction will be shown on the next slide. The analysis will be between 377 women who were induced and 378 who followed an expectant management.

83 Primaire uitkomst Ernstige maternale complicaties
Inleiden (n=366) Afwachten (n=373) RR(95%CI) of P Maternale sterfte Systolische RR ≥170mmHg 55 (15) 85 (23) 0.64 (0.47 to 0.87) Diastolische RR ≥ 110mmHg 61 (16) 99 (27) 0.61 (0.46 to 0.81) Proteïnurie ≥ 5 g/24h 3 (2) 4 (2) 0.91 (0.21 to 4.0) HELLP -syndroom 3 (1) 9 (2) 0.33 (0.09 to 1.2) Eclampsie Longoedeem 2 FLuxus postpartum > 1 L 35 (10) 40 (11) 0.88 (0.57 to 1.3) Veneuze trombo-embolie 1 Abruptio placentae Samengestelde slechte maternale uitkomst 116 (31) 159 (42) 0.73 (0.61 to 0.89) <0.001 Waarden uitgedrukt in n(%)

84 Secundaire uitkomst Modus van de baring
Inductie (n=377) Afwachten (n=378) RR (95%CI) or P Spontaan 273 (72) 253 (67) 1.1 (0.98 to 1.2) Vacuüm/ Forcipale extractie 50 (13) 53 (14) 0.95 (0.66 to 1.4) Sectio Caesarea 54 (14) 72 (19) 0.75 (0.55 to 1.0)

85 Lange Termijn Hypertensie
(RR 3.70, 95% CI gem. follow-up 14jaar), Ischemische hart ziekte (RR 2.16, 95% CI gem. follow-up11.7jaar) CVA (RR 1.81, 95% CI gem. follow-up 10.4 jaar) DVT (RR 1.79, 95% CI gem. follow-up 4.7jaar ) Het absolute risico dat een vrouw die wel of geen PE heeft gehad een van deze vardiovasculaire events meemaakt bij een leeftijd van 50 jaar = 17.8%

86 Lange termijn Ernst van de PE Kans toekomstige hart ziekte:
Mild RR 2.00, 95% CI Matig RR 2.99, 95% CI Ernstig RR 1.87, 95% CI 0/ Correlatie PE en perifere vaatzieken RR 1.87, 95% CI 0/ De sterke correlatie tussen vroege PE en cardiale problemen suggereert wellicht een ander mechanisme bij vroege en late PE. Mild = ongecomliceerde zwangerschap Matig = groei restrictie en/of insulten Enstig = pre terme bevalling, IUVD

87 Metabool syndroom Het metabool syndroom
spectrum van metabole stoornissen welke verband houden met insulineresistentie: type 2-diabetes obesitas hypertensie Dyslipidemie speelt een belangrijke rol in het ontstaan van hart- en vaatziekten.